人乳頭狀瘤病毒（HPV）基因整合與宮頸病變

袁書凝，錢程，邢燕

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，南京 210029）

1 概述

宮頸癌目前是全球女性第四常見的惡性腫瘤，僅次于乳腺癌，結(jié)直腸癌，肺癌[1,2]。 高危性人乳頭狀瘤病毒（high risk human papillomavirus，hr‐HPV）感染被認(rèn)為是宮頸癌發(fā)病的一個主要原因，HPV16與18是美國最常見的hr‐HPV感染亞型，而HPV16與52是中國最常見的hr‐HPV感染亞型[3]。近年來，隨著細(xì)胞學(xué)、HPV篩查的普及，宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)率、早期診斷率和早期治療率均得到了極大提高，但是宮頸癌的發(fā)生率與死亡率仍然在上升[4]。大部分女性在一生中都會感染HPV，然而只有0.35%左右的HPV感染患者最終會轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌。HPV感染初期，其基因組在細(xì)胞核染色體外復(fù)制，是一種游離的基因復(fù)制方式[5]。Groves 等[6]在高達85%的宮頸鱗狀細(xì)胞癌中發(fā)現(xiàn)，hr‐HPV DNA可以整合進入宿主細(xì)胞染色體即hr‐HPV的基因整合，使“一過性感染”變?yōu)椤俺掷m(xù)性感染”，是啟動宮頸癌發(fā)生的一個必要非充分事件。同時，有研究發(fā)現(xiàn)[7‐9]，HPV的整合只出現(xiàn)在高級別宮頸病變中，隨著宮頸病變程度加重，HPV 基因組整合率也在逐漸增高，這提示HPV 基因組整合率可能是宮頸癌發(fā)生發(fā)展過程中的重要標(biāo)志物之一。hr‐HPV的整合成為宮頸病變早期診斷和精準(zhǔn)治療的熱點。但是，目前對于HPV基因整合的分子生物學(xué)機制和整合位點等問題仍然不十分清楚，因此，本文將對HPV基因整合的具體機制、與宮頸病變程度的關(guān)系，及其臨床意義進行簡要的綜述。

2 HPV的結(jié)構(gòu)和整合機制

HPV病毒，是一個雙鏈DNA結(jié)構(gòu)，其中，結(jié)構(gòu)域中的E6蛋白和E7蛋白對于腫瘤的發(fā)生有著重要的調(diào)控作用，即分別抑制p53和pRb功能，阻斷細(xì)胞凋亡，使細(xì)胞周期失控。以微同源序列為代表的一系列學(xué)說為我們提供了HPV整合的可能機制。HPV整合后的致癌機制，目前的研究認(rèn)為HPV E1、E2蛋白的缺失和結(jié)合部位甲基化導(dǎo)致的破壞，導(dǎo)致局部基因的不穩(wěn)定，啟動癌癥的發(fā)生。其次，病毒‐宿主結(jié)合轉(zhuǎn)錄體的結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定；HPV整合形成一個病毒‐細(xì)胞超級增強子，啟動高水平原癌基因表達；在HPV病毒整合之后可以破壞或更改細(xì)胞內(nèi)基因和/或他們的側(cè)翼序列的表達。

2.1HPV的結(jié)構(gòu)

HPV病毒是一個封閉環(huán)狀的雙鏈DNA結(jié)構(gòu)，由早期編碼區(qū)域、晚期編碼區(qū)域、非編碼區(qū)3部分組成。早期編碼區(qū)域產(chǎn)物為E1、E2、E3、E4、E5、E6、E7蛋白，晚期編碼區(qū)域產(chǎn)物為衣殼蛋白與次要衣殼蛋白（L1、L2），非編碼區(qū)是病毒調(diào)節(jié)區(qū)域長控制區(qū)（LCR），起增強子的作用。其中，L1和L2作為衣殼蛋白，有免疫原性，E1和E2蛋白負(fù)責(zé)病毒基因組復(fù)制、轉(zhuǎn)錄調(diào)控，E4蛋白誘導(dǎo)細(xì)胞角蛋白網(wǎng)絡(luò)的崩塌，E5蛋白可參與感染病毒抗原的遞呈，是HPV建立持續(xù)性感染的重要因素之一，E6蛋白與E7蛋白聯(lián)合發(fā)揮作用，抑制p53功能，從而阻斷細(xì)胞凋亡，E7蛋白通過組織pRB使細(xì)胞周期失控[10,11]。

2.2 HPV的整合機制

關(guān)于HPV的可能整合機制仍然眾說紛紜，目前學(xué)界較為接受的觀點：HPV是隨機整合入宿主的DNA序列，激活DNA損傷反應(yīng)，驅(qū)動原癌基因E6/E7的高表達。有許多研究發(fā)現(xiàn)，HPV整合整合機制涉及多種可能機制，其中包括：氧化應(yīng)激學(xué)說、環(huán)路理論、hr‐HPV整合體理論、微同源序列學(xué)說、超級增強子學(xué)說等。但是，其是否和疾病的不同階段有關(guān)，或者存在聯(lián)合整合機制，仍然需要進一步的研究探索。

2.2.1 氧化應(yīng)激學(xué)說

病理生理學(xué)方面，高水平的活性氧導(dǎo)致DNA 、RNA、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)損傷，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷，啟動癌癥[12]。HPV整合對于細(xì)胞生命來說，是一個終末事件。越來越多的研究證實，HPV整合機制很有可能是以激活DNA損傷反應(yīng)（DNA damage response，DDR）的方式發(fā)生，并與HPV的復(fù)制過程密切相關(guān)[13]。由于介導(dǎo)DNA修復(fù)的酶和參與DNA復(fù)制的酶之間是有重疊的，包括HPV在內(nèi)的一些DNA病毒均已經(jīng)被證明可以通過激活和利用DNA修復(fù)機制來增強自身的復(fù)制。HPV病毒的DNA復(fù)制過程發(fā)生在細(xì)胞核中，E1和E2復(fù)制蛋白的表達可以形成復(fù)制灶，招募DDR的成分，HPV進入細(xì)胞核并在核域10（ND10）體附近啟動復(fù)制和轉(zhuǎn)錄程序，而核域10與DNA損傷區(qū)域相關(guān)。我們認(rèn)為HPV整合開始于氧化應(yīng)激導(dǎo)致的DNA損傷或者雙鏈斷裂，由病毒和環(huán)境因素介導(dǎo)的慢性氧化應(yīng)激導(dǎo)致DNA損傷，從而增加HPV整合入基因組的頻率。接下來的步驟由DNA損傷應(yīng)答所驅(qū)動。Wongworawat等人[14]的研究表明，HPV 16的E6異構(gòu)體即 E6*能夠提高活性氧水平；氧化應(yīng)激學(xué)說及慢性炎癥已被證明在宮頸病變過程中刺激病毒整合和病毒原癌基因失調(diào)中發(fā)揮著重要作用。由此可見，未來的研究應(yīng)致力于預(yù)防和逆轉(zhuǎn)HPV整合。DNA損傷應(yīng)答，敲除HPV整合序列，siRNA方法，修飾細(xì)胞選擇整合基因組和表觀修飾機制將是日后的干預(yù)方法。

2.2.2 環(huán)路理論

近來，Akagi等人[15]的研究針對HPV整合通路提出了一個“環(huán)路”的理論，即HPV整合介導(dǎo)的DNA復(fù)制和重組，可能會形成宿主‐病毒DNA串聯(lián)體，破壞參與致癌作用和/或擴增E6/E7的基因。串聯(lián)體是由宿主和病毒基因組序列組成，以相同的HPV斷點序列相連，可能是因為病毒復(fù)制造成的DNA復(fù)制導(dǎo)致的。這樣的“環(huán)路”模型也許是因為宿主‐病毒DNA串聯(lián)體可以通過連接帶切口的位點，橋接非連續(xù)性基因組序列。接下來，擴增鏈的游離末端可以與非連續(xù)序列聯(lián)合、修復(fù)，以重復(fù)、相同的斷點形成的串聯(lián)線性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致染色體內(nèi)復(fù)制與重排。同時，環(huán)路結(jié)構(gòu)與染色體重排是異常HPV整合體的副產(chǎn)物。

2.2.3 hr‐HPV整合體理論

Coleman等[16]的研究示轉(zhuǎn)錄沉默的hr‐HPV整合體是宮頸癌的一個重要中間階段，與受感染細(xì)胞中游離體共存。游離體起源的E2蛋白抑制整合體轉(zhuǎn)錄，游離體的清除與整合體沉默的減少和整合體的選擇有關(guān)。整合和整合體的克隆選擇可以認(rèn)為是兩個獨立的事件，整合的HPV因為代表病毒的一種形式，對宿主病毒清除機制有免疫作用，導(dǎo)致感染細(xì)胞維持細(xì)胞原癌基因高表達和避免細(xì)胞死亡，可以被看作是可選擇的。

1/3的宮頸癌HPV整合體與區(qū)域性拷貝數(shù)變異（copy number variations，CNV）相聯(lián)系[17]。最初的整合起自病變擴增基底細(xì)胞病毒和宿主DNA相鄰的序列，HPV操縱宿主DNA的損傷應(yīng)答，將病毒基因組融入宿主切口染色體，在細(xì)胞周期的特定階段復(fù)制自己的DNA[18]，而且，目標(biāo)區(qū)域一定是在宿主核染色質(zhì)的轉(zhuǎn)錄區(qū)域，可以提供病毒原癌基因的表達[8]。

2.2.4 微同源序列學(xué)說

在整合斷點研究基因組的測序發(fā)現(xiàn)了在人類基因組與HPV基因組基因組中的微同源序列區(qū)域。由此可見，微同源序列介導(dǎo)的DNA修復(fù)通路，在AT富集區(qū)域能夠組成莖環(huán)結(jié)構(gòu)，例如復(fù)制叉停頓、模版轉(zhuǎn)換（Fork Stalling and Template Switching, FoSTeS）、微同源介導(dǎo)的斷裂誘導(dǎo)復(fù)制(microhomology‐mediated break‐induced replication, MMBIR)[8]。通過比對宿主‐病毒DNA序列，我們發(fā)現(xiàn)3種方式，包括重疊，插入一些無序的核苷酸和直接連接。其中，重疊是最常見的一種方式，即細(xì)胞和病毒的序列有一些相同核苷酸[19]。HPV和人類基因組的微同源序列在整合位點附近富集，說明病毒和人類基因組的融合可能發(fā)生在微同源介導(dǎo)的DNA修復(fù)通路。這一現(xiàn)象表明微同源（MH）介導(dǎo)的 DNA修復(fù)通路參與整合。在HPV病毒感染中，局部基因結(jié)構(gòu)變得不穩(wěn)定，容易形成DNA碎裂或者是復(fù)制叉停頓，導(dǎo)致FoSTeS或者MMBIR通路的發(fā)生。之后，HPV會挾持MH‐介導(dǎo)的DNA修復(fù)通路,使自身與破碎的宿主基因組融合，完成整合過程[8]。

2.2.5 超級增強子學(xué)說

病毒的基因整合可以分為3類：I類整合是單個病毒基因組整合入宿主DNA；II類整合是數(shù)個重復(fù)的病毒基因組串聯(lián)整合入一個單個位點，但中間無插入的宿主序列；III類整合，即是病毒‐宿主的插入共擴增式整合，在HPV相關(guān)的惡性腫瘤非常常見，是臨近細(xì)胞序列常會發(fā)生共擴增和重排。核染色質(zhì)編碼病毒增強子和相鄰擴增細(xì)胞序列富集于超級增強子標(biāo)志物H3K27ac和Brd4。HPV16整合體生成一個由病毒上游調(diào)控序列（URR）和細(xì)胞增強子串聯(lián)組成的超級增強子類的成分，二者協(xié)同，驅(qū)動原癌基因E6/7的高表達。我們推測有轉(zhuǎn)錄活性的機制增強子，在合適條件下都可以被擴增成為超級增強子[20]。這一超級增強子導(dǎo)致基因的選擇性表達，從而導(dǎo)致原癌基因的高表達和腫瘤進展。

2.3 HPV整合后可能的致癌機制

HPV的整合啟動癌癥發(fā)生可能有如下幾個機制：①E2蛋白的缺失以及E2蛋白結(jié)合部位的甲基化導(dǎo)致的破壞[21]，這兩者同時取消了E2蛋白介導(dǎo)的E6與E7蛋白啟動子的轉(zhuǎn)錄抑制，從而使E6、E7表達異常，導(dǎo)致重要細(xì)胞周期檢查點的失活，驅(qū)動癌癥的發(fā)生。E6與E7作為原癌基因，聯(lián)合發(fā)揮作用，分別抑制p53和pRb功能。病毒原癌基因E6的產(chǎn)物抑制p53和BAK蛋白，及IRF‐3等一些細(xì)胞因子，從而降低INF‐b和PDZ的轉(zhuǎn)錄，同時其水平與端粒酶和MAPK通路正相關(guān)，使細(xì)胞擴增，促進細(xì)胞永生化；E7主要抑制pRb，pRb是p16的抑制劑，pRb的失活導(dǎo)致p16水平的上升，促使細(xì)胞增殖，導(dǎo)致癌變。②病毒‐宿主結(jié)合轉(zhuǎn)錄體的形成，復(fù)合E6/E7轉(zhuǎn)錄體較病毒E6/E7轉(zhuǎn)錄體更穩(wěn)定[22]。③E1蛋白的缺失導(dǎo)致其復(fù)制活動的終止，造成DNA損傷，在E1和/或E2區(qū)域被破壞的情況下，這些復(fù)制蛋白不會從整合的基因組中表達，但會從共同復(fù)制的、染色體外的HPV基因組中表達，啟動局部基因的不穩(wěn)定性[16]，促進癌變。④HPV病毒在宮頸癌細(xì)胞中有轉(zhuǎn)錄活性，大部分的病毒轉(zhuǎn)錄方向與病毒基因一致，82%的mRNA序列示病毒基因在宿主基因的下游。整合區(qū)域的轉(zhuǎn)錄活性較未整合區(qū)域高。整合導(dǎo)致HPV上游調(diào)控序列（upstream regulatory sequence，URR）轉(zhuǎn)錄因子的募集和通讀轉(zhuǎn)錄，使病毒‐宿主mRNA轉(zhuǎn)錄和病毒整合位點下游的表達小幅增加。HPV整合操縱和多聚化細(xì)胞增強子，從而產(chǎn)生一個病毒‐細(xì)胞超級增強子，啟動高水平原癌基因表達。HPV基因組或調(diào)節(jié)因素的串聯(lián)重復(fù)，內(nèi)部拷貝存在轉(zhuǎn)錄性的基因沉默，有利于HPV基因整合后的選擇性表達，有時有活性的基因組的串聯(lián)序列能作為一個轉(zhuǎn)錄超級增強子，導(dǎo)致病毒逃逸，腫瘤進展和避免感染細(xì)胞死亡[20]。⑤在發(fā)生整合位置的附近與癌癥有關(guān)基因的水平改變，HPV病毒整合之后可以破壞或更改細(xì)胞內(nèi)基因和/或他們的側(cè)翼序列的表達[21]，整合后的HPV整合點附近的基因水平較未整合處表達更高[23]，以致啟動癌癥的發(fā)生[18]。

3 HPV整合狀態(tài)的檢測方法及整合位點

HPV的病毒整合通常發(fā)生在致癌基因、普通脆性位點（common fragile sites, CFSs）附近、CpG區(qū)域附近及轉(zhuǎn)錄活性區(qū)。HPV的整合狀態(tài)通常由熒光原位雜交、Southern印跡雜交、DIPS‐PCR技術(shù)、多重實時熒光PCR法、乳頭瘤病毒致癌基因轉(zhuǎn)錄子擴增法（Amplification of Papillomavirus Oncogene Transcripts，APOT)、E2/E6比值等來測量。基于以上傳統(tǒng)的基因測序方法，馬丁等人發(fā)現(xiàn)了整合位點存在于POU5F1B，F(xiàn)HIT，KLF12，KLF5，LRP1B，LEPREL1[8]。然而，以上測序方法存在著時間長、所需樣本多、敏感性低，費時費力，在擴增HPV方面效果不佳，且成本高昂等缺點。

新型基因測序方法，例如全基因組測序（whole genome sequencing，WGS）以及高通量病毒整合檢測（high‐throughout viral input detection，HIVID）是現(xiàn)今常用的兩種方法來檢測HPV整合位點的常用手段[24]。HIVID相較于WGS而言對序列的檢測更加精確，它能先測量原癌基因的表達水平，同時測定整合位點與HPV病毒狀態(tài)。全基因組測序表明HPV整合體通過側(cè)面連接和橋接大量宿主基因擴增和重排，包括基因刪除、倒置、染色體倒位、染色體易位和染色體內(nèi)重排。基于HIVID方法，馬丁等的研究發(fā)現(xiàn)了整合位點存在于POU5F1B、FHIT、KLF12、KLF5、LRP1B、LEPREL1，包括新的整合熱點位置，例如HMGA2、DLG2和SEMA3D[8]。FHIT和LRPIB蛋白表達的下降與內(nèi)含子HPV整合有關(guān)，而MYC與HMGA2表達的上升與相鄰正常組織中HPV整合有關(guān)。MYC是編碼一種能影響細(xì)胞周期生長，自然死亡，細(xì)胞轉(zhuǎn)化的蛋白質(zhì)。HPV捕獲和二代測序法聯(lián)合對于檢測HPV亞型有很高的特異性和靈敏度，檢測HPV的整合率，更進一步的檢測病毒和細(xì)胞連接的序列。 TaME‐seq是擴增HPV中一個很有效的手段，能使測序成本大大下降。它能同步測試HPV基因組變異率和整合序列分析，它對序列的的廣覆蓋率能夠發(fā)現(xiàn)較少見的變異和整合位點[25]。ViFi（Viral Integration and Fushion Identification）是一種新型技術(shù)，可以檢測從WGS獲得的整合位點和RNA序列數(shù)據(jù)中獲得的人類‐病毒復(fù)合物mRNA。近期研究表明miRNA在HPV相關(guān)惡性腫瘤中，HPV的陽性、陰性與miRNA的表達水平密切相關(guān)。一個理論是整合的HPV產(chǎn)生的轉(zhuǎn)錄復(fù)合體可能吸收部分miRNA，另一種可能是轉(zhuǎn)錄復(fù)合體能更好的破壞宿主細(xì)胞通路[26]。

此外，在HeLa細(xì)胞系和宮頸癌標(biāo)本中，HPV整合位點和相鄰宿主基因組結(jié)構(gòu)變異有很大的關(guān)聯(lián)[8]。HPV整合位點與染色體易位處相鄰，HPV插入與染色體易位的距離超過1Mb。HPV插入點與拷貝數(shù)變異（copy number variation，CNV）相鄰，在某些病例中，HPV插入位點較病毒拷貝數(shù)要少。這一矛盾可能是因為病毒整合體和臨近基因組序列的擴增，導(dǎo)致了多余的、相同的位點。HPV整合在DNA、RNA樣本中存在著很大的差異，F(xiàn)HIT，KLF5和LINC00392是DNA樣本中常見的整合位點，RAD51B, CASC8,CASC21, ERBB2, TP63, TEX41, RAP2B, 和MYC是RNA樣本中常見的整合位點[15]。DNA樣本中斷點基因更易傾向于存在于內(nèi)含子和啟動子區(qū)域，在膽堿能突觸通路進行富集，而RNA樣本中斷點基因更易傾向于存在于外顯子，富集于癌癥轉(zhuǎn)錄失調(diào)、黏著連接的通路中[27]。某些染色體區(qū)段被發(fā)現(xiàn)在整合過程中發(fā)生富集，染色體3、2、8、1是發(fā)生整合最常見的位點，例如3q28、2q22.3、3p14.2、8q24.21、13q22.1、14q24.1、17p11.1、17q23.1和17q23.2等。相比之下，HPV18感染更易導(dǎo)致整合，HPV18感染導(dǎo)致的宮頸病變更易在MYC基因存在的8q24.21發(fā)生整合[11]。HPV整合中，樣本中斷點基因的平均數(shù)和整合率一樣，都與疾病進展正相關(guān)。斷點基因可以發(fā)生在病毒基因組的任何位置，更傾向于發(fā)生在E1基因而不是E2基因，LCR區(qū)域較少。

4 HPV整合與宮頸病變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)

通過宮頸上皮細(xì)胞的微損傷感染，HPV病毒顆粒進入并播散至宮頸上皮基底層，HPV從衣殼中釋放，進入細(xì)胞核，即成為游離基因。HPV在感染宮頸上皮細(xì)胞后存在三種存在形式，包括游離型、整合型以及混合型。HPV處于整合狀態(tài)時能在體內(nèi)存在較長一段時間，使之不易被宿主免疫系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，成為“持續(xù)性感染”，在高級別上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌中更常見。隨著宮頸病變程度的加重，整合型的比率逐漸增加，游離型比率逐漸降低，特別是在宮頸癌中，多重整合占大多數(shù)；在宮頸炎癥和CIN中，以單一整合為主[6,9,28]。但是，HPV整合狀態(tài)與宮頸病變進展相關(guān)性仍有待研究，有報道顯示HPV整合發(fā)生在宮頸病變的起始階段（如CIN I），混合型較完全整合型更有可能預(yù)示著疾病進展。而與腺癌相比，鱗癌有著更多的HPV整合率。HPV整合在受感染的細(xì)胞中提供了一個選擇性生長優(yōu)勢，與治療失敗與縮短的無病生存率相關(guān)[7,29,30]。Joo 等人對204位宮頸癌接受化療的患者利用原位雜交與PCR方法進行檢測HPV整合狀態(tài)及預(yù)后情況，他們發(fā)現(xiàn)：HPV整合是一個預(yù)測宮頸癌后無病生存期的生物標(biāo)志物[29]。由此可見，HPV的整合狀態(tài)可以被看作疾病進展的標(biāo)志之一。

在HPV分型方面，HPV16、18、45相較HPV31、33而言有更多的整合潛能，從而更易引發(fā)高級別病變進展為宮頸癌[31]。HPV16常整合入2p23.2的基因間區(qū)域，穿插25kb的擴增相鄰細(xì)胞DNA。有研究表明[32‐36]，HPV16的高病毒載量預(yù)示成為CIN2/3或?qū)m頸癌的風(fēng)險更高，更短的復(fù)發(fā)平均間隔時間和更低的總體生存率。擁有游離HPV形式的病人相對來說有最高的生存率和復(fù)發(fā)平均間隔時間。接下來預(yù)后由好至壞是混合HPV形式，HPV‐，整合HPV形式的病人[37]。已有研究發(fā)現(xiàn)，HPV16、58、33是中國西北部最常見的整合亞型[3]。

HPV整合作為疾病進展的標(biāo)志事件之一，已經(jīng)被用于臨床診斷及治療。在診斷方面，超過4個的HPV16整合位點宮頸癌病例后來都被診斷為III期宮頸癌，表明HPV整合與晚期宮頸癌是相聯(lián)系的。有研究建議[37]，對有hr‐HPV感染，HPV整合但是TCT陰性的病人，常規(guī)陰道鏡的實施也是必要的，以此來防止誤診的發(fā)生；對有hr‐HPV感染，HPV整合，宮頸活檢為CIN I的病人，常規(guī)建議LEEP或者宮頸環(huán)切；對有hr‐HPV感染，而HPV整合檢測及細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性的病人，建議短期觀察。HPV整合位點的發(fā)現(xiàn)為HPV精準(zhǔn)治療提供了方向，hr‐HPV E6 E7 mRNA的檢測可以發(fā)現(xiàn)非鏡下病變的HPV整合[38]，但其對臨床工作的意義仍停留在在理論層面。在治療方面，HPV‐的宮頸癌亞型對放療的反應(yīng)最差，其假說可能是TP53基因在50%的宮頸癌案例中都有突變，導(dǎo)致了他們更有侵略性。另外，手術(shù)前使用放療和化療對于宮頸癌中HPV整合率的降低有一定影響。宮頸病變病毒表位的表達可能會擁有免疫原性，給精準(zhǔn)治療提供了方向，例如免疫檢查點抑制劑——CTLA4或PD1抑制劑治療[39]。盡管外科手術(shù)及放療技術(shù)的進步，仍然有高達50%的局部進展性宮頸癌都會在治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)[40]，此時，補救性二次手術(shù)及二次放療的選擇變得十分局限。分子個性化治療和預(yù)測性生物標(biāo)志物能夠改善患者預(yù)后，減小細(xì)胞毒性，使非選擇性和靶向治療的患者獲益，從而達到精準(zhǔn)治療的目標(biāo)。

5 小結(jié)

綜上所述，hr‐HPV的整合與宮頸病變息息相關(guān)。HPV通過氧化應(yīng)激、環(huán)路結(jié)構(gòu)、形成hr‐HPV整合體、微同源序列、超級增強子等機制進行整合。通過E6、E7蛋白表達的異常調(diào)節(jié)，導(dǎo)致重要細(xì)胞周期檢查點的失活和宿主內(nèi)基因不穩(wěn)定性的提高，從而驅(qū)動癌癥的發(fā)生。新的檢測技術(shù)可能會為給我們帶來HPV整合的新位點。HPV整合狀態(tài)可以被看作一個疾病進展的標(biāo)志，同時也是一個預(yù)測宮頸癌預(yù)后的生物標(biāo)志物。由此，HPV整合狀態(tài)未來將被廣泛用于宮頸病變的早期診斷和精準(zhǔn)治療。然而，目前關(guān)于HPV基因整合的研究大多基于細(xì)胞系分析，并不能代表宮頸癌的自然史。此外，目前關(guān)于HPV整合的研究大多是基于發(fā)病率最高的HPV16和18型，而對于其他的hr‐HPV并沒有足夠的數(shù)據(jù)證實。各種HPV的整合是如何參與宮頸病變的不同階段，何種HPV在疾病發(fā)展仍能維持游離狀態(tài)，哪種類型更易發(fā)生整合，各種HPV感染是如何相互作用的，HPV整合對于宮頸癌的發(fā)生是否是必要的都有待進一步深入研究。整合位點的發(fā)現(xiàn)、相關(guān)通路的研究對于宮頸癌的精準(zhǔn)治療和預(yù)后的判斷有著重大的意義。利用新型測序和分子生物學(xué)方法有助于實現(xiàn)對宮頸病變和宮頸癌的個體化精準(zhǔn)治療。