PDCA循環(huán)在醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)中的應(yīng)用

江旭品，冀 然，滕 苗△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形科，重慶 400038；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形科 400016)

在我國醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)生職業(yè)規(guī)劃教育啟動較晚，普及面較小，且絕大部分只停留在院校教育階段，醫(yī)學(xué)生受實習(xí)教學(xué)醫(yī)院引導(dǎo)的職業(yè)規(guī)劃較薄弱。目前，研究生層次以下的醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢嚴(yán)峻，醫(yī)療環(huán)境壓力加大，又處于醫(yī)療改革的非常時期；而少量的課堂理論與實際醫(yī)療環(huán)境有出入，使得醫(yī)學(xué)生對于未來的職業(yè)發(fā)展缺乏清晰定位和足夠信心[1]。實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生首次完整體驗醫(yī)療生活的重要階段，此時的職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)可以幫助他們規(guī)避選擇誤區(qū)，盡量理性地做出畢業(yè)后的人生抉擇，這對于穩(wěn)定醫(yī)學(xué)隊伍、減少人才流失具有重要意義。PDCA 循環(huán)能大大加強(qiáng)師生之間的溝通，提高積極性[2-3]。PDCA循環(huán)包括計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)4個依次進(jìn)行的內(nèi)容，作為一種發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、再發(fā)現(xiàn)新問題、解決新問題的螺旋式上升管理理念，已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外醫(yī)院的日常管理，特別在國內(nèi)外醫(yī)院評審中得到很好的運用，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理問題的有效手段。本文將這一理念用于教學(xué)醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)規(guī)劃，解決新時期醫(yī)改和教改環(huán)境下，醫(yī)學(xué)生職業(yè)規(guī)劃的問題，對PDCA循環(huán)在實習(xí)教學(xué)中如何以問題為導(dǎo)向，加強(qiáng)職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)做了探索性研究，以期達(dá)到策略性幫助醫(yī)學(xué)生明確下一步方向、提高就業(yè)效率的目的。

1 醫(yī)學(xué)生實習(xí)期職業(yè)規(guī)劃現(xiàn)狀及主要影響因素

1.1 醫(yī)學(xué)生實習(xí)期個人職業(yè)規(guī)劃現(xiàn)狀

陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院作為三甲綜合教學(xué)醫(yī)院，常年有來自多個醫(yī)學(xué)高校的各學(xué)制各專業(yè)臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，在每學(xué)年的崗前培訓(xùn)時均會進(jìn)行摸底調(diào)查。根據(jù)對2016-2018年168名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生調(diào)查得知，大部分醫(yī)學(xué)生(65.48%)缺乏系統(tǒng)的職業(yè)規(guī)劃教育，只有少數(shù)在下臨床前參加過學(xué)校的就業(yè)指導(dǎo)；半數(shù)以上學(xué)生(51.79%)在實習(xí)最初沒有清晰的職業(yè)規(guī)劃，對未來定位不明確；有初步職業(yè)規(guī)劃的學(xué)生(34.52%)中，其規(guī)劃依據(jù)按照3個層次的支點來源劃分，即：生存壓力、發(fā)展空間、個人興趣，其中生存壓力對個人選擇的影響較大(39.89%)，見表1。

表1 實習(xí)生崗前培訓(xùn)時期職業(yè)規(guī)劃情況調(diào)查(n=168)

1.2 影響因素分析

對于已處于大學(xué)最后一年學(xué)習(xí)，但尚無職業(yè)規(guī)劃的醫(yī)學(xué)生可能基于多方面因素沖突，難以權(quán)衡；或者基于對醫(yī)療現(xiàn)狀和政策的不全面了解，選擇存在焦慮和悲觀情緒[4]；另外有部分學(xué)生自我認(rèn)知不足，盲目自大或自卑，甚至存在職業(yè)脫離的潛在可能[5]。筆者發(fā)現(xiàn)，已有規(guī)劃的醫(yī)學(xué)生中，生存壓力的影響已經(jīng)超過了個人興趣對擇業(yè)的影響。主要緣于家庭因素，包括因家長的愿望而選擇就近醫(yī)院；因經(jīng)濟(jì)壓力較大而急于就業(yè)(含住陪)再考研等。未來職業(yè)的發(fā)展空間(如考研)也是部分醫(yī)學(xué)生考慮的主體，這部分醫(yī)學(xué)生相對自主性強(qiáng)，能在現(xiàn)有資訊的基礎(chǔ)上進(jìn)行較為理性的比較，同時還能兼顧個人興趣。

即便如此，規(guī)劃的不確定性一直存在并主要體現(xiàn)在實習(xí)的前半階段，在實習(xí)中后期逐漸明朗。很多學(xué)生在實習(xí)幾個月之后發(fā)現(xiàn)了現(xiàn)實和理想的差距，壓力值和興趣點也悄然變化，從而在實習(xí)中期會有大量學(xué)生申請修改輪轉(zhuǎn)計劃，或者提前結(jié)束實習(xí)，此時出現(xiàn)實習(xí)生的第一次選擇分流?；谶@個情況，筆者聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研等多部門探索性轉(zhuǎn)變管理措施，在優(yōu)化管理流程的同時更好地對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)，以適應(yīng)這種思想轉(zhuǎn)變和人員變動。

2 PDCA循環(huán)對實習(xí)期醫(yī)學(xué)生職業(yè)規(guī)劃的引導(dǎo)作用

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家休哈特.戴明博士提出，是質(zhì)量管理的重要方法[6]。PDCA包含四個循環(huán)的階段，即計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)[7]。PDCA循環(huán)就是在管理工作中遵循計劃-執(zhí)行-檢查-處理順序并周而復(fù)始地循環(huán)往復(fù)的一種質(zhì)量管理理論[8]。PDCA能針對性地發(fā)現(xiàn)當(dāng)前環(huán)境中的問題，通過根因分析等管理工具尋找根本原因的解決方法，將實習(xí)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)規(guī)劃問題與臨床工作結(jié)合，可以更好地確定職業(yè)生涯的方向并在實現(xiàn)過程中不斷修正，提高規(guī)劃的質(zhì)量。

2.1 計劃階段

計劃是職業(yè)規(guī)劃的探索階段，按需制訂適合個人的實習(xí)輪轉(zhuǎn)計劃。目前實習(xí)階段存在學(xué)生自我學(xué)習(xí)意識薄弱、由于逐年增長的醫(yī)療糾紛使帶教老師禁止或減少學(xué)生實際操作、考研或就業(yè)影響學(xué)生實習(xí)進(jìn)程等問題。

2.1.1實習(xí)早期設(shè)置

在醫(yī)學(xué)生來院報到后，應(yīng)在常規(guī)性崗前培訓(xùn)中增加職業(yè)規(guī)劃內(nèi)容的課程。其次，在崗前培訓(xùn)期間召開師生代表見面會，增進(jìn)雙方了解，以便下一步實習(xí)輪轉(zhuǎn)的計劃制定和開展。在制定輪轉(zhuǎn)計劃表時，要充分調(diào)動實習(xí)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。崗前培訓(xùn)后，讓實習(xí)組長收集大家輪轉(zhuǎn)意愿，先行自由分組，再參考教學(xué)大綱和臨床科室具體情況(如科室?guī)熧Y人數(shù)、病患收治量等)制訂輪轉(zhuǎn)計劃。

2.1.2實習(xí)中期規(guī)劃

實習(xí)中期根據(jù)學(xué)生意愿(可用調(diào)查問卷表)增設(shè)對職業(yè)規(guī)劃調(diào)整的指導(dǎo)課程。鑒于往年經(jīng)常發(fā)生實習(xí)醫(yī)學(xué)生頻繁要求更改輪轉(zhuǎn)計劃的情況，筆者發(fā)現(xiàn)一般在實習(xí)3～6個月時是申請更改的高峰期，于是在與部分學(xué)校和學(xué)生溝通后，本科室試行了預(yù)先制定半年輪轉(zhuǎn)計劃的辦法。此時在經(jīng)歷一段時間的臨床體驗和了解后，加上其他因素的同步變化，很多人對職業(yè)規(guī)劃有了新的考量。有些人會考慮今后從業(yè)崗位而目的性選擇輪轉(zhuǎn)科室，有些人會準(zhǔn)備考研、轉(zhuǎn)崗實習(xí)，甚至去外單位應(yīng)聘而提前結(jié)束實習(xí)。在實習(xí)半學(xué)年末召集實習(xí)組長再次收集實習(xí)醫(yī)學(xué)生意見，制訂后半年輪轉(zhuǎn)計劃，并留1個月機(jī)動學(xué)習(xí)期進(jìn)行最后的鞏固或者彌補(bǔ)。

從兩年的試行來看，此舉有效避免了學(xué)生頻繁更改輪轉(zhuǎn)計劃的狀況；并且學(xué)生經(jīng)過半年較為成熟的思考，自主參與制訂輪轉(zhuǎn)計劃，擅自脫崗現(xiàn)象大幅減少，工作學(xué)習(xí)積極性也得到提高。在實習(xí)時，根據(jù)觀察到的、反饋來的信息對學(xué)生分組，進(jìn)行有側(cè)重點的培養(yǎng)，塑造職業(yè)榮譽(yù)感和成就感[9]。比如喜歡科研的可以安排參加醫(yī)院和科室課題組的科研工作；具有管理天賦的可以安排參與各項組織協(xié)調(diào)工作，在機(jī)動期到機(jī)關(guān)部門集中學(xué)習(xí)了解；對某一臨床科室有興趣的在后期計劃時進(jìn)行重組。崗前培訓(xùn)中的師生見面會很受臨床教學(xué)組長的歡迎，認(rèn)為可以預(yù)先了解該屆學(xué)生情況，對制訂帶教計劃做到心中有數(shù)。整個培訓(xùn)中有意識的職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)，也有利于學(xué)生進(jìn)一步思考自己的實習(xí)重點和未來從業(yè)方向，以制訂合理、穩(wěn)定的輪轉(zhuǎn)計劃。在實習(xí)結(jié)束、面臨畢業(yè)之際，有必要集中對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃教育，突出有實戰(zhàn)意義的面試指導(dǎo)、人事管理制度等內(nèi)容指導(dǎo)。

2.2 執(zhí)行階段

此階段要求醫(yī)學(xué)生對已制定的實習(xí)輪轉(zhuǎn)方案認(rèn)真執(zhí)行，提高職業(yè)規(guī)劃的質(zhì)量。成立PDCA管理小組，主要由教研室、科室教學(xué)秘書組成，指定一名熟悉臨床工作的高年資醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任組長。認(rèn)真按照實習(xí)生輪轉(zhuǎn)的相關(guān)規(guī)章制度，監(jiān)督學(xué)生的輪轉(zhuǎn)過程與出科考核。首先要開好頭：加強(qiáng)實習(xí)前的崗前培訓(xùn)，技能操作訓(xùn)練，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)患溝通教育，讓學(xué)生能盡快轉(zhuǎn)變身份，進(jìn)入實習(xí)。其次要抓落實：加大教學(xué)投入力度，購入模擬器材，滿足醫(yī)學(xué)生必需的技能培訓(xùn)，給學(xué)生及帶教老師充分的信心讓實習(xí)生參與實際操作；加強(qiáng)對帶教老師的培訓(xùn)，讓老師在教學(xué)的同時也勇于放手讓技能合格的學(xué)生參與實際操作；實行個體化帶教，通過讓學(xué)生參加科室課題組討論、主持科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、由研究生帶教加強(qiáng)論文寫作等方式，有側(cè)重地對學(xué)生進(jìn)行一對一指導(dǎo)。最后，出科前常規(guī)摸底考試，考試內(nèi)容除專業(yè)知識、培訓(xùn)內(nèi)容外增加前述調(diào)查內(nèi)容。此外，還設(shè)置了開放性問題，如“結(jié)合實習(xí)大綱，列舉最傾向選擇的3個臨床科室？”在了解學(xué)生的最初從業(yè)趨勢的同時也讓醫(yī)學(xué)生對自己的職業(yè)進(jìn)行初步的規(guī)劃與考慮。

2.3 檢查階段

此階段主要是對照制定的輪轉(zhuǎn)計劃，檢查實行情況和效果，及時發(fā)現(xiàn)不足。在一學(xué)年的實習(xí)過程中，定期召開師生座談會，收集師生雙方反饋的問題，互相測評打分，作為學(xué)生畢業(yè)成績鑒定的依據(jù)和醫(yī)師職稱考核依據(jù)。對于雙方反饋的問題進(jìn)行點對點的改進(jìn)，改善實習(xí)與教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生及時地對自我的職業(yè)規(guī)劃進(jìn)行調(diào)整或修正。出科時學(xué)生也常規(guī)對帶教老師進(jìn)行評分，評分結(jié)果也按權(quán)重計入年終總評。

2.4 處理階段

此階段在檢查的基礎(chǔ)上，對好的結(jié)果進(jìn)行肯定，將受學(xué)生認(rèn)可的課程和帶教模式固化并繼續(xù)實施，作為對下一批實習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)的依據(jù)；對于存在的問題則進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)，從而對問題進(jìn)行進(jìn)一步修正，日漸改善實習(xí)教學(xué)中對醫(yī)學(xué)生職業(yè)規(guī)劃的引導(dǎo)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3 總 結(jié)

醫(yī)學(xué)生職業(yè)規(guī)劃是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其職業(yè)規(guī)劃教育應(yīng)該貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程，從其入學(xué)到公共、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段，再到臨床教學(xué)階段，甚至畢業(yè)后教育階段。本文以實習(xí)期間的職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)為切入點，介紹PDCA循環(huán)在醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)中的職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)應(yīng)用。PDCA循環(huán)是有效的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的手段[10]，是一種運動式上升的管理理念。在實習(xí)期學(xué)生經(jīng)過一年的臨床工作學(xué)習(xí)，能充分顧及壓力、個人發(fā)展和興趣點之間的平衡，此時的引導(dǎo)重在協(xié)助他們準(zhǔn)確定位[11]。PDCA循環(huán)的實施能有效加強(qiáng)學(xué)生與老師之間的溝通，按需制訂不同的輪轉(zhuǎn)制度能調(diào)動學(xué)生的積極性，這些對于醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯規(guī)劃更能起到有效的引導(dǎo)作用。采用PDCA循環(huán)進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)，按照計劃、執(zhí)行、檢查和處理4個階段進(jìn)行管理，形成一個良性循環(huán)，這一方法同樣適用于醫(yī)學(xué)生職業(yè)規(guī)劃教育的其余各個階段。

此外，針對醫(yī)學(xué)生職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)，首先可從國家宏觀層面設(shè)置醫(yī)學(xué)生職業(yè)規(guī)劃相關(guān)課程，宣傳職業(yè)規(guī)劃的重要性，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的職業(yè)規(guī)劃意識，并引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行有效的職業(yè)規(guī)劃。其次，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的師資隊伍建設(shè)，除加強(qiáng)教師臨床教學(xué)能力及素質(zhì)培訓(xùn)外，還應(yīng)提高教師在職業(yè)規(guī)劃教育方面的指導(dǎo)水平，幫助醫(yī)學(xué)生樹立正確的職業(yè)生涯規(guī)劃理念，做好醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯規(guī)劃的啟蒙人和領(lǐng)路人[12]。再次，可將PDCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生職業(yè)規(guī)劃引導(dǎo)各階段之中，由教務(wù)部門牽頭成立PDCA循環(huán)管理小組，實時監(jiān)測反饋醫(yī)學(xué)生職業(yè)規(guī)劃教育情況，幫助學(xué)生動態(tài)調(diào)整職業(yè)規(guī)劃路徑。在醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯規(guī)劃教育的每一個階段都可利用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行目標(biāo)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯規(guī)劃實效的提升，幫助他們科學(xué)合理地進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃，最終實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)生涯規(guī)劃目標(biāo)及醫(yī)學(xué)人才隊伍的穩(wěn)定建設(shè)[13]。