門診冷圈套器切除術(shù)治療結(jié)直腸小息肉安全性與有效性的回顧性研究

鄧 超，吳素華，郭曉東，劉成瑩，周智航，何 松

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 400000)

絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌是由息肉的途徑演變而來，所以結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉后完整切除可有效阻斷由息肉演變?yōu)榻Y(jié)直腸癌，從而降低其發(fā)病率及病死率[1-2]。出血和穿孔為結(jié)腸鏡下息肉切除過程中兩個(gè)重要的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道出血的發(fā)生率約1.0%[3]，穿孔的發(fā)生率約0.4%[4]，可見兩者發(fā)生的概率很低，而且隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，處理手術(shù)相關(guān)消化道出血及穿孔并發(fā)癥的技術(shù)也相當(dāng)?shù)某墒臁?/p>

我國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)推薦隆起型息肉采用圈套器套住息肉后通電切除，即熱圈套器切除術(shù)[5]。通電切除可以對(duì)息肉邊緣黏膜進(jìn)行電凝處理，可以防止息肉殘留并起到及時(shí)止血的效果。但不能忽視的是，由于熱圈套切除術(shù)使用了高頻電，存在遲發(fā)性出血及遲發(fā)性穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[6]。HORIUCHI等[7]報(bào)道，熱圈套器切除術(shù)造成黏膜下層動(dòng)脈性損傷的概率高達(dá)39%，這也是息肉切除后遲發(fā)性出血的主要原因。另一項(xiàng)研究表明，60%的熱圈套器切除術(shù)切除息肉可深達(dá)黏膜下層，20%可達(dá)固有肌層，而層次越深，其中血管直徑越大，大血管數(shù)目也越多，出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)越高[8]。近年來結(jié)腸鏡下冷圈套器切除術(shù)(cold snare polypectomy， CSP)在切除小于10 mm息肉時(shí)未行黏膜下注射、未使用高頻電流，直接使用圈套器套住息肉后快速收緊圈套器以勒除息肉。因此不存在腸壁的電凝損傷，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，并降低術(shù)后延遲性出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。最近的歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)臨床指南也推薦，<10 mm的無蒂結(jié)直腸息肉采用CSP[9]。

此外，國內(nèi)既往門診行結(jié)腸鏡檢查患者檢出息肉之后，考慮患者安全性問題，多建議住院或日間病房住院擇期行結(jié)腸鏡下息肉切除治療，但這樣增加了患者再次腸道準(zhǔn)備的負(fù)擔(dān)及費(fèi)用。考慮CSP具有上述安全性、有效性的優(yōu)點(diǎn)，本文對(duì)其的治療效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年4月至 2020年5月門診行CSP切除結(jié)直腸小息肉的患者共60例(CSP組)，同時(shí)選擇同期采用高頻電設(shè)備行結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)切除結(jié)直腸小息肉的60例住院患者(EMR組)進(jìn)行比較。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)前詳細(xì)詢問相關(guān)藥物服用史，排除正在服用抗血小板及抗凝藥物患者，術(shù)前詳細(xì)告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

器械準(zhǔn)備：日本Olympus CF H290I、HQ290I、H290ZI電子結(jié)腸鏡，波士頓科學(xué)Captivator圈套器，南京微創(chuàng)鈦夾及注射針，愛爾博200 D高頻電。

腸道準(zhǔn)備：結(jié)腸鏡檢查前1 d開始少渣飲食。推薦服用3 L聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG )電解質(zhì)散等滲溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。1 L劑量在腸道檢查前1 d晚上餐后服用，另外2 L在結(jié)腸鏡檢查前4～6 h服用，每 10 min勻速服用250 mL，2 h服完，服完后立即口服2瓶二甲基硅油散共50 mL用于消泡處理。服藥期間可適當(dāng)走動(dòng)，并輕柔腹部加快排泄。

麻醉方式：結(jié)腸鏡診治過程中一般采用丙泊酚乳狀注射液0.2～0.3 mL/kg(樂維靜，20 mL∶0.2 g)，術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)增減丙泊酚用量。常規(guī)給予鼻導(dǎo)管3～5 L/min吸氧維持血氧飽和度95%以上，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、血壓等生命體征。

手術(shù)具體步驟及術(shù)后注意事項(xiàng)。CSP操作過程：結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)息肉后，準(zhǔn)確記錄息肉的部位，評(píng)估息肉大小(圈套器直徑為2.3 mm的外套管為參照標(biāo)準(zhǔn))、形態(tài)、NICE分型，旋轉(zhuǎn)結(jié)腸鏡使息肉位于6點(diǎn)位，打開圈套器置于息肉邊緣以外2～3 mm處的正常黏膜，勻速收緊圈套器后輕輕提起，防止圈套器套住固有肌層并確認(rèn)圈套器完全套住息肉，然后收緊圈套器切除息肉，再通過結(jié)腸鏡吸引通道回收息肉組織送病理檢查，沖洗創(chuàng)面后窄帶成像技術(shù)(NBI)抵近或弱放大觀察邊緣是否殘留，并觀察是否持續(xù)滲血(圖1)。EMR操作過程：發(fā)現(xiàn)病變后，準(zhǔn)確記錄息肉的解剖位置，評(píng)估息肉大小(圈套器直徑為2.3 mm的外套管為參照標(biāo)準(zhǔn))，旋轉(zhuǎn)結(jié)腸鏡使息肉處于6點(diǎn)位，含美藍(lán)生理鹽水黏膜下少量注射后使息肉充分抬舉，打開圈套器置于息肉邊緣以外1～2 mm處的正常黏膜，勻速收緊圈套器后輕輕提起，防止圈套器套住固有肌層并確認(rèn)圈套器完全套住息肉，然后采用結(jié)腸鏡電切模式(愛爾博200 D，30 W)，通電數(shù)秒直至切掉息肉，再通過結(jié)腸鏡吸引通道回收息肉組織送病理檢查，鈦夾封閉創(chuàng)面(圖2)。手術(shù)操作由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)腸鏡醫(yī)生及護(hù)士完成。術(shù)后當(dāng)天流質(zhì)飲食，第2～3天少渣飲食，注意觀察是否腹痛、便血、黑便等不適。術(shù)后30 d電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的一般臨床特征(性別、年齡、腸道準(zhǔn)備波士頓評(píng)分、息肉的大小、部位、形態(tài)、數(shù)量及NICE分型)；兩組并發(fā)癥情況(出血、穿孔)、完整切除率、標(biāo)本回收率、操作時(shí)間、治療費(fèi)用及病理性質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

CSP組共切除102枚息肉，平均操作時(shí)間(1.50±0.57)分鐘/枚。病理結(jié)果：增生性息肉12枚，管狀腺瘤68枚，管狀-絨毛狀腺瘤 9枚，無蒂鋸齒狀息肉13枚。具體部位：左半結(jié)腸63枚，橫結(jié)腸13枚，右半結(jié)腸26枚。息肉白光下形態(tài)學(xué)分型，Ⅱa型80枚，Ⅰs型22枚。息肉大?。?～5 mm 34枚，6～9 mm 68枚。CSP完整切除所有息肉，術(shù)中未見困難切除的情況，13例大小在6～9 mm的息肉切除后創(chuàng)面可見少量滲血，觀察2 min后均停止?jié)B血。術(shù)后30 d隨訪，所有患者均無遲發(fā)型出血及穿孔等并發(fā)癥。兩組完整切除率、標(biāo)本回收率、病理結(jié)果及出血、穿孔發(fā)生率等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CSP組操作時(shí)間短于EMR組。CSP組術(shù)治療費(fèi)用明顯低于EMR組，見表2。

A：發(fā)現(xiàn)息肉后記錄部位、大小、形態(tài)及NICE分型；B：調(diào)整息肉至6點(diǎn)位，圈套器套住息肉正常邊緣后收緊切除；C：NBI觀察創(chuàng)面周圍未見息肉殘留；D：創(chuàng)面干凈無滲血。

A:發(fā)現(xiàn)息肉后記錄部位、大小、形態(tài)及NICE分型；B:黏膜下注射美藍(lán)后，調(diào)整息肉至6點(diǎn)位，圈套器套住息肉正常邊緣后通電切除；C:通電切除后創(chuàng)面周圍未見息肉殘留；D:鈦夾封閉創(chuàng)面。

表2 兩組效果指標(biāo)比較

3 討 論

我國是消化道惡性腫瘤高發(fā)區(qū)，據(jù)國家癌癥中心2019年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國2014年新增癌癥病例380.4萬，癌癥死亡病例約為229.6萬，相當(dāng)于每分鐘就有7.2人被診斷為癌癥[10]。其中結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)，食管癌、胃癌、肝癌略有下降的趨勢(shì)，隨著生活水平的不斷提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國腫瘤疾病譜也發(fā)生了變化，對(duì)以往相對(duì)上消化道癌呈低發(fā)的結(jié)直腸癌應(yīng)該引起足夠的重視。目前研究顯示，結(jié)直腸癌變主要有3種途徑：(1)小腺瘤長(zhǎng)成大腺瘤逐漸發(fā)展成癌(50%～70%)；(2)鋸齒狀息肉演變至癌(30%～35%);(3)少見的非息肉途徑致癌。所以，結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉后完整切除可有效防止由息肉的途徑演變?yōu)榻Y(jié)直腸癌，從而降低其發(fā)病率及病死率[1-2]。

現(xiàn)今距首次報(bào)道CSP應(yīng)用到結(jié)直腸息肉的處理已有數(shù)十年的歷史，但是一直未得到廣泛推廣使用[11]。由于其在切除過程中不使用高頻電設(shè)備，不存在遲發(fā)型電凝損傷綜合征，大大地降低了腸壁術(shù)中及遲發(fā)型穿孔的可能性。復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前報(bào)道CSP治療結(jié)直腸息肉導(dǎo)致結(jié)直腸穿孔的病例僅有2例個(gè)案報(bào)道[12]。所以基于其安全性的特點(diǎn)，近幾年重新受到廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注，2017年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)關(guān)于結(jié)直腸息肉管理最新指南意見及2020年美國結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)工作組意見指出，對(duì)于通過圖像增強(qiáng)技術(shù)(比如NBI、BLI)診斷排除癌變的小于10 mm的結(jié)直腸小息肉推薦首選CSP方法切除，而不是熱圈套器切除術(shù)或EMR[9,13]。最近也有學(xué)者在嘗試對(duì)于大于10 mm的結(jié)直腸息肉采用CSP的方式進(jìn)行處理，初步得出的結(jié)論及隨訪的結(jié)果也提示其具有很好的安全性及有效性[14-16]，有待于進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。

為了保證手術(shù)的安全性及有效性，本研究采用了專用冷切除圈套器。因?yàn)閷Ｓ美淙μ灼鞯匿摻z更細(xì)，具有更好的切割力，而且采用獨(dú)特的編制技術(shù)方便更好地抓取息肉，保證圈套息肉邊緣為正常黏膜，從而完整干凈地切除息肉。這也符合既往文獻(xiàn)關(guān)于對(duì)比常規(guī)圈套器及專用冷切圈套器用于結(jié)直腸小息肉切除的研究[17]。尤其是對(duì)于8～10 mm大小、平坦或帶蒂結(jié)直腸息肉的切除，選用專用圈套器可顯著增加完全切除率。

根據(jù)目前國內(nèi)外的報(bào)道及本研究的結(jié)論，在安全性及有效方面，CSP可起到熱圈套切除術(shù)一樣的效果，甚至術(shù)后遲發(fā)型出血及穿孔并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。而且術(shù)中無需黏膜下注射及創(chuàng)面封閉所需的金屬夾，很大程度地降低了高價(jià)耗材的使用。筆者初步總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)得出，CSP切除結(jié)直腸息肉是安全有效的，故推薦該技術(shù)用于門診患者切除小于10 mm結(jié)直腸小息肉。后續(xù)需要進(jìn)一步擴(kuò)大臨床病例數(shù)的對(duì)比研究證實(shí)該方法的優(yōu)勢(shì)。