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    “從陽引陰”為主、“從陰引陽”為輔探析艾灸審穴論治帕金森病肝腎陰虛證*

    2021-04-17 19:52:00樊耀華鄺衛(wèi)紅雒曉東吳春曉朱美玲
    中醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年12期
    關(guān)鍵詞:陰虛證陰虛肝腎

    樊耀華,鄺衛(wèi)紅,雒曉東,吳春曉,朱美玲

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 深圳 518000;2.廣東醫(yī)科大學(xué),廣東 東莞 523000;3.廣東省中醫(yī)院芳村分院,廣東 廣州 510400)

    帕金森?。≒arkinson’s disease,PD)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)第二大退行性疾病,其主要臨床癥狀包括運動功能障礙、靜止性震顫和睡眠障礙等非運動癥狀。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計,帕金森病在60歲以上人群中的發(fā)病率高達1%[1]。由于帕金森病具有復(fù)雜的致病因素和發(fā)病機制,左旋多巴治療雖能一定程度緩解癥狀,但會伴有多種不良反應(yīng),如誘發(fā)異動癥、開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象等[2]。因此,一旦發(fā)病,將嚴重損傷患者的身心健康和影響其生活質(zhì)量,給其家庭和社會帶來巨大的精神和經(jīng)濟負擔。

    中醫(yī)學(xué)雖無“帕金森病”或“震顫麻痹”等病名,但帕金森病的臨床癥狀與中醫(yī)學(xué)的“顫證”“振掉”“震顫”相似。中醫(yī)學(xué)在金元時期已對顫證有詳細的認識,此后對該病的研究也日益增多。眾多研究[3-4]表明,中醫(yī)藥補充治療本病具有減輕西藥副作用、減少西藥用量等優(yōu)勢,并且可增強患者體質(zhì)和改善患者的非運動癥狀。如研究[5-9]發(fā)現(xiàn)艾灸配合中藥和針刺可能是一種改善帕金森病病情的有效療法,尤其在運動功能、便秘、排尿障礙、體位性低血壓方面,其機制主要通過Nrf2/ARE和PI3K/Akt信號通路抗氧化應(yīng)激發(fā)揮作用。并且,最新研究[10-12]發(fā)現(xiàn)艾灸可以通過抗鐵死亡和促進Parkin介導(dǎo)的線粒體自噬消除過度表達的USP30,從而保護多巴胺能神經(jīng)元。然而,對于帕金森病是否適合艾灸療法的問題在學(xué)術(shù)界存在一定爭議,因此筆者從帕金森病的核心病機出發(fā),探討帕金森病肝腎陰虛證可否灸治。同時,在“陰陽互根”的理論指導(dǎo)下,基于“從陽引陰”探析艾灸審穴論治該病證的思路。

    1 肝腎陰虛是帕金森病的核心病機

    古代關(guān)于“顫證”“振掉”“震顫”的文獻記載,內(nèi)容多分散,且鮮有論述病機的資料,因此對于該病的病機認知,至今仍存在不小的差異。盡管有醫(yī)家認為帕金森病以腎陽虛衰為主[13],然而,由于該病高發(fā)于老年人群,人過半百,陰氣自半,腎精與肝血不足,精微不能上榮于腦和潤養(yǎng)四肢百脈,則身體失于主持,肌肉攣急震顫而失靈,因此眾多醫(yī)家認為肝腎陰虛是帕金森病的核心病機[3,14]。如《赤水玄珠·顫振門》言:“此病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年尤多,夫老年陰血不足,水少不能制盛火。”周仲瑛和王永炎等[15-16]現(xiàn)代醫(yī)家亦提出帕金森病發(fā)病的基礎(chǔ)是肝腎陰虛的觀點。同時,流行病學(xué)研究[3,14]也證明肝腎陰虛不僅是該病發(fā)生的病理基礎(chǔ),亦是主要證型。然而,陰陽互根,陰虛日久必陽損。因此,以肝腎陰虛為核心病機的帕金森病又必兼陽虛,或陰陽俱虛,腦髓失養(yǎng),故辨證論治時理應(yīng)兼顧陰陽,從而使陰陽勻平,以充其形,正如《景岳全書·新方八陣》言:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭?!绷硗?,張介賓亦言:“有形之血不能速生,無形之氣需當速固?!惫逝R床治療帕金森病應(yīng)以“從陽引陰”為主要治則,當先固陽。

    2 帕金森病肝腎陰虛證可否灸治

    艾灸具有溫煦陽氣、流暢氣血、疏通經(jīng)脈、舒緩僵直的作用,如《針灸問對》言:“虛者灸之,使火氣欲助元陽也。”《本草從新》:“艾葉苦辛,生溫、熟熱,純陽之性,能回垂絕之陽,通十二經(jīng),走三陰(肝、脾、腎),理氣血,還寒溫……以之灸法,能透諸經(jīng)而除百病?!迸R床觀察[17-18]表明,艾灸可明顯改善帕金森病患者日常活動情況,尤其是雙手動作性或位置性震顫、身體平衡、步態(tài)及帕金森相關(guān)感覺異常等方面。并且,動物實驗[9,11]進一步證明艾灸通過抗氧化應(yīng)激損傷和鐵死亡等通路發(fā)揮作用。

    但是,有醫(yī)家指出“灸可攻陰”,使用艾灸治療以肝腎陰虛為核心病機的帕金森病,易加重病情,正如《傷寒論》言:“微數(shù)之脈,慎不可灸,因火為邪,則為煩逆?!贝艘虬闹詿?,辨證失誤,灸治無度易耗人津血。然而,后世醫(yī)家屢有提倡使用灸法治療陰虛內(nèi)熱證,如朱丹溪的“熱證可灸”理論,主張灸法具有“泄熱排下”“散火祛痰”和“養(yǎng)陰清熱”的作用。同時,《理淪駢文》言:“若夫熱證可以用熱者,一則得熱則行也,一則以熱能引熱,使熱外出也,即從治之法也?!币虼耍闹委熍两鹕〉目尚行匀源嬖谝欢幾h。

    綜覽各家觀點,并基于帕金森病的核心病機,筆者認為帕金森病肝腎陰虛證可用灸治,其因有三。其一,禁灸的古籍條文簡奧,乃相對瘢痕灸而言。目前常用的艾灸療法包括瘢痕直接灸、無瘢痕直接灸、隔物灸和艾條灸。據(jù)考證,東漢末年的艾灸多為艾炷瘢痕灸,艾炷體積大,壯數(shù)多,火力強,易致火逆之證,東晉之后方有隔物灸和艾條灸等療法[19-21]?,F(xiàn)代醫(yī)家常用隔物灸、麥粒灸和溫和灸等治療帕金森病并不能歸屬條文所規(guī)定的艾灸禁忌證的范疇。其二,帕金森病的核心病機是肝腎陰虛,陰虛日久必夾陽虛,陰陽俱虛,可艾灸神闕、氣海、關(guān)元和涌泉等穴,以從陰引陽,陽下潛歸元而助陰長,如《痰火點雪》言:“虛病得火而壯者,猶火迫水而氣升,有溫補熱益之義也?!币嗫删陌贂?、大椎、膈俞和膽俞等穴,以從陽引陰,或補陽引陰精于上而潤腦髓,或瀉虛熱于外。其三,艾灸有補瀉之法,如《靈樞·背腧》云:“以火補者,毋吹其火,須自滅也;以火瀉者,疾吹其火,傳其艾,須其火滅也。”故臨床治療應(yīng)審穴論治后施以補瀉手法。《神灸經(jīng)綸》亦強調(diào)選穴對于灸法治療至關(guān)重要,其言:“灸法要在明癥審穴,癥不明則無以知其病之在陰在陽,穴不審則多有誤于傷氣傷血,必精心體究,然后可收灸治之全功,而見愈病之神速也。”

    3 以“陰陽互根”探析艾灸審穴論治帕金森病

    3.1 “陰陽互根”與“從陽引陰,從陰引陽” 陰陽互根是指陽氣與陰精之間的相互依存、相互依賴,任何一方都不能脫離另一方而單獨存在,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也?!薄夺t(yī)貫貶·陰陽論》亦強調(diào)了兩者相互依存的關(guān)系,其言:“陰陽又各互為其根,陽根于陰,陰根于陽,無陽則陰無以生,無陰則陽無以化?!币浴瓣庩柣ジ睘閾?jù),古代醫(yī)家提出“從陽引陰,從陰引陽”的針灸治則,首載于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》:“故善用針者,從陰引陽,從陽引陰。”然而,歷代醫(yī)家對“從陽引陰,從陰引陽”的治則有不同的理解,本文所言與《衛(wèi)生寶鑒》和《靈樞·官針》相似[22]。“引”者即引領(lǐng)、引出、治療之意?!皬年栆帯钡陌闹蝿t,一方面指選取陽經(jīng)或督脈的穴位,先固陽氣,并瀉虛熱邪實于外,促引陰精于上而潤腦髓,另一方面指選“位于上的穴位(百會、四神聰?shù)龋敝委煛跋虏。ǜ文I陰虛證)”?!皬年幰枴钡陌闹蝿t,一方面指選取陰經(jīng)或任脈的穴位,引陽下潛歸元而助陰長,另一方面指選“位于下(涌泉、太溪等)”的穴位治療“上?。X髓失養(yǎng)的帕金森?。?。

    3.2 “從陽引陰”以“引陰精于上” 肝腎陰虛是帕金森病的核心病機,而百會與四神聰亦是治療本病的要穴。其中百會穴為“百脈朝會穴”,督脈、足太陽經(jīng)、手足少陽經(jīng)、足厥陰經(jīng)之交會穴,其穴性屬陽,又于陽中寓陰,故能通達陰陽脈絡(luò),連貫周身經(jīng)穴。因此,以補法艾灸百會能“固陽益陰精”,從陽穴引陰精于上,這亦體現(xiàn)了“下病上治”的“從陽引陰”的思想。

    另一方面,臨床中帕金森病肝腎陰虛證日久,易生虛火、痰熱和肝風等變證。虛熱邪實,耗陰于內(nèi),上竄外攻,擾神生風,使病情加重,故臨床中宜先祛邪以促陰精上濡于腦髓,正如《讀醫(yī)隨筆》云:“凡治病,總宜使邪有出路?!背R娨詾a法艾灸大椎、風門、四花穴、手足三里等穴位?!额惤?jīng)圖翼》載:“能瀉胸中之熱氣及諸熱氣,若灸寒熱之法,先大椎次長強?!碧崾敬笞的転a諸熱。風門為瀉虛熱邪實的要穴,如《和漢三才圖會》言:“風門……善能瀉火,常灸之可永不癰疽、疥瘡之患?!彼幕ㄑ殡跤崤c膽俞之合稱,乃五臟六腑之精氣輸注于體表的部位,常用于氣虛血弱、陰虛內(nèi)熱之證。艾灸四花穴可在瀉虛熱邪實的基礎(chǔ)上,引五臟六腑之陰精流暢于上。

    3.3 “從陰引陽”以“助陽化陰” 肝腎陰虛證易夾陽虛,因此臨床中常選涌泉、神闕、關(guān)元、氣海等穴作為肝腎陰陽俱虛的治療主穴[23-25]。其中,涌泉是腎經(jīng)之井木穴,以補法灸之,于腎水中直補木氣之外,亦可引陽下潛歸元而補肝腎,腎氣肝精充足則可上濡腦髓。神闕屬任脈,是通五臟百脈,真氣往來之門,《類經(jīng)圖翼》亦云:“臍……此雖至陰之地而實元陽之宅?!惫室匝a法灸神闕穴可疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)達臟腑,助陽化陰。關(guān)元亦屬任脈,古代醫(yī)家認為其是治療顫證和陰虛證的關(guān)鍵穴位,如《扁鵲心書·手顫病》載:“若手足顫搖不能持物者,乃真元虛損也……若灸關(guān)元三百壯則病根永去也?!薄兜は姆ā吩疲骸盎鸩√撁摚臼顷幪摚镁牡ぬ镎?,所以補陽,陽生則陰長?!睔夂#瑢偃蚊},為生氣之海,如《針灸資生經(jīng)》言:“以為元氣之海,則氣海也,蓋人元氣所生也?!币匝a法灸氣海,即從任脈引領(lǐng)陽氣,陽氣得以鼓舞而助陰,適合于兼夾氣虛的患者。

    3.4 “從陽引陰”為主,“從陰引陽”為輔“從陰引陽”和“從陽引陰”是根據(jù)“陰陽互根”所延伸的灸法治則。為了讓讀者更好地理解兩者,本文分而論述,但在實際臨床中,醫(yī)者應(yīng)根據(jù)患者具體病情,辨證審穴而論治之。誠然,帕金森病以肝腎陰虛為主,易夾陽虛,根于“治病求本”的原則,臨床中當以“從陽引陰”為主,“從陰引陽”為輔,巧用艾灸補瀉手法,使陽得陰助而生化無窮,陰得陽升而泉源不竭。另外,帕金森病患者病程日久,易兼夾氣虛、血瘀等證,應(yīng)當隨證加減用穴。若兼夾氣虛者,可加灸中脘和下脘以調(diào)整機體脾胃功能,健脾益氣[26]。若兼夾血瘀者,可加灸心俞、脾俞和血海,其中心俞可助心行血,脾俞健脾利濕行血,血海益氣養(yǎng)血,活血化瘀,以上穴位配合四花穴調(diào)氣和血,調(diào)整陰陽。

    4 驗案舉隅

    4.1 驗案1 患者,男,55歲。初診:2020年2月3日。主訴:雙上肢靜止性震顫5年余,加重1個月?;颊?年前在外院診斷為“帕金森病”,予口服多巴絲肼片(商品名:美多芭)治療。1個月前,患者自行停藥,雙上肢震顫癥狀加重,現(xiàn)癥見雙上肢靜止性震顫,伴動作遲緩,面部表情僵硬,無意識障礙。平素疲倦,四肢乏力,腰腿尤甚,易煩躁,盜汗,納可,眠差,二便調(diào),舌質(zhì)淡,苔少,脈細。查體:雙上肢肌力4級,肌張力呈“鉛管樣”增高,病理征未引出,余未見異常。西醫(yī)診斷:帕金森病,中醫(yī)診斷:顫證。證型:肝腎陰虛證。在多巴絲肼片(0.5片/次,3次/d)治療的基礎(chǔ)上,加用艾條灸療法。穴位:百會、四神聰、四花穴(雙)、涌泉(雙)、神闕、關(guān)元(雙)、氣海(雙)。其中四花穴用瀉法,其余用補法,單次艾灸總時間約30 min,每周2次。

    2診:2020年4月6日,患者震顫明顯改善,精神明顯好轉(zhuǎn),無乏力、煩躁、盜汗等情況,納眠可,二便調(diào),但仍動作遲緩、面部表情僵硬,囑其繼續(xù)以上方案維持治療,不適隨診。

    按語:患者中年發(fā)病,久病不愈,多因腎陰虧虛,水不涵木,下虛則高搖,故雙上肢顫動,腎精不能化氣則疲倦乏力,腰腿尤甚,陰虛不斂陽,則煩躁、盜汗、眠差,舌脈亦符合肝腎陰虛證。故在西藥治療的基礎(chǔ)上以“從陽引陰”為治法,選用百會、四神聰、四花穴等陽經(jīng)穴位為主穴,固陽益陰精清虛火,以引陰精于上,涌泉、關(guān)元等陰經(jīng)穴位則引陽下潛歸元而補肝腎,助陽化陰。因患者治療后癥狀較前緩解且較為穩(wěn)定,故循該法繼續(xù)治療。

    4.2 驗案2 患者,男,76歲,初診:2020年10月8日。主訴:頭部伴右上肢震顫2年余。既往無規(guī)律診治,現(xiàn)癥見頭部伴右上肢震顫,神情呆滯,無意識障礙,平素倦怠嗜臥,腰部冷痛,下肢沉重,納呆,眠一般,大便二三日一行,質(zhì)偏硬,排便費力,小便調(diào),舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉細。西醫(yī)診斷:帕金森綜合征,中醫(yī)診斷:顫證。證型:陰陽兩虛證。處方:(1)多巴絲肼片口服,0.5片/次,3次/d。(2)地黃飲子加減,處方:熟地黃15 g,山茱萸10 g,石斛10 g,肉蓯蓉10 g,巴戟天15 g,制附子9 g(先煎),肉桂5 g(后下),天麻10 g,川芎15 g,茯苓15 g,遠志10 g,石菖蒲10 g。1劑/d。(3)艾條灸療法。穴位:百會、四神聰、四花穴(雙)、足三里、中脘、下脘、涌泉(雙)、神闕、關(guān)元(雙)、氣海(雙)。其中四花穴用瀉法,其余用補法,單次艾灸總時間約30 min,每周2次。

    2診:2020年12月6日,患者震顫明顯改善,但在情緒緊張或氣溫驟變時發(fā)作,精神狀態(tài)、腰部冷痛、便秘等癥狀均明顯好轉(zhuǎn),述近期較前煩躁,眠差。在原方的基礎(chǔ)上中藥制附子減至5 g,熟地黃、石斛加至20 g,艾灸減去中脘穴、下脘穴。余方案同前。

    3診:2021年1月21日,患者訴偶有右上肢震顫,余癥狀較前明顯緩解,舌淡紅,苔薄白,脈沉弦,重按較前有力,但苦于湯藥難下,囑患者以西藥加艾灸維持治療,不適隨診。

    按語:該患者年老,腎陰不能上濡頭目,故頭部顫動,神情呆滯。陽氣有溫煦、推動作用,患者腎陽虛則腰部冷痛,下肢沉重,脾陽虛則倦怠,納呆,便難。舌脈亦符合陰陽兩虛證。故中藥在滋腎陰、補腎陽的地黃飲子基礎(chǔ)上加用健脾開竅之品,以后天滋先天。艾灸療法則加用中脘、下脘、足三里等穴位,以調(diào)整機體脾胃功能,健脾益氣。2診時患者癥狀好轉(zhuǎn),但出現(xiàn)虛火的癥狀,故減少附子的用量和陽經(jīng)的穴位,加大熟地黃、石斛的用量,以滋補肝腎之陰。

    5 總結(jié)

    綜上所述,以肝腎陰虛為核心病機的帕金森病,雖用艾灸治之與《傷寒論》條文存在矛盾之處,但現(xiàn)代臨床施灸未見明顯火逆之證,并且,同病異治,貴在拓展,謹守病機,效宗古法,不泥古方[27]。筆者在肝腎陰虛可用灸的基礎(chǔ)上,以“陰陽互根”為依據(jù),延伸“從陽引陰,從陰引陽”的艾灸治則,并提出“從陽引陰”為主,“從陰引陽”為輔的觀點,為艾灸治療帕金森病肝腎陰虛證提供新的思路。望各位同仁能以此為據(jù),進一步加強艾灸配穴、灸法補瀉和灸量治療帕金森病臨床療效的研究,使艾灸療法更高效、準確地在臨床推廣。

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