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    吸入糖皮質(zhì)激素治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎的meta分析

    2021-04-19 10:18:48方浩然李渠北
    重慶醫(yī)學(xué) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:毛細(xì)支氣管炎異質(zhì)性

    張 倩,方浩然,李渠北

    (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014)

    急性毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒常見的下呼吸道感染性疾病[1],也是導(dǎo)致1歲以內(nèi)患兒住院的最常見原因。有研究表明嬰幼兒期的急性毛細(xì)支氣管炎病史是哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素[2-4],可嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量,并增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān),現(xiàn)已成為全球高度重視的公共衛(wèi)生問題[5]。糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘、喉炎等呼吸系統(tǒng)喘息性疾病有較好的治療療效,但目前有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療毛細(xì)支氣管炎仍存在爭(zhēng)議,主要體現(xiàn)為:(1)國(guó)外認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎為自限性疾病,治療應(yīng)以對(duì)癥支持為主,不推薦使用糖皮質(zhì)激素[6],但國(guó)內(nèi)指南指出可選用吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corti-costeroids,ICS)治療毛細(xì)支氣管炎[7];(2)有研究顯示ICS可預(yù)防毛細(xì)支氣管后喘息[8-9],但也有研究得出不同結(jié)論[10],ICS能否預(yù)防毛細(xì)支氣管炎后喘息尚不清楚。因此,本研究通過對(duì)既往發(fā)表的有關(guān)ICS治療毛細(xì)支氣管炎的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以進(jìn)一步明確ICS在嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 檢索策略

    系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Cochrane library、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的有關(guān)ICS治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCTs)。檢索時(shí)限均從建庫至2019年10月。同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。英文檢索詞為:bronchiolitis、capillary bronchitis、budesonide、beclomethasone、inhaled corticoster-oids、fluticasone ICS;中文檢索詞為:毛細(xì)支氣管炎、布地奈德、倍氯米松、吸入糖皮質(zhì)激素、氟替卡松。

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn),(1)研究類型:RCTs;(2)研究對(duì)象:急性毛細(xì)支氣管炎患兒;(3)干預(yù)措施:試驗(yàn)組為接受ICS治療的患兒;對(duì)照組除未使用ICS外其余治療措施均與試驗(yàn)組相同;(4)結(jié)局指標(biāo):喘憋緩解時(shí)間、肺部哮鳴音消失時(shí)間、平均住院時(shí)間、再發(fā)喘息發(fā)生率、不良反應(yīng);(5)文獻(xiàn)語種限制為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn);(2)干預(yù)措施為ICS聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑的文獻(xiàn);(3)Jadad評(píng)分小于3分的文獻(xiàn)。

    1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

    由2名研究者按照檢索策略獨(dú)立完成初步檢索,再根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),交叉核對(duì)結(jié)果,如遇分歧,則通過與第3名研究者討論決定。參考Cochrane 工作手冊(cè)推薦的方法編制資料提取表。具體提取信息包括:第一作者姓名、發(fā)表年份、研究國(guó)家、病例數(shù)、年齡、具體干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。采用Jadad量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià),具體評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:隨機(jī)方法及其隱匿、盲法、退出與失訪。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:≥3分為較高質(zhì)量研究,≤2分為低質(zhì)量研究。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用RevMan5.3軟件及Stata12.0軟件進(jìn)行meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio,OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示,計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)及其95%CI表示。應(yīng)用Cochrane Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析;若P<0.05或I2>50%,提示存在顯著異質(zhì)性,采用敏感性分析探索異質(zhì)性來源。結(jié)局指標(biāo)的meta分析均采用隨機(jī)效應(yīng)模型,對(duì)不能行meta分析的結(jié)局指標(biāo)行描述性分析。采用Egger檢測(cè)發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 檢索結(jié)果及文獻(xiàn)特征

    初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)1 124篇,通過剔除重復(fù)文獻(xiàn),根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選,最終納入9篇文獻(xiàn)[9-17],病例總數(shù)為1 047例,具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程

    表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

    續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

    表2 納入文獻(xiàn)的Jadad評(píng)分(分)

    2.2 meta分析結(jié)果

    2.2.1喘憋緩解時(shí)間

    共納入3項(xiàng)RCTs[15-17],各研究之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.24,I2=30%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的meta分析,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的喘憋緩解時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.25 d,95%CI:-1.47~-1.04,P<0.01),見表3。

    2.2.2肺部哮鳴音消失時(shí)間

    共納入3項(xiàng)RCTs[15-17],各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01,I2=92%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的meta分析,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的肺部哮鳴音消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.96 d,95%CI:-2.97~-0.95,P=0.00),見表3。

    2.2.3平均住院時(shí)間

    共納入2項(xiàng)RCTs[13,17],各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.09,I2=65%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的meta分析,結(jié)果顯示,ICS不能縮短毛細(xì)支氣管患兒住院時(shí)間(MD=-0.87 d,95%CI:-2.00~-0.25,P=0.13),見表3。

    表3 ICS治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎的meta分析

    計(jì)數(shù)資料采用OR及其CI表示,計(jì)量資料采用均數(shù)差MD及其95%CI表示。

    2.2.4再發(fā)喘息發(fā)生率

    共納入6項(xiàng)RCTs[9-15],各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.03,I2=58%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型的meta分析結(jié)果顯示,ICS不能降低毛細(xì)支氣管炎患兒的再發(fā)喘息發(fā)生率(OR=0.85,95%CI:0.40~1.79,P=0.670),見表3。

    2.2.5不良反應(yīng)

    納入研究均無嚴(yán)重不良事件報(bào)道,有2項(xiàng)RCTs[12,14]報(bào)道了口腔霉菌感染,但試驗(yàn)組與對(duì)照組發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=5.63,95%CI:0.63~49.92,P=0.120),見表3。

    2.3 敏感性分析

    對(duì)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的結(jié)局指標(biāo)采用逐篇剔除法進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示,肺部哮鳴音消失時(shí)間及再發(fā)喘息發(fā)生率剔除前后meta分析結(jié)果一致,提示研究結(jié)果穩(wěn)定;平均住院時(shí)間剔除前后meta分析結(jié)果不一致,提示研究結(jié)果欠穩(wěn)定,見表4。

    2.4 發(fā)表偏倚

    以納入文獻(xiàn)最多的結(jié)局指標(biāo)為例評(píng)估發(fā)表偏倚。Egger檢驗(yàn)結(jié)果提示無明顯發(fā)表偏倚(P=0.994),見圖2。

    表3 敏感性分析結(jié)果

    圖2 Egger線性回歸漏斗圖

    3 討 論

    毛細(xì)支氣管炎導(dǎo)致的氣道上皮損傷及炎性反應(yīng)是患兒急性期喘憋癥狀的主要原因[12,14],也可能與隨后的呼吸系統(tǒng)喘息性疾病發(fā)生有關(guān)[10-19]。有研究表明,毛細(xì)支氣管炎后兒童哮喘發(fā)病率高達(dá)25%[9]。目前認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎的免疫紊亂主要與哮喘發(fā)生發(fā)展相關(guān)的Th1/Th2類細(xì)胞因子失衡相關(guān),表現(xiàn)為Th2類細(xì)胞因子(如IL-4、IL-17等)功能亢進(jìn),而Th1類細(xì)胞因子處于相對(duì)抑制狀態(tài)[20-21],導(dǎo)致機(jī)體對(duì)病毒的清除能力下降、多種炎癥因子釋放增加,進(jìn)而出現(xiàn)氣管痙攣和阻塞而致喘憋[22-24]。ICS是治療氣道急、慢性炎癥的一線藥物,可以有效減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性。吸入療法不需要患兒刻意配合,藥物以氣溶膠的形式輸出,隨呼吸氣流進(jìn)入體內(nèi),適用于任何年齡的兒童。目前國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用ICS治療毛細(xì)支氣管炎[25],尤其對(duì)于特應(yīng)性體質(zhì)患兒更推薦使用[26],但缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù),而國(guó)外并未對(duì)ICS治療毛細(xì)支氣管炎作出推薦。此外,關(guān)于ICS是否可減少毛細(xì)支氣管炎后喘息也存在爭(zhēng)議[8-11,27]。因此通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析進(jìn)一步明確ICS對(duì)于毛細(xì)支氣管炎患兒有無益處顯得尤為重要。

    本meta分析結(jié)果顯示ICS可縮短毛細(xì)支氣管炎患兒喘憋緩解時(shí)間及肺部哮鳴音消失時(shí)間,這與國(guó)內(nèi)毛細(xì)支氣管炎專家共識(shí)[7]及ICS兒科應(yīng)用專家共識(shí)[27]推薦一致,進(jìn)一步為以上指南提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。ICS改善毛細(xì)支氣管炎患兒急性期癥狀及體征的可能機(jī)制如下:(1)抑制中性粒細(xì)胞激活和遷移,減輕氣道黏膜充血、水腫和黏液分泌;(2)抑制Th2細(xì)胞活化,減少IL-4、IL-17等細(xì)胞因子產(chǎn)生,降低氣道高反應(yīng)性并促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù);(3)抑制B淋巴細(xì)胞合成IgA、IgE等免疫球蛋白,從而減少免疫球蛋白介導(dǎo)的嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒及組胺、白三烯等炎癥介質(zhì)生成,降低氣道高反應(yīng)性[28-29]。本meta分析結(jié)果顯示ICS不能明顯縮短毛細(xì)支氣管炎患兒平均住院時(shí)間,但由于納入的研究所處醫(yī)院的診療水平不同,其住院、出院的指征不統(tǒng)一,且納入病例數(shù)較少,故該結(jié)論有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。本meta分析結(jié)果顯示ICS不能改善毛細(xì)支氣管炎后再發(fā)喘息發(fā)生率,這與前期BLOM等[30]的meta分析結(jié)果一致。其可能機(jī)制為毛細(xì)支氣管炎后再發(fā)喘息發(fā)生于疾病恢復(fù)期,但嬰幼兒對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),故恢復(fù)期使用ICS預(yù)防毛細(xì)支氣管炎后再發(fā)喘息可能效果欠佳。本研究納入的文獻(xiàn)均無嚴(yán)重不良事件報(bào)道,提示ICS治療毛細(xì)支氣管炎安全可靠。但有2項(xiàng)RCTs報(bào)道了ICS組有患兒發(fā)生口腔真菌感染,故在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意在治療結(jié)束后加強(qiáng)口腔清潔。

    本meta分析存在一定局限性:(1)部分納入研究缺乏雙盲、安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì);(2)納入研究隨訪時(shí)間不一致;(3)由于納入研究的試驗(yàn)組干預(yù)措施(ICS種類、劑量、療程)不完全一致,因此應(yīng)用ICS治療毛細(xì)支氣管炎的適宜方案仍有待進(jìn)一步研究。

    綜上所述,ICS可改善毛細(xì)支氣管炎患兒急性期癥狀及體征,且未發(fā)現(xiàn)治療過程中有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,但當(dāng)前證據(jù)不支持使用ICS預(yù)防毛細(xì)支氣管炎后再發(fā)喘息。由于納入研究本身的局限性,以上結(jié)論仍需更多的高質(zhì)量、多中心RCTs進(jìn)一步驗(yàn)證。

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