督脈灸聯(lián)合補腎祛瘀針法治療強直性脊柱炎急性發(fā)作療效觀察

滕金艷,周仲瑜，，△,丁德光，,潘紅玲，,姚 敏,王 芹,周 薇,劉思敏,毛慧芳,沈 沉,邵義燕

(1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430074； 2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)屬自身免疫性疾病，多首先累及骶髂關(guān)節(jié)，慢性、進行性炎癥逐漸向上累積整個脊柱其他關(guān)節(jié)，情況嚴重者可發(fā)生骨骼融合畸形，最終發(fā)生關(guān)節(jié)強直，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失[1]。因影像學(xué)檢查及HLA-B27檢查的普及，診斷并不困難，本病好發(fā)人群為青年男性，目前發(fā)病原因暫未明確，可能和遺傳、免疫及內(nèi)分泌等因素有關(guān)[2]。強直性脊柱炎的治療以藥物為主，如用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑和糖皮質(zhì)激素等，較嚴重的情況可手術(shù)治療[3]。強直性脊柱炎相當(dāng)于中醫(yī)“大僂”“痹證”等病，多因陽虛，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，虛實夾雜，痰瘀互結(jié)，筋骨經(jīng)絡(luò)不通所致[4]。督脈灸具有溫陽通絡(luò)、固本補虛及祛寒除濕的作用，對風(fēng)濕免疫性疾病、骨關(guān)節(jié)病等有較好的療效。補腎祛瘀針法是本院名老中醫(yī)李家康教授治療骨關(guān)節(jié)病、寒濕勞損性疾病的經(jīng)驗針法，臨床應(yīng)用數(shù)十年，林昌松教授在強直性脊柱炎的治療中亦使用補腎祛瘀法[5]。本研究擬探討督脈灸聯(lián)合補腎祛瘀針法治療強直性脊柱炎急性發(fā)作的臨床療效，并觀察該方法對患者血清疼痛相關(guān)介質(zhì)的調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

符合招募條件納入的90例患者，均為湖北省中醫(yī)院2017年10月—2019年11月期間因急性發(fā)作入院治療的強直性脊柱炎患者，其中男性患者56例，女性患者34例，年齡19～45歲，平均年齡(31.1±6.7)歲，病程1～60個月，平均病程(22.8±15.5)個月。對90例患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組和對照組各45例，兩組在性別、年齡和病程資料比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組(ASAS)推薦的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)的分類標(biāo)準(zhǔn)[6]制定AS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的發(fā)病年齡<45歲或者連續(xù)腰背疼痛3個月以上；符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1條：①影像學(xué)結(jié)果提示有骶髂關(guān)節(jié)炎且有1個以上的SpA特征；②HLA-B27檢測結(jié)果為陽性且有2個以上SpA特征。其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎是指磁共振成像(MRI)提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～45歲，男女不限；②符合強直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者均因急性發(fā)作入院，并經(jīng)HLA-B27、CT或MRI檢查確診為強直性脊柱炎；④患者均能按要求完成各項檢查及治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有強直性脊柱炎以外的其他腰骶部疾病，如腰骶椎占位、結(jié)核、骨折、椎間盤脫出或突出和軟組織外傷等；②患有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能損傷或皮膚病等不適合接受艾灸與針刺治療的患者；③患有風(fēng)濕免疫類疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病等；④強直性脊柱炎進展為脊柱畸形晚期患者；⑤妊娠期及哺乳期患者；⑥正在接受其他同類疾病藥物治療或已參與其他臨床試驗的患者。

1.4 治療方法

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用督脈灸[9]。治療室溫度保持28 ℃以上、具有艾灸排煙系統(tǒng)，患者俯臥位，頸背腰部充分暴露，鋪雙層消毒紗布塊，將督灸模具放在紗布上，起止范圍從大椎穴至腰俞穴，模具寬20 cm，將鮮生姜4 kg打碎后微波爐加熱至36°，均勻混合督灸中藥粉后平鋪于督灸模具中，姜末厚度可達6～8 cm，再繼續(xù)鋪3年以上陳艾絨2～3 cm，點燃艾絨頭、身和尾3處，自然燒灼，放置排煙罩排除艾煙，艾絨燃盡后熱度可持續(xù)至1 h，移去灸具紗布，無菌紗布清潔局部皮膚，穿衣后靜坐休息20 min，飲適量溫開水，艾灸后避風(fēng)寒、忌辛辣刺激之物。每7 d治療1次，7 d為1個療程，連續(xù)治療3次，3個療程后觀察療效及各指標(biāo)水平。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定：①完全控制：臨床癥狀基本消失，CRP、ERP恢復(fù)正常;②顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，CRP、ERP下降幅度超過50%;③有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，CRP、ERP下降幅度不足50%;④無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至惡化。總有效率=完全控制率+顯效率+有效率。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床總有效率 治療后評估兩組研究對象的臨床總有效率。

1.6.2 巴氏強直性脊柱炎活動指數(shù)、巴氏強直性脊柱炎功能指數(shù) 治療前后評估巴氏強直性脊柱炎活動指數(shù)(BASDAI)[11]、巴氏強直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)[12]。BASDAI評分通過對患者過去1周內(nèi)的6個癥狀維度進行評價，分別為疲乏、中軸、外周關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、觸痛或壓痛，總分10分，得分高低與病情嚴重程度呈正相關(guān)，一般>4分提示病情活動。BASFI評分用于評價患者的綜合功能狀況，采用VAS法評定，每個問題0～10分，10個問題共100分,總得分越高功能越差。

1.6.3 血清CRP、ERP和疼痛相關(guān)介質(zhì) 觀察治療前后血清中CRP、ERP和疼痛相關(guān)介質(zhì)水平。采用ELISA法檢測治療前后空腹外周靜脈血清中CRP、ERP和疼痛相關(guān)介質(zhì)水平，疼痛相關(guān)介質(zhì)包括去前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)、緩激肽(BK)和神經(jīng)肽Y(NPY)，各指標(biāo)檢測參照檢測試劑盒說明書進行。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者均完成3個療程治療，觀察組患者治療后的總有效率為86.7%，對照組患者治療后的總有效率為66.7%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組顯著優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較 (例)

2.2 兩組BASDAI評分和BASFI評分比較

分別對兩組患者治療前BASDAI評分、BASFI評分結(jié)果進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性；兩組患者治療后的BASDAI評分、BASFI評分結(jié)果均較同組治療前有顯著降低(P<0.05)；觀察組患者治療后的BASDAI評分、BASFI評分結(jié)果較對照組治療后評分顯著較低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后BASDAI評分和BASFI評分比較

2.3 兩組CRP、ERP水平比較

分別對兩組患者治療前CRP、ERP水平進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性；兩組患者治療后的CRP、ERP水平均較同組治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組患者治療后的CRP、ERP水平較對照組治療后水平亦可見顯著較低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后CRP、ERP水平比較

2.4 兩組疼痛相關(guān)介質(zhì)水平比較

分別對兩組患者治療前疼痛相關(guān)介質(zhì)PGE2、5-HT、BK和NPY水平進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性；兩組患者治療后的PGE2、5-HT、BK和NPY水平均較同組治療前水平顯著降低(P<0.05)；觀察組患者治療后的PGE2、5-HT、BK和NPY水平較對照組治療后亦顯著較低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后疼痛相關(guān)介質(zhì)水平比較

3 討論

強直性脊柱炎屬于臨床常見的自身免疫性疾病，其發(fā)病原因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境和免疫反應(yīng)等因素有關(guān)，多發(fā)于青年，病理改變及癥狀可能持續(xù)性加重，最終導(dǎo)致脊柱等功能受限，從而喪失勞動能力，即使在藥物作用下，患者仍然要承受疼痛、活動受限等折磨。

中醫(yī)學(xué)認為，強直性脊柱炎屬中醫(yī)的“痹證”“大僂”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“腰為腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”“腎主骨而生髓”。可見，該病與腎臟的密切關(guān)系，病機可總結(jié)為腎虛精虧、寒濕侵襲致經(jīng)脈閉阻、氣血瘀滯，為本虛標(biāo)實、氣血失和之證。已有文獻表明具有溫陽補腎、祛瘀通絡(luò)的中藥方劑對強直性脊柱炎具有較好的臨床療效[13-15]，可有效改善患者的癥狀體征、關(guān)節(jié)活動度和相關(guān)實驗室指標(biāo)，說明補腎祛瘀、溫陽祛寒的治則是有效的。

艾灸是傳統(tǒng)的中醫(yī)適宜技術(shù)。艾葉氣香味辛，性溫散寒，歸肝、脾和腎經(jīng)，芳香溫散，可升可降。具有溫經(jīng)止血、散寒止痛及降濕殺蟲的功效。苦燥辛散，能理氣血、溫經(jīng)脈、逐寒濕和止冷痛，為婦科要藥。李時珍在《本草綱目》中記載：“艾葉能灸百病”，清代吳儀洛所撰《本草從新》云：“艾葉苦辛，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，以之灸火，能透諸經(jīng)而治百病”，宋代竇材所撰《扁鵲心書》云：“夫人之真元乃一身之主宰，真氣壯則人強，真氣弱則人病，真氣脫則人亡，保命之法，艾灼第一”。現(xiàn)代研究對艾灸的作用機制有較深入的認識，艾灸不僅產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)可以促進血液循環(huán)、加快軟組織修復(fù)，還可將艾葉的藥用功效作用于肌肉、關(guān)節(jié)囊腔和筋膜中，促進炎癥介質(zhì)和細胞代謝產(chǎn)物的新陳代謝，減緩椎間盤纖維環(huán)與結(jié)締組織的纖維化和骨化過程，同時熱效應(yīng)與艾葉藥效應(yīng)還可作用于神經(jīng)末梢及神經(jīng)根，改善神經(jīng)免疫狀態(tài)和應(yīng)激狀態(tài)，從而減輕或消除急性發(fā)作的疼痛、麻木、酸脹與僵硬等臨床癥狀[16-17]。

督脈是人體奇經(jīng)八脈之一，總督一身之陽經(jīng)，具有調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血的作用，乃陽脈之海。督脈灸治療強直性脊柱炎更加突出了督脈在治療脊柱相關(guān)性疾病中的作用[18]，《難經(jīng)·二十九難》曰:“督之為病，脊強而厥”，說明脊柱病的治療可從督脈的調(diào)節(jié)為著手點，督脈灸具有溫陽通絡(luò)、固本補虛、祛寒除濕、行氣活血及調(diào)和陰陽的作用，在強直性脊柱炎的治療中實用性較強，其所用生姜、艾絨和督灸中藥粉的綜合使用是結(jié)合了經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物及艾灸的多重作用起效，調(diào)節(jié)脊神經(jīng)的神經(jīng)免疫與炎癥反應(yīng)，從而緩解疼痛癥狀、降低炎癥因子的刺激。

民國張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載:“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼”，說明腎虛與督脈虛的關(guān)系，所以在督脈調(diào)理的基礎(chǔ)上，補腎祛瘀針法也是符合病機的治療方法。補腎祛瘀針刺法是我院名老中醫(yī)李家康教授治療骨關(guān)節(jié)病、寒濕勞損等疾病的經(jīng)驗針法，是多年臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上的總結(jié)升華，該針法取命門、腎俞、大腸俞、太溪、頸腰背夾脊穴、督脈穴和氣海，配腰陽關(guān)、委中和陽陵泉，其中命門為督脈的長壽大穴，位于第2腰椎棘突下，具有強腎固本、疏通督脈之功，氣海為任脈保健治療要穴，位于腹部臍下1.5寸，此穴為元氣匯聚之處，具有益氣固陽、益腎固精之功，命門與氣海配伍，通調(diào)督任二脈，強腎固陽、祛寒除濕之功顯著；腎俞、大腸俞均為背俞穴，位于足太陽膀胱經(jīng)上，具有補腎助陽之功，背俞穴斜刺可靠近神經(jīng)根，激發(fā)神經(jīng)自身免疫調(diào)節(jié)，對脊柱運動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用明顯，可緩解疼痛[19]；頸背腰部督脈穴與夾脊穴合用具有調(diào)節(jié)臟腑、舒經(jīng)活絡(luò)之功，督脈穴針刺定位在腰背筋膜、棘上韌帶及棘間韌帶中，夾脊穴定位在棘突下旁開0.5寸，針刺可改善組織緊張態(tài)，改善局部供血供氧，促進炎癥因子等產(chǎn)物的代謝，使脊柱上附著的軟組織松軟放松從而緩解脊柱僵直的癥狀和疼痛癥狀，太溪穴為腎經(jīng)原穴，針刺以增強補腎祛瘀針法的療效，腎主骨生髓，腎精充足則骨髓強壯；委中穴為足太陽膀胱經(jīng)穴位，“腰背委中求”，針刺委中穴可有效舒筋活絡(luò)、緩解腰背疼痛，其機制可能為通過減輕機體炎癥反應(yīng)，以改善神經(jīng)根刺激狀態(tài)[20-21]，臨床常與大腸俞配伍治療腰痛；陽陵泉穴為八會穴之筋會，強直性脊柱炎韌帶骨化的病理過程發(fā)生與經(jīng)筋病有關(guān)，取此穴求舒筋、壯筋之用。以上諸穴合用，旨在通過補腎壯陽、扶正固本、活血通絡(luò)及榮養(yǎng)筋骨進而達到治療強直性脊柱炎的目的。

強直性脊柱炎急性發(fā)作期或炎癥反應(yīng)較重的患者可出現(xiàn)CRP、ERP增高現(xiàn)象，所以比兩個指標(biāo)可以反應(yīng)疾病的活動度，而疼痛介質(zhì)水平可以客觀反映臨床療效。本研究結(jié)果顯示，督脈灸聯(lián)合補腎祛瘀針法治療強直性脊柱炎急性發(fā)作的臨床總有效率(86.7%)顯著優(yōu)于單純使用補腎祛瘀針法(66.7%)，治療后的BASDAI評分、BASFI評分、CRP、ERP水平和疼痛介質(zhì)水平均顯著改善。綜上可知，補腎祛瘀針法治療強直性脊柱炎急性發(fā)作療效顯著，聯(lián)合督脈灸使用可使溫陽通絡(luò)、固本補虛、祛寒除濕和行氣活血效果疊加，顯著增強臨床療效，適合在臨床上推廣應(yīng)用。