利妥昔單抗治療腎病綜合征的研究進展

邱敏

腎病綜合征是兒童腎小球疾病最常見的腎小球疾病[1,2]。全世界的平均發(fā)病率為(2～16.9)/10萬，不同種族和地區(qū)之間的發(fā)病率差異很大[3,4]。腎病綜合征的特點是大量蛋白尿(24 h蛋白尿>1 g/m2)、低蛋白血癥、全身水腫和高脂血癥。它可以是先天性的，也可以是后天的；后天的原因可以是特發(fā)性的(原發(fā)性)，也可以是繼發(fā)性的。并且相當大比例的患者會患上類固醇依賴型疾病或者頻繁復發(fā)，并面臨長期接觸類固醇的高風險。這類患者會出現(xiàn)類固醇中毒，包括高血壓和生長停滯[5]。10%～20%的腎病綜合征患者對類固醇治療(類固醇耐藥疾病)沒有反應；這類患者發(fā)展為終末期腎功能衰竭的風險很大[6,7]。目前，臨床上根據(jù)患者對糖皮質激素的反應，將其分為激素敏感型腎病綜合征(steroid-sensitive nephrotic syndrome，SSNS)，激素依賴型腎病綜合征(steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS)，激素耐藥型腎病綜合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)和頻繁復發(fā)腎病綜合征(frequently relapsing nephrotic syndrome，F(xiàn)RNS)。臨床上針對治療的藥物有糖皮質激素和免疫抑制劑等，但這些藥物在治療腎病綜合征時同樣也存在一些不良反應。如80%～90%的SSNS患者在使用類固醇后病情得到緩解，而10%～20%的SRNS患者服用類固醇不能達到緩解。并且得到緩解的SSNS患者在后期有50%會發(fā)展為FRNS[7]。本文就利妥昔單抗目前在治療兒童腎病綜合征的研究進展進行綜述。

1 利妥昔單抗對腎病綜合征的作用機制

利妥昔單抗是一種嵌合單克隆抗體，通過靶向CD20+淋巴細胞而導致B細胞衰竭而發(fā)揮作用。自1997年問世以來，首先在B細胞淋巴瘤和慢性白血病的治療中取得巨大成功，其臨床應用逐漸擴展至自身免疫性疾病[8,9]。利妥昔單抗通過對B細胞的抑制作用延長了緩解期，同時降低了疾病治療所需的類固醇劑量，因此越來越多地用于難治性腎病綜合征的治療，并且在全球多個中心取得良好的療效[10]，同時也帶來了新的臨床困擾。

腎病綜合征是一種免疫系統(tǒng)缺陷所致的疾病。目前，臨床研究認為利妥昔單抗治療腎病綜合征的主要機制為T細胞，B細胞和對細胞因子的調節(jié)[8]。

利妥昔單抗與細胞因子緊密相關。有研究表明腎病綜合征患者血清細胞因子水平異常，如IL-13,IL-2和IL-4水平顯著升高[16,17]。Jiang等[18]觀察到SRNS與原發(fā)性或特發(fā)性腎病綜合征兒童的血清白介素-18(IL-18)水平和外周血單個核細胞中IL-18(mRNA)表達升高,而利妥昔單抗可以降低特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的IL-18水平[19]。Lai等[20]發(fā)現(xiàn)在IL-13過表達的大鼠中表現(xiàn)出高水平的蛋白尿和足細胞足突融合。并且有研究證明利妥昔單抗可以降低特應性濕疹患者的IL-13水平[21]，此外，其具體機制尚不清楚。由此可知利妥昔單抗可能通過調節(jié)細胞因子來治療腎病綜合征。

2 利妥昔單抗對腎病綜合征的臨床療效研究

自利妥昔單抗在臨床用于腎病綜合征得到療效，國內外對此藥的研究就掀起了一番熱潮。Bagga等[22]首次報道利妥昔單抗對難治性SRNS有效。在報告中，利妥昔單抗治療5例難治性SRNS患兒，患者完全緩解達60%，部分緩解率為40%。Ahn等[23]通過對韓國8個主要的兒科腎病中心61例類固醇和類固醇和鈣調神經磷酸酶抑制劑依賴腎病綜合征患兒進行研究，以2∶1的比例隨機分為對照組(21例)或利妥昔單抗組(40例)。分別給予利妥昔單抗(375 mg/m2)和常規(guī)劑量的激素。治療后6個月，利妥昔單抗組緩解率為74.3%，對照組為31.3%。利妥昔單抗組的平均緩解維持時間明顯高于對照組[23]。Gulati等[24]報道33例SRNS兒童在經過利妥昔單抗治療6個月后，SRNS兒童的緩解率為48.5%，其中大多數(shù)(15例兒童，94%)持續(xù)緩解。Prytula等[25]進行了基于多中心問卷研究顯示，27例SRNS兒童中給予利妥昔單抗治療后，SRNS兒童的緩解率達到66%(有22%完全緩解，44%部分緩解)。提示利妥昔單抗對SRNS有明顯治療效果。

利妥昔單抗對SDNS和FRNS的治療效果也得到了很好的研究。Ravani等[26]對30例需要高劑量類固醇維持緩解的SDNS兒童進行了一項隨機對照研究。15例接受利妥昔單抗的兒童，治療后6個月，其在1～2年復發(fā)的風險明顯降低。Basu等[27]對120例非復雜SDNS的兒童進行隨機臨床試驗，SDNS的兒童分別接受他克莫司治療和利妥昔單抗輸注(375 mg/m2)。并對其進行隨訪，結果顯示與他克莫司相比，接受利妥昔單抗治療的兒童無復發(fā)率更高。并且，接受他克莫司組的兒童感染數(shù)量是接受利妥昔單抗治療組的2倍?？傊孜魡慰箤Ψ菑碗s性的SDNS和FRNS的患者具有良好的治療效果[28]。

除此之外，我們還發(fā)現(xiàn)61%的類固醇依賴性MCNS患者對利妥昔單抗有非常好的反應，78%的患者有臨床反應[29]。

綜合所有這些研究，利妥昔單抗對于維持SRNS，SDNS和FRNS的緩解，降低復發(fā)頻率似乎是一種非常有效的藥物。

3 利妥單抗用于移植后局灶節(jié)段性腎小球硬化

通過使用利妥昔單抗來耗盡CD20陽性的B淋巴細胞，從而使得由于局灶性節(jié)段性腎小球硬化而導致的腎病綜合征的長期緩解。局灶性節(jié)段性腎小球硬化是終末期腎病的重要病因，也是評判兒童腎病綜合征的一個主要因素之一。局灶性節(jié)段性腎小球硬化引起的腎小球損害會導致不可逆轉的瘢痕形成，從而導致較差的預后，最終導致終末期腎病，并且局灶性節(jié)段性腎小球硬化患者對皮質類固醇耐藥[30]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通常在移植后早期，20%～50%的兒童在腎移植后會導致原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化發(fā)生。目前臨床上對于局灶節(jié)段性腎小球硬化復發(fā)的治療方針主要采用血漿置換等方法，其有效性已經有多個病例報告和小的病例得到證實[31,32]。有研究表明，利妥昔單抗與血漿置換聯(lián)合使用，可使移植后局灶節(jié)段性腎小球硬化復發(fā)兒童的得到緩解，并幫助兒童擺脫血漿置換，總體有效率高[33,34]。Kumar等[35]治療8例移植后復發(fā)的局灶節(jié)段性腎小球硬化患兒，血漿置換反應差后采用1～4劑量利妥昔單抗治療，其中6例在8個月時反應良好。在另一項研究中，5例兒童接受了2～4劑利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換和CNIs治療，研究人員發(fā)現(xiàn)，獲得完全緩解達到40%，40%兒童部分緩解[36]。同樣的，研究中也發(fā)現(xiàn)存在嚴重的并發(fā)癥，包括血流感染和致命的利妥昔單抗相關的肺損傷?？傮w而言，除了血漿置換外，利妥昔單抗治療移植后局灶節(jié)段性腎小球硬化復發(fā)是有效的，盡管從這些研究中仍然很難確定局灶節(jié)段性腎小球硬化的臨床緩解是由利妥昔單抗還是血漿置換引起的，因為這些兒童接受了包括血漿置換、類固醇、等免疫制劑的聯(lián)合治療，未來還需進一步明確其機制以及探討更好的替代治療方案。

除此之外，利妥昔單抗單獨應用局灶性節(jié)段性腎小球硬化也有良好的治療效果。研究表明39例移植后局灶性節(jié)段性腎小球硬化復發(fā)患者的18例報告，發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗治療導致25例(64%)蛋白尿減少[37]。Gulati等[24]報道稱針對僅由局灶性節(jié)段性腎小球硬化引起的SRNS的研究顯示，使用利妥昔單抗治療后，其緩解率為31%～37.5%。Nakayama等[38]報道利妥昔單抗在2例患有難治性SRNS和局灶性節(jié)段性腎小球硬化的兒童中誘導完全緩解。綜合以上數(shù)據(jù)表明，利妥昔單抗可有效改善局灶性節(jié)段性腎小球硬化從而發(fā)揮治療兒童腎病綜合征的效果。

4 利妥昔單抗各劑量之間治療效果及不良反應的比較

不同患者其體質不一樣，利妥昔單抗對其治療的效果存在著差異性。若患者在后期治療時，其治療效果未達到前期治療效果時，在沒有咨詢主治醫(yī)生的情況下，最常見的選擇是選擇將藥物加量。國內外研究中報道了一系列不同利妥昔單抗的劑量對兒童腎病綜合征的治療效果。在Gulati等[24]研究利妥昔單抗治療SRNS兒童的多中心報告中，其使用單劑量的利妥昔單抗(375 mg/m2)，能對SRNS兒童起到有效緩解作用。與此同時，Gulati等[24]發(fā)現(xiàn)使用單劑量治療時，也會帶來一定的不良反應，如患者出現(xiàn)輕微的輸注反應(寒顫，肌痛)。Guigonis等[39]報道22例患有嚴重類固醇或環(huán)孢菌素依賴腎病綜合征時，采用了2～4劑的利妥昔單抗治療劑量得到有效緩解，并且有5例患者完全緩解。雖然也存在著一定的不良反應(腹痛，頭痛或輕度低血壓)，但不影響后續(xù)輸液。Morita等[40]報道了1例被確診為難治性腎病綜合征患兒在2年內接受了4劑利妥昔單抗的治療劑量，使患兒的緩解到6個月，但在患兒15歲9個月時，患者出現(xiàn)了嚴重的不良反應如腹痛，伴有頻繁的水樣便和快速的體重減輕，被確診為克羅恩病。Prytula等[25]觀察了1～4例利妥昔單抗劑量對INS患者的影響，其有效緩解率為66%，在得到有效治療時同樣也出現(xiàn)了不良反應，如發(fā)燒、腹痛、腹瀉、嘔吐、皮疹、支氣管痙攣、心動過速和高血壓。并且1例接受單次375 mg/m2的利妥昔單抗的患者出現(xiàn)嚴重的低血壓，心動過緩和意識喪失，危及生命。3例患者發(fā)生了嚴重感染，其中1例患有粒細胞缺乏癥并發(fā)展為膿毒癥，2例患者引起肺炎。利妥昔單抗的治療劑量這種可變性妨礙了直接比較利妥昔單抗療效的能力。研究表明1～2劑和3～4劑對治療腎病綜合征在兒童之間的反應率無差異[41]。綜上所述，利妥昔單抗的劑量與副作用存在著相關性，因此在廣泛推薦使用劑量治療兒童腎病綜合征之前，需進行進一步的研究。

利妥昔單抗在治療時除了會帶來上述的一些不良反應，可能還會存在一些嚴重的不良反應。利妥昔單抗通過靶向B細胞凋亡而發(fā)揮治療作用。利妥昔單抗在導致B細胞的凋亡期間需要治療的感染率高于B細胞未衰竭時的感染率，其會帶來更嚴重的并發(fā)癥如肺纖維化、腹膜炎、急性脫髓鞘神經病、肺孢子蟲肺炎、心肌炎、心肌病、下肢廣泛性皮疹、頭發(fā)稀疏、胰腺炎和腎小球濾過率迅速下降，間質性肺炎，急性呼吸窘迫綜合征或肺纖維化[29,42-45]，甚至死亡。由于患兒的個人體質，治療時間與地點的不一樣，具體治療方案應視情況而定。利妥昔單抗能有效緩解患有SRNS的兒童癥狀中，同時也需要密切監(jiān)測可能的不良反應。

有關利妥昔單抗安全性的數(shù)據(jù)并不局限于腎病綜合征的兒童患者。也有研究報告深入闡述了利妥昔單抗治療在成人中的安全性問題。例如，利妥昔單抗在非霍奇金淋巴瘤患者中耐受性良好，通常被發(fā)現(xiàn)是安全的，很少有患者發(fā)生嚴重的不良事件。來自德國國家登記處的數(shù)據(jù)顯示，在接受利妥昔單抗治療的370名成人患者中，在利妥昔單抗治療期間，總的嚴重感染率為每年5.3%[46]。機會性感染在整個研究人群中很少見，主要發(fā)生在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中。利妥昔單抗治療后死亡率為3.0%。Sellier-Leclerc等[47]報道了1例腎病綜合征患兒在接受心臟移植后存活，在注射利妥昔單抗 4個月后暴發(fā)性心肌炎的病例。除此之外，有大量研究報道利妥昔單抗治療后的遲發(fā)性肺部毒性[39]。這些多見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的成人患者。與利妥昔單抗相關的肺部毒性可以是嚴重的，并且具有顯著的死亡率。

5 影響利妥昔單抗治療腎病綜合征臨床療效的因素

利妥昔單抗在兒童腎病綜合征中的使用提供了大多數(shù)積極的結果，但不同研究的應答率存在顯著差異。利妥昔單抗給藥的時機可能對應答率有影響。研究表明，在大量蛋白尿期服用時，大量的利妥昔單抗會在尿液中丟失[48,49]。對于患有FRNS或SDNS的兒童，使用類固醇誘導緩解，然后在兒童緩解時給予利妥昔單抗，可能會減少尿液中丟失的藥物量，并可能有助于提高臨床陽性反應的幾率。

利妥昔單抗第一次用于特發(fā)性腎病綜合征時，就存在不同的劑量，包括單劑、2劑和4劑，這種可變性阻礙了在已報道的研究中直接比較利妥昔單抗療效。每周服用4劑利妥昔單抗可能會通過補償一些腎病綜合征兒童的尿液中丟失的藥物量來提高反應的機會。然而，又有研究表明，兒童中1～2劑與3～4劑的應答率無顯著差異[50]。除此之外，有研究報道利妥昔單抗劑量為750 mg/m2，但該劑量與比標準劑量375 mg/m2更好的應答率沒有明顯的關聯(lián)。然而，使用較低劑量的利妥昔單抗(100 mg/m2)與較短的B細胞耗竭時間有關，因此似乎增加了較早復發(fā)的風險[51]。但也帶來明顯的不良反應，因此在該方法被廣泛推薦之前，還需進一步的研究。

患有SDNS或FRNS的兒童，特別是那些病情難以控制的SRNS兒童，通常會繼續(xù)服用不同劑量的其他免疫抑制劑，如MMF或CNIs，以試圖維持他們的緩解并降低復發(fā)率[52-55]。目前也越來越多的有關于這方面的試驗正在進行，以測試在利妥昔單抗與其他免疫制劑聯(lián)合使用對患有FRNS或SDNS的兒童的效果。

6 與其他傳統(tǒng)治療藥物比較

利妥昔單抗作為兒童腎病綜合征治療的新型藥物，已經在臨床應用了數(shù)十年，特別是近5年中使用利妥昔單抗治療腎病綜合征的報道大幅增加[56,57]，利妥昔單抗幾乎已經是臨床上用于治療腎病綜合征的一線治療藥物。

相對于傳統(tǒng)藥物如類固醇糖皮質激素、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯和咪唑比因、環(huán)孢素治療腎病綜合征，利妥昔單抗避免了大量的缺陷，如使用環(huán)磷酰胺治療FRNS、SDNS和SRNS時，其靜脈注射環(huán)磷酰胺在誘導緩解方面不如環(huán)孢素，以及帶來嚴重的細菌感染風險增加[58]。使用環(huán)孢素治療時帶來最常見的不良反應是高血壓，血清肌酐水平輕度升高，高血鉀，以及腎毒性風險(間質纖維化)。有研究表明在用環(huán)孢素治療微小病變性疾病(MCD)患兒中發(fā)現(xiàn)11%的患兒出現(xiàn)腎小管間質病變[59]。霉酚酸酯用于耐藥的FSGS成人患者時沒有任何作用，有效性低下，并且霉酚酸酯對腎病綜合征的作用機制也不清楚。利妥昔單抗被報道對多次治療失敗的SRNS有效，包括患有MCD或FSGS的兒童[52]。由此可見，利妥昔單抗對治療腎病綜合征比傳統(tǒng)其他藥物有效以及不良反應少等特點。至于利妥昔單抗劑量與不良反應以及能否應用于腎病綜合征的乙酰治療，還需要更多的長期臨床研究來證實。

7 利妥昔單抗治療反應的生物標志物

蛋白尿的嚴重程度是診斷腎病綜合征兒童最常見生物標志物。蛋白尿的水平與腎小球濾過率存在直接相關性[60]。

有研究發(fā)現(xiàn)，T細胞亞群的變化也可以反映利妥昔單抗治療NS的治療效果，發(fā)現(xiàn)使用利妥昔單抗治療FRNS患兒時，腎病綜合征復發(fā)與T調節(jié)細胞和IL-2表達的顯著降低有關[62]。

除此之外，血清新蝶呤水平對腎病綜合征可能具有診斷作用。Bakr等[63]對38例活動性特發(fā)性腎病綜合征患者，17例特發(fā)性腎病綜合征患者緩解(所有患者的肌酐清除率均正常)和20例健康人群血清進行研究，結果顯示，緩解期的患者中其血清新蝶呤水平顯著升高與對照組相比，患有活動性疾病的患者的血清新蝶呤水平顯著升高，與蛋白尿程度呈正相關。

8 總結與展望

腎病綜合征是醫(yī)療行業(yè)上一個嚴重而又棘手的問題，利妥昔單抗是一種有效的治療方案，很大程度緩解了腎病綜合征患兒臨床治療壓力。并且現(xiàn)在有越來越多的證據(jù)支持利妥昔單抗在SDNS或FRNS患兒中誘導延長緩解的有效性和安全性，從而減少皮質類固醇暴露和副作用。幾乎所有在利妥昔單抗治療后停用類固醇和其他免疫抑制療法的患者在外周B細胞計數(shù)恢復后都會復發(fā)。因此，進一步改進利妥昔單抗治療，包括重復利妥昔單抗療程和輔助免疫抑制治療，可能是維持長期緩解所必需的。Sellier-Leclerc等[64]表明B細胞恢復后重復注射利妥昔單抗對復雜的FRNS/SDNS患者維持長期緩解是有效的。Kimata等[65]報道了1個病例，顯示在患有復雜SDNS的兒童中，每隔3個月服用4次利妥昔單抗可導致長期緩解，沒有嚴重不良事件。然而，持續(xù)性B細胞耗竭對兒童發(fā)育的免疫系統(tǒng)的影響尚不清楚，此外，在持續(xù)性B細胞耗竭的情況下接種疫苗效果不佳是兒童面臨的一個嚴重問題。

除此之外，未來還需比較各種利妥昔單抗給藥方案的有效性、安全性和成本效果，以確定適合兒童復雜FRNS/SDNS的利妥昔單抗治療方案。在一項回顧性隊列研究中，接受1～2劑初始利妥昔單抗輸注的患者首次復發(fā)時間顯著短于接受3～4劑利妥昔單抗的患者[66]，但長期緩解的患者比例與首次應用利妥昔單抗的數(shù)量無關。需要進行大規(guī)模的多中心試驗研究或多中心隨機對照試驗，比較不同劑量方案后的治療結果，以闡明利妥昔單抗的最佳劑量。以及利妥昔單抗具體通過什么機制達到治療目的，目前還不清楚，未來我們需要更多的實驗依據(jù)來確切利妥昔單抗的機制，從而為腎病綜合征患兒提供個性化給藥方案。