結構化膀胱管理預防老年髖部骨折患者術后尿潴留的效果研究

易慧慧，夏振蘭，李瑜，黃海燕，譚幀，張麗華

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州510150）

臨床治療髖部骨折患者以手術為主， 髖部手術后患者發(fā)生術后尿潴留（postoperative urinary retention，POUR）的概率最高可達75%[1]，是普外科手術的20 倍[2]。 發(fā)生術后尿潴留的影響因素包括患者的年齡、疼痛、手術方式、術后護理方法等。老年患者發(fā)生術后尿潴留， 將影響患者術后康復， 延長住院時間。 預防并及時干預髖部骨折患者的術后尿潴留能夠減少與手術相關的并發(fā)癥[3-4]，術后的膀胱管理對患者術后尿潴留、尿管能否拔除等有直接影響[5-8]。雖然有文獻報道通過管理方法的改進可以降低手術患者拔尿管后尿潴留的發(fā)生率[9]，但目前尚缺乏針對高齡老年患者術后的膀胱管理以及預防尿潴留的相關研究，缺乏實用性強的臨床實踐策略。為在臨床護理中開展更具規(guī)范性、同質(zhì)性的膀胱管理策略，本研究提出建立結構化膀胱管理的想法。 結構化是把膀胱管理的主要內(nèi)容加以歸納和整理，使之條理化，做到易記憶、更規(guī)范。本研究擬通過由老年?？谱o士主導的護理多?？茀f(xié)作，建立結構化的膀胱管理路徑，達到預防高齡老年患者術后尿潴留的目的， 以利于高齡老年患者術后順利康復，節(jié)省醫(yī)療資源。

1 研究對象

1.1 納入與排除標準 選擇我科2014 年1 月1日—2019 年12 月31 日術后需留置尿管的老年髖部骨折患者作為研究對象， 均由同一科室高年資的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師完成。 納入標準：（1）入院診斷為髖部骨折（股骨頸骨折、股骨頭壞死、粗隆間骨折和髖臼骨折等）的老年患者（年齡≥65 歲）；（2）病情穩(wěn)定，無其他嚴重合并癥；（3）能夠耐受麻醉和手術，且術后留置尿管。 排除標準：（1）長期臥床患者；（2）患有泌尿系統(tǒng)疾病，如泌尿系統(tǒng)感染、尿道解剖異常、膀胱造瘺術、尿道括約肌切開術等患者；（3）患者長期有嚴重尿失禁， 要求長期留置尿管的患者；（4）意識和精神異常、重度認知功能障礙，伴有嚴重心、腦、肺、腎等疾病者；（5）術后需要監(jiān)測出入量的重癥患者、死亡患者；（6）術后發(fā)生如心力衰竭、腦血管意外等特殊病情變化；（7）不能耐受麻醉和手術。

1.2 研究分組 本研究的護理多?？茀f(xié)作團隊于2016 年第4 季度成立， 自2017 年1 月起采用結構化膀胱管理對術后老年髖部骨折患者進行護理。 將2014 年1 月—2016 年12 月符合納入標準的研究對象作為對照組（共206 例老年髖部骨折患者），其中高齡老年患者（＞80 歲）132 例、低齡老年患者（65～80 歲）74 例。 將2017 年1 月—2019 年12 月符合標準的研究對象作為干預組（共267 例患者），其中高齡老年患者（＞80 歲）167 例， 低齡老年患者（65～80歲）100 例。2 組患者的性別、年齡、合并癥、手術方式、麻醉方式等基本情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組患者有可比性，見表1。

表1 2 組老年髖部骨折患者基本資料比較

2 方法

2.1 對照組 對照組的患者術后采用傳統(tǒng)的膀胱護理方法預防術后尿潴留， 由管床護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑拔除尿管后， 根據(jù)患者的病情給予以下預防措施：（1）聽流水聲；（2）局部熱敷；（3）醫(yī)生同意及患者病情允許情況下床旁坐位排尿。 患者仍然排尿困難時，通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予重新留置尿管。

2.2 干預組

2.2.1 建立老年?？谱o士主導的護理多專科協(xié)作膀胱管理團隊

2.2.1.1 由老年?？谱o士主導， 建立護理多?？茀f(xié)作的膀胱管理團隊， 成員包括骨科的醫(yī)護團隊與康復治療師，其中骨科醫(yī)護團隊包括骨科醫(yī)生、老年?？谱o士、護士長、骨科專科護士、國際造口治療師（經(jīng)過專業(yè)失禁課程培訓）、責任護士，團隊共8 名成員。所有成員均接受過相關培訓， 包括老年人尿失禁的護理、留置尿管期間的泌尿系統(tǒng)感染干預措施、膀胱掃描儀的使用， 均熟練掌握術后尿潴留預防的流程與制度。

2.2.1.2 團隊成員定期進行病例討論， 建立相應的流程和轉(zhuǎn)介方法。

2.2.1.3 護士長負責質(zhì)量監(jiān)督與監(jiān)測， 協(xié)調(diào)溝通以及建立聯(lián)絡渠道；并與主管醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、造口治療師共同制定風險評估方案與處理流程， 評價干預成效；組織人員進行培訓。責任護士負責完成患者術后尿潴留風險的評估， 落實干預計劃以及護理措施等。針對護士開展階梯式的培訓，分為理論和技能操作學習，理論培訓10 個學時，技能培訓5 個學時， 責任護士經(jīng)培訓合格后方能開展相關的膀胱管理護理工作。

2.2.2 建立預防為主的結構化膀胱管理路徑

2.2.2.1 制定《老年髖部骨折患者術后尿潴留的風險評估與預防措施表》。 2016 年第4 季度，團隊系統(tǒng)檢索維普數(shù)據(jù)庫、 萬方數(shù)據(jù)庫、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫， 整理老年患者術后尿潴留護理或膀胱管理的文獻， 由2 名評價員分別對文獻進行評價，經(jīng)小組討論，結合臨床工作實際及既往常規(guī)護理術后尿潴留老年患者的方法， 擬出初稿，主要內(nèi)容包括：患者的基本資料、既往史、手術史、用藥史以及老年患者下尿路情況專項評估。經(jīng)泌尿外科、 骨科的醫(yī)療與護理專家審核與多次討論后，將干預組的護理策略定為以“預防術后尿潴留”為主，并制定了《老年髖部骨折患者術后尿潴留的風險評估與預防措施表》。 期間對16 例骨科住院的老年患者中進行了評估的預調(diào)查， 根據(jù)預調(diào)查的情況， 在既往史中補充了 “認知功能障礙”1 項，經(jīng)過反復討論和修改，最終確定使用《老年髖部骨折患者術后尿潴留的風險評估與預防措施表》，詳見表2。

表2 老年髖部骨折患者術后尿潴留的風險評估與預防措施表

2.2.2.2 建立基于不同性別的《老年髖部骨折患者術后尿潴留的預防指引》。膀胱管理團隊自2016 年第4 季度起，按照留置尿管期間泌尿系統(tǒng)感染預防措施指南，結合前期的臨床研究結果及常規(guī)護理術后尿潴留老年患者的經(jīng)驗， 咨詢國際造口治療師、泌尿外科醫(yī)生、老年?？谱o士等專家，建立基于性別老年患者術后尿潴留的風險評估與預防指引，并制定 《老年髖部骨折患者術后尿潴留的預防指引》（見圖1）。

圖1 老年髖部骨折患者術后尿潴留的預防指引

針對老年男性患者，評估是否有前列腺肥大，必要時根據(jù)泌尿外科意見給予藥物治療（按照泌尿外科意見給予坦索羅辛與非那雄胺片聯(lián)合用藥），拔除尿管后觀察排尿情況。

針對老年女性患者， 采用簡易膀胱測壓法進行風險評估， 通過計算患者在排尿期與貯尿期的膀胱內(nèi)壓差值來預測和分析患者的排尿能力[10]，當膀胱壓力差≥8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時，屬于中低風險尿潴留人群，可以建議拔除尿管，當膀胱壓力差＜8 cmH2O 時，屬于高風險尿潴留患者，向醫(yī)生建議延遲拔除尿管。

2.2.2.3 制定飲水計劃。 當患者存在術后尿潴留高風險時，為患者制定飲水計劃，根據(jù)患者的體質(zhì)量，將飲水計劃制定為體質(zhì)量（kg）×（25～40）mL/d，建議患者適量飲水。

2.2.2.4 改變排尿體位與營造患者隱私的環(huán)境。 在為老年患者拔除尿管后，在病情允許情況下，創(chuàng)造保護患者隱私的排尿環(huán)境，床邊使用坐便椅，利于患者順利排尿。

2.2.3 實施方法

2.2.3.1 術前、術后膀胱功能評估。 患者術后病情穩(wěn)定，拔除尿管前，由老年專科護士或責任護士結合患者術前評估情況、基礎病及患者術后精神營養(yǎng)狀況、床旁活動時機等因素，運用《老年髖部骨折患者術后尿潴留的風險評估與預防措施表》 評估老年患者術后尿潴留的風險等級，并與醫(yī)生溝通，以更合理地確定拔除尿管時機。

2.2.3.2 按結構化膀胱管理路徑實施護理干預。 運用《老年髖部骨折患者術后尿潴留的預防指引》（詳見圖2），對患者實施相應的預防措施。 對男性患者主要依據(jù)其術前膀胱功能評估情況及其既往病史，與醫(yī)生溝通確定患者拔除尿管時機。 對女性患者則依據(jù)簡易膀胱測壓法檢測結果判斷， 當膀胱壓力差≥8 cmH2O 時可遵醫(yī)囑拔除尿管。 同時在進行膀胱測壓時合理控制所注入液體的溫度和速度， 以免誘發(fā)膀胱痙攣[11]。 本研究在拔除尿管患者排尿后，采用膀胱掃描儀掃描殘余尿量， 當患者在術后8 h 內(nèi)拔除尿管后不能自主排尿且膀胱尿量＞600 mL 判斷為尿潴留[12]。

2.2.3.3 質(zhì)量控制。 在收集數(shù)據(jù)前，嚴格按照研究的納入排除標準選取研究對象； 評估測量結果當時錄入，及時檢查操作的完整性；雙人共同整理及分析資料，將所測得的數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫，實行錄入復查制度， 采用計算機邏輯檢錯和利用頻數(shù)分布查錯的方法，當發(fā)現(xiàn)不一致時對原始數(shù)據(jù)進行核對，保證數(shù)據(jù)的完整、正確；核對無誤后進行統(tǒng)計分析，注意各種統(tǒng)計方法的使用， 如有疑惑及時詢問統(tǒng)計學專家，確保統(tǒng)計分析的準確性。 待患者出院，將評估表回收至膀胱管理文件夾，由老年專科護士保存，并對數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計。

2.3 評價指標 分別評價干預組、對照組2 組患者中高齡與低齡組老年患者的尿潴留發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher’s 確切概率法，檢驗水準α=0.05。

3 結果

2 組患者術后尿潴留發(fā)生率的比較見表3，結果顯示，干預組患者術后尿潴留的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。在＞80 歲高齡老年患者中， 干預組患者術后尿潴留的改善更加明顯，比對照組降低了12.9 個百分點， 差異有統(tǒng)計學意義（P=0.008）。 結果還顯示，高齡老年患者的術后尿潴留發(fā)生率均高于低齡老年患者， 差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表3 干預組與對照組患者術后尿潴留發(fā)生率的比較

4 討論

4.1 實施結構化膀胱管理，有效預防髖部骨折高齡老年患者發(fā)生術后尿潴留 髖部骨折是老年人常見的下肢骨折類型，隨著老年人的機體狀態(tài)越來越差，年齡與術后尿潴留的發(fā)生存在一定相關性[6，13-14]，本研究結果也顯示出高齡老年患者術后尿潴留發(fā)生率明顯高于低齡老年患者， 提示年齡是影響髖骨骨折老年患者發(fā)生術后尿潴留的重要因素， 這可能與高齡老年患者術后膀胱功能恢復慢、基礎疾病多、合并神經(jīng)源性膀胱功能障礙多等因素有關。 圍手術期的膀胱管理是針對手術患者出現(xiàn)膀胱功能障礙時實施的預防及改善其貯尿、排尿功能的護理措施，以最大限度地避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生， 提高患者的生活質(zhì)量。 本研究重點圍繞高齡老年患者術后尿潴留的突出問題，建立了結構化膀胱管理路徑，由老年?？谱o士主導的護理多?？茀f(xié)作團隊實施的從風險評估、預防流程指引、 統(tǒng)一臨床觀察指標等序貫性管理策略。研究中重點是建立并運用了《老年髖部骨折患者術后尿潴留的風險評估與預防措施表》 評估老年患者術后尿潴留的風險，并制定了《老年髖部骨折患者術后尿潴留的預防指引》 對患者實施相應的預防措施，依照不同風險評估等級而采取不同的預防策略。結果顯示， 高齡老年患者干預組的術后尿潴留發(fā)生率為17.4%，顯著低于對照組的30.3%，經(jīng)結構化膀胱管理的干預， 高齡老年患者術后尿潴留發(fā)生率下降顯著。

4.2 不同性別排尿機制不同，需基于性別建立老年患者術后尿潴留的風險評估與預防護理措施 本研究中髖部骨折老年女性所占比例高達75.05%，與同類型研究結果相似[15]。 男性與女性患者的排尿機理各異， 加強對不同性別的患者排尿反射神經(jīng)調(diào)節(jié)控制的認識與理解， 對老年髖部骨折患者術后尿潴留

的膀胱管理非常重要。 男性患者應首先排除下尿路梗阻因素（前列腺增生等原因）導致的尿潴留，可通過藥物干預解除下尿路梗阻， 達到較理想的預期效果。 而女性患者因解剖結構與男性患者的差異，需從逼尿肌與外括約肌的收縮協(xié)調(diào)等方面來綜合評估，老年女性患者產(chǎn)生排尿不盡感而引起的慢性尿潴留，極易被忽視。 因此本研究中在評估老年女性患者時（尤其是高齡老年女性患者），運用結構化膀胱管理更顯優(yōu)勢，能完整、詳細地評估，包括患者的認知功能障礙、既往史、女性生育史等。 同時，護理人員需要重視術前老年人的日常排尿型態(tài)，區(qū)別是否存在慢性尿潴留等隱匿現(xiàn)象。 術后護理人員盡可能給老年患者提供隱私、坐位排便的環(huán)境，關注患者的感受，減少床上排泄（容易引起慢性尿潴留），給予老年患者充分的時間和隱私環(huán)境，必要時給予定時排尿、提醒排尿等方法，避免膀胱過度充盈引起急性尿潴留。

4.3 結構化膀胱管理能夠幫助護士提高專業(yè)自主性，評估患者發(fā)生術后尿潴留的風險 本研究建立的結構化膀胱管理路徑， 幫助護士通過系統(tǒng)的評估有依據(jù)地評估老年患者發(fā)生術后尿潴留的風險等級，體現(xiàn)了專業(yè)的主動性與積極性，增強專業(yè)的自信心，利于發(fā)揮?？谱o士的多重角色（指導者、咨詢者、教育者、研究者），同時有效預防老年患者發(fā)生術后尿潴留，加速老年患者康復進程，提升患者和家屬的生活質(zhì)量，體現(xiàn)護理專業(yè)的人文關懷。