快速康復(fù)外科學(xué)護(hù)理聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理對(duì)膽囊癌患者預(yù)后及CA125蛋白、miR-196a的影響

張鵬娟 崔大鵬 張星月 宋文麗 張迎春 劉振顯 連晶晶 劉博

膽囊癌是消化系統(tǒng)中起病較為隱匿的一類惡性腫瘤，早期多無典型的臨床表現(xiàn)，膽囊癌患者5年生存率低，預(yù)后較差[1]。膽囊癌根治術(shù)是膽囊癌治療的首選確定性方法，也是唯一能治愈膽囊癌的方法。然而膽囊癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且術(shù)后患者生活質(zhì)量受到顯著影響，術(shù)后需要完善的護(hù)理方案[2]。而單純的院內(nèi)護(hù)理已經(jīng)無法滿足膽囊癌患者術(shù)后恢復(fù)的要求，這就使得院外延續(xù)性護(hù)理在膽囊癌患者術(shù)后恢復(fù)以及生活質(zhì)量的提高中具有十分重要的意義。近年來，快速康復(fù)外科學(xué)理念不斷深入人心，本研究充分貫徹快速康復(fù)外科學(xué)理念，將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于膽囊癌患者的圍術(shù)期護(hù)理中。有研究發(fā)現(xiàn)，血清CA125、miR-196a水平與膽囊癌患者診斷及預(yù)后存在一定相關(guān)性[3,4]。血清CA125、miR-196a的升高提示腫瘤患者預(yù)后不良。為此，筆者聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理及快速康復(fù)外科學(xué)護(hù)理，將其應(yīng)用于膽囊癌患者的護(hù)理干預(yù)中，并將血清CA125、miR-196a水平作為膽囊癌患者的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月我院收治的62例膽囊癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組31例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人知情并同意。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=31

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《外科學(xué)》膽囊癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②未合并其他部位原發(fā)性腫瘤；③于醫(yī)院確診為膽囊癌，并于醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療；④未合并其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究涉及藥物過敏；②合并嚴(yán)重心腦血管疾??；③精神或神經(jīng)系統(tǒng)異常；④無法配合醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)護(hù)理干預(yù)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組患者采用快速康復(fù)外科學(xué)護(hù)理。①術(shù)前充分了解患者病情及心理狀態(tài)。對(duì)于存在心理問題的患者根據(jù)患者需要進(jìn)行心理干預(yù)，包括介紹疾病的發(fā)生發(fā)展，相關(guān)治療手段以及成功案例等，使患者對(duì)疾病有初步的了解，減少因未知產(chǎn)生的相關(guān)恐懼感，同時(shí)成功案例的分享也有助于患者治療信心的建立。此外，排查患者是否存在腹腔鏡使用的相關(guān)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)及時(shí)了解患者是否存在相關(guān)問題并及時(shí)糾正。術(shù)前讓患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，并勸導(dǎo)患者戒煙，以加快患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。②術(shù)中配合術(shù)者對(duì)氣腹壓力以及手術(shù)體位進(jìn)行調(diào)節(jié)，規(guī)范氣腹壓力的使用，若出現(xiàn)皮下氣腫，及時(shí)告知麻醉醫(yī)生及主刀醫(yī)生，并采取相應(yīng)處理措施。③術(shù)后采取半臥位，減少患者腹部壓力，以便于傷口恢復(fù)及減輕患者疼痛。術(shù)后早期鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，這有助于患者胃腸蠕動(dòng)，縮短肛門排便排氣時(shí)間。對(duì)于發(fā)生術(shù)后肺功能降低的患者，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，并指導(dǎo)其進(jìn)行胸式呼吸以及腹式呼吸的訓(xùn)練，找到適合自己的呼吸方式，改善呼吸功能。此外，對(duì)于疼痛導(dǎo)致的呼吸受限的患者需要及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，減輕患者疼痛刺激，從而解除患者呼吸受限。術(shù)后及時(shí)觀察引流管的引流情況，若出現(xiàn)引流不暢，引流液體顏色異常等情況及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生。此外觀察患者傷口是否滲液，并按時(shí)更換敷料，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用延續(xù)性護(hù)理模式。①患者通過關(guān)注本科室微信公眾訂閱號(hào)并加入膽囊癌康復(fù)群獲取相關(guān)康復(fù)知識(shí)。②建立新老患者交流群，同時(shí)增加膽囊癌患者的歸屬感?；颊呖稍谖⑿湃褐谢ハ嘟涣鳎m正及獲得自己所需要的健康知識(shí)，新的群成員也可以從治療成功的老成員那里獲取相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。③我們會(huì)在定期(每周)在群里進(jìn)行知識(shí)解答以及知識(shí)宣教，并對(duì)群成員進(jìn)行針對(duì)性的跟蹤隨訪(隨訪每個(gè)月1次，并根據(jù)患者病情及需要進(jìn)行調(diào)整，隨訪方式主要通過微信及電話，個(gè)別患者需要進(jìn)行門診隨訪以調(diào)整康復(fù)鍛煉計(jì)劃)，主要涉及患者生活質(zhì)量，胃腸功能的恢復(fù)情況及心理狀態(tài)的變化情況。④心理干預(yù)：部分膽囊癌患者術(shù)后可能恢復(fù)不順利，甚至合并相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量，較易產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)面。針對(duì)以上患者，需要加強(qiáng)心理干預(yù)。通過了解患者焦慮抑郁產(chǎn)生的根本原因，并為其分析解決方法。收集的患者術(shù)后存在康復(fù)及心理問題，總結(jié)成冊(cè)，在護(hù)理干預(yù)過程中有預(yù)見性的避免此類問題的發(fā)生。對(duì)于常見的問題，嘗試建立PDCA檔案，以便于進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察2組患者一般資料(包括年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等)，手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月 SF-36生存質(zhì)量評(píng)分，術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月血清CA125、miR-196a水平，患者滿意度等情況。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：本研究使用SF-36量表[6]對(duì)患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分表包括生理職能、社會(huì)功能、身體疼痛、心理健康、精力、總健康指數(shù)等6個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。滿意度為醫(yī)院自己設(shè)計(jì)：將滿意度分為操作技能、人文關(guān)懷、溝通宣教、總體服務(wù)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 2組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.21，P=0.000；F=9.34，P=0.013；F=10.46，P=0.000)。2組患者術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組患者生存質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月患者生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 n=31,例(%)

2.3 2組患者手術(shù)前后CA125水平比較 2組患者手術(shù)前后CA125水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.36，P=0.000；F=8.24，P=0.017；F=9.11，P=0.006)，術(shù)前2組患者CA125水平無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后2組患者CA125水平較術(shù)前均顯著降低，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月后觀察組患者CA125水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后CA125水平比較

2.4 2組患者手術(shù)前后miR-196a比較 2組患者手術(shù)前后miR-196a比較差異明顯(F=12.13,P=0.000;F=8.32,P=0.008;F=9.21,P=0.004)；治療后2組患者miR-196a水平逐漸降低，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月血清miR-196a水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后miR-196a比較

2.5 2組患者滿意度評(píng)價(jià)比較 2組患者健康教育及工作態(tài)度滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組患者關(guān)愛、心理支持、主動(dòng)服務(wù)以及總體服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者滿意度評(píng)價(jià)比較 n=31，例(%)

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，膽囊癌患者術(shù)后生存率不斷提高，隨著人們生活水平的提高，膽囊癌患者對(duì)生活質(zhì)量的要求已經(jīng)不僅僅局限于生存，而是擁有更高的生活質(zhì)量[7]。這對(duì)患者術(shù)后護(hù)理工作提出了長期的較高的要求，而傳統(tǒng)護(hù)理模式僅僅局限于院內(nèi)護(hù)理。這雖然能有效減少患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)處理，加速患者康復(fù)，但是隨著患者生存期的延長及生活質(zhì)量要求的升高，院內(nèi)護(hù)理已經(jīng)無法滿足患者長期的術(shù)后護(hù)理[8,9]。因此，護(hù)理工作延續(xù)至院外，提高患者院外自我護(hù)理能力，同時(shí)為患者提供良好的護(hù)理支持顯得尤為重要。近年來，隨著信息及通訊技術(shù)的發(fā)展，信息以及知識(shí)的傳遞速度已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們的認(rèn)知，這使得我們與患者之間的交流不僅僅局限于門診、電話以及信件隨訪[10,11]。為此，本研究以微信公眾號(hào)及微信群為交流平臺(tái)，為患者提供可靠的延續(xù)性護(hù)理，望提高膽囊癌患者術(shù)后自我護(hù)理能力并改善術(shù)后生存質(zhì)量。

CA125是上皮性卵巢癌中檢測(cè)出的可被單克隆抗體OC125結(jié)合的一種糖蛋白，來源于胚胎發(fā)育期體腔上皮，因此最常見于上皮性卵巢腫瘤(漿液性腫瘤)患者的血清中，其診斷的敏感性較高。近年來，研究發(fā)現(xiàn)CA125不僅是卵巢癌的特異性標(biāo)志物，輸卵管腺癌、胰腺癌、腸癌、乳腺癌和消化道腫瘤患者血清CA125的水平也會(huì)升高，且CA125的血清濃度與消化道惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)[12]。miR-196a是一種microRNA的非編碼RNA，屬于屬于miR-196家族成員。miR-196a 異常表達(dá)在腫瘤形成中具有重要的作用。研究表明miR-196a參與了腫瘤發(fā)生、細(xì)胞分化、免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)和病毒防御等多個(gè)重要生理過程，而且miR-196a的高低對(duì)于患者預(yù)后具有重要提示意義[13]。

本研究中，術(shù)后2組患者生存質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月患者生存質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異顯著(P<0.05)，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。表明快速康復(fù)外科學(xué)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理能有效改善膽囊癌患者生存質(zhì)量評(píng)分，Amit等[14]顯示研究中得出相似結(jié)論，可能與延續(xù)性護(hù)理有效提高患者院外自我護(hù)理能力，將護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有效提高有關(guān)，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的降低也對(duì)患者生活質(zhì)量的提高具有十分重要的意義。術(shù)后2組患者CA125水平較術(shù)前均顯著降低，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月后觀察組患者CA125水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后2組患者miR-196a水平逐漸降低，但觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月血清miR-196a水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。表明快速康復(fù)外科學(xué)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理能有效降低膽囊癌患者腫瘤標(biāo)志物水平，而Roberto等[15]發(fā)現(xiàn)血清CA125、miR-196a等指標(biāo)的降低能有效降低患者術(shù)后炎性反應(yīng)，改善免疫應(yīng)答，對(duì)患者預(yù)后具有積極的意義。2組患者健康教育及工作態(tài)度滿意度無明顯差異(P>0.05),觀察組患者關(guān)愛、心理支持、主動(dòng)服務(wù)以及總體服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。表明快速康復(fù)外科學(xué)聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理能有效改善膽囊癌患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，鐘小華等[16]也在研究中發(fā)下延續(xù)性護(hù)理不僅有效提高護(hù)理質(zhì)量，而且有助于建立醫(yī)患之間的信任，改善醫(yī)患關(guān)系，這對(duì)于提高患者術(shù)后護(hù)理依從性具有十分重要的意義。

綜上所述，快速康復(fù)外科學(xué)護(hù)理聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能有效降低膽囊癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及腫瘤標(biāo)志物水平，提高其生存質(zhì)量及護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。