遵義市新生兒先天性心臟病流行病學調(diào)查及危險因素分析

于文蘭，鄭興惠

(1.遵義醫(yī)學院研究生院，貴州遵義 563003；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院新生兒科 563000)

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)，簡稱先心病，是一類有嚴重危害的先天畸形，通常會導致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡等[1]。國內(nèi)報道CHD發(fā)病率為0.7%～1.0%，占出生缺陷的1/3[2]。未經(jīng)治療的各種類型CHD患兒約有60%在1歲以內(nèi)死亡[3]。即使存活，CHD患兒在身高、體重及語言能力等方面都明顯不如同齡正常兒童，并且存在著不同程度的心理-社會疾病。

CHD是環(huán)境因素與遺傳因素單獨或共同作用的結果，其中環(huán)境因素發(fā)揮重要作用[4]。不同地區(qū)、不同民族人群的遺傳基因、生活環(huán)境與方式等存在差異，導致各地發(fā)病率及其危險因素各異[5-6]。遵義市地處西南山區(qū)，云貴高原海拔相對較高；經(jīng)濟、交通欠發(fā)達，人們對CHD等先天缺陷的危害及預防知識匱乏。環(huán)境因素具有可識性及可控性，因而了解本地區(qū)CHD的流行病學特征，了解其高危因素，有利于做到“早干預、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，對優(yōu)生優(yōu)育工作及提高人口素質(zhì)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月至2011年9月在貴州省遵義市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的活產(chǎn)兒及新生兒科住院的遵義籍漢族新生兒為研究對象，均經(jīng)常規(guī)體檢、心臟聽診及心臟彩超檢查等確診。病例組為CHD患兒33例，對照組按照2倍的配對原則選取非CHD新生兒66例。

1.2 方法

符合納入標準的新生兒于生后24 h內(nèi)經(jīng)家屬同意即進行心臟彩超檢查，如病情重者行床旁心臟彩超。心臟彩超結果由調(diào)查員統(tǒng)一進行記錄。編制統(tǒng)一調(diào)查問卷，對病例組與對照組患兒親生父母進行當面調(diào)查，調(diào)查經(jīng)過、內(nèi)容及調(diào)查結果均由同一調(diào)查員統(tǒng)一填寫、整理。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

本次研究從2 484名新生兒中篩查出33例CHD患兒，其發(fā)病率為1.32%(33/2 484)，其中男13例，發(fā)病率為0.85%(13/1 532)，女20例，發(fā)病率為2.10%(20/952)。以房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)最多，共11例，占33.33%，單純型CHD 18例，占54.55%，復合型CHD 15例，占45.45%。

2.2 危險因素分析

2.2.1單因素分析

經(jīng)χ2檢驗處理后篩選出6個可疑危險因素。病例組與對照組在孕期補充葉酸及多種維生素、孕婦文化程度、孕期接受優(yōu)生優(yōu)育教育、孕早期感冒、孕婦既往不良生育史、父親吸煙方面，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 遵義市新生兒CHD高危因素單因素分析[n(%)]

2.2.2多因素logistic回歸分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的6個自變量引入多因素logistic回歸分析模型，結果表明：孕早期感冒(OR=2.090)、孕婦既往不良生育史(OR=3.316)、父親吸煙(OR=2.528)可增加子代CHD發(fā)生的風險，而孕婦高學歷(OR=0.273)、孕早期(前3個月)規(guī)律補充葉酸及多種維生素(OR=0.139)及孕期接受優(yōu)生優(yōu)育教育(OR=0.305)是新生兒CHD的保護性因素。見表2。

表2 遵義市新生兒CHD多因素logistic回歸分析

3 討 論

CHD是常見的出生缺陷之一，近年報道發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1],其發(fā)病機制復雜，但多數(shù)與孕期暴露環(huán)境因素密切相關。遵義市地處云貴高原，海拔相對較高；經(jīng)濟、交通欠發(fā)達，人們對CHD等先天缺陷的危害及預防知識匱乏，導致發(fā)病率較高。

本次調(diào)查結果顯示遵義市新生兒CHD發(fā)生率為1.32%，與國內(nèi)外報道并不一致[7]?？紤]其可能原因為：(1)本次研究，在胎兒娩出后24 h內(nèi)新生兒科醫(yī)生即進行常規(guī)查體及心臟超聲，雖能在新生兒期及時、及早發(fā)現(xiàn)CHD，提高了其發(fā)現(xiàn)率；但是由于胎兒生后血液循環(huán)在卵圓孔、動脈導管水平并未達到解剖上的關閉，故可能增加其發(fā)生率。(2)考慮與遵義市海拔相對較高有關(1 500 m左右)，高海拔的低氧環(huán)境可能影響孕期胎兒心臟結構、形態(tài)的正常生長發(fā)育，增加先天畸形發(fā)生風險；(3)遵義市地處長期潮濕、日照少的濕熱環(huán)境，有利于細菌、病毒等微生物的生長繁殖可能增加孕期感染的機會，導致細胞分化障礙。

國內(nèi)學者一致認為環(huán)境因素中宮內(nèi)感染是最主要的[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)，孕期尤其孕早期(妊娠3個月內(nèi))上呼吸道感染(OR=2.09,95%CI：0.181～5.160)是CHD的危險因素之一。國外也有研究表明，宮內(nèi)感染與CHD的發(fā)生有相關性[9]。孕早期呼吸道感染，主要病原體為病毒，其中以巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒等為主，被證實與CHD密切相關。近年來，國內(nèi)外對人類微小病毒B19、乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體、衣原體及支原體等感染對CHD影響的研究增多。病毒感染后引起炎癥介質(zhì)與因子釋放，使正常細胞溶解、壞死，或胎盤屏障功能破壞，病毒進入胎兒體內(nèi)，干擾正常細胞的有絲分裂，染色體突變，導致心臟正常發(fā)育受損，甚至停滯，均可引起CHD的發(fā)生。另外，有研究表明，孕早期呼吸道感染后應用抗感染藥物與CHD的發(fā)生有相關性[10-11]，但本次研究未發(fā)現(xiàn)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的33例CHD患兒中母親無論孕期有無感染病史的均未作病毒血清檢查。因此，圍生醫(yī)學科及婦幼保健醫(yī)生應加強健康教育宣傳，指導孕婦孕早期積極預防病毒感染、合理用藥及完善孕期相關檢測項目，以減少CHD的發(fā)生。

葉酸缺乏是CHD發(fā)生的獨立危險因素。本研究也顯示，孕期孕婦規(guī)律、適量補充葉酸、多種維生素(OR=0.139,95%CI：0.056～0.345)可減少子代CHD發(fā)病風險。國內(nèi)有學者[12]在對胚鼠心臟的研究中發(fā)現(xiàn)孕期母體葉酸缺乏是通過影響心臟特異性轉錄因子的適時表達而致心臟畸形發(fā)生的。也有研究發(fā)現(xiàn)，患有CHD胎兒羊水細胞中亞甲基四氫葉酸還原酶基因C677T突變率與健康胎兒存在顯著性差異[13]。這些研究都表明，孕婦葉酸攝入與子代CHD的發(fā)生有關。因此，孕期適量補充葉酸、多種維生素及微量元素對孕期保健具有重要意義。同時，在對孕婦進行孕期保健知識教育時，做好此方面的宣傳及指導也是醫(yī)務人員不可忽略的。

關于孕婦文化程度與CHD相關性國內(nèi)外報道基本一致。國內(nèi)曲艷吉等[10]研究報道孕婦學歷高低與CHD存在關聯(lián)。國外研究報道高學歷孕婦分娩CHD患兒的風險性要低于低學歷孕婦，可能與高學歷孕婦孕期更加注意補充葉酸、多種維生素及礦物質(zhì)有關，而這些物質(zhì)是胎兒各器官、組織發(fā)育所不可缺少的物質(zhì)，同時與有一定的健康效應有關。本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，孕婦文化程度高低與CHD有相關性，孕婦高中及以上學歷(OR=0.273，95%CI：0.118～0.435)是CHD的保護因素。本次研究結果也顯示，孕期接受優(yōu)生優(yōu)育教育(OR=0.305，95%CI：0.128～0.724)是CHD的保護性因素?？紤]與孕婦高學歷有協(xié)同作用，高學歷孕婦更重視孕期保健、積極接受并執(zhí)行醫(yī)生指導的孕期教育。

本次調(diào)查結果顯示，父親吸煙(OR=2.528,95%CI：2.356～5.956)可增加胎兒CHD的發(fā)病風險，可能由于父親吸煙導致母親孕期被動吸煙有關，香煙燃燒后的煙霧中含有尼古丁、一氧化碳(CO)、鎘、鉛等重金屬均是危害胎兒正常發(fā)育的不利因素，具有導致基因突變、致畸等作用[14]。另外香煙中的CO與氧結合后生成碳氧血紅蛋白(COHb)。形成的COHb與氧結合能力差，使血液攜氧能力降低引起組織嚴重缺氧，CO尚可直接引起細胞缺氧，故母親主動或被動吸煙均可引發(fā)胎兒缺氧，進而影響子代心臟的發(fā)育。國外對孕婦主被動吸煙是否增加胎兒CHD發(fā)生風險的報道不一。GIANICOLO等[15]研究則表明，不能證實吸煙可以導致基因突變或者增加子代CHD的發(fā)生率。我國煙民眾多，對吸煙增加胎兒發(fā)生CHD的風險仍需進一步探討，并且具有重要意義。

異常生育史即孕婦既往有不明原因流產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎及先天畸形等生育史發(fā)生。有學者認為流產(chǎn)是因染色體變異、基因突變所致，是胚胎一種自身的淘汰。本次調(diào)查結果表明，孕婦既往有異常生育史(OR=3.316,95%CI：2.494～8.269)與胎兒CHD的發(fā)生有相關性。考慮為孕婦孕期保健意識淡薄，即使既往有異常生育史，亦未引起足夠重視，再次妊娠時既往的危險因素未解除，從而增加子代出生缺陷的發(fā)生率。國內(nèi)有報道表明，有CHD家族史的同胞及子女再發(fā)風險率較普通人明顯增高[3]。

值得一提的是隨著生活環(huán)境的改變，目前國內(nèi)外研究[16]報道孕婦有慢性疾病史(如糖尿病、甲狀腺功能亢進等)、孕期負性生活事件(夫妻或婆媳關系不和睦、家庭經(jīng)濟困難等)均可能是子代CHD發(fā)生的促進因素。雖然本次研究并未發(fā)現(xiàn)孕婦不良生活事件與子代CHD的發(fā)生有關，但孕期孕婦的心理狀況對胎兒發(fā)生CHD的影響是值得關注的。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村婦女進城打工者占多數(shù)，工作變換頻繁，是否有職業(yè)暴露因素，不能很好確定，因此進一步對孕婦妊娠前半年是否有職業(yè)暴露因素的研究也是進行CHD危險因素調(diào)查的重要方面。

CHD的發(fā)生主要是多因素相互作用的結果，其中以環(huán)境因素和遺傳因素為主，并且不同地區(qū)、不同民族、不同人群的遺傳基因、生活環(huán)境與方式存在差異，接觸的危險因素有所不同，其發(fā)生率也有差異。CHD的發(fā)生與孕期暴露的環(huán)境因素有關，加強孕期保健，有利于降低CHD的發(fā)生。同時通過新生兒科醫(yī)生常規(guī)體檢和心臟彩超檢查可將CHD診斷提前到新生兒期，盡可能做到“早干預、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，對優(yōu)生優(yōu)育工作及提高人口素質(zhì)具有重要意義。