潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)治療進(jìn)展及相關(guān)優(yōu)勢(shì)探討

張彥成，張小元，崔 龍，高鈺瑩，劉源福

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis,UC）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，目前病因尚不明確的，以結(jié)直腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)，其病變多在大腸黏膜和黏膜下層。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便，并且病程較長(zhǎng)，多在4～6 周以上，易反復(fù)發(fā)作，治愈難度大[1]。西醫(yī)藥物治療是主要的方面，西醫(yī)藥物以水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等為主，總體效果不佳，且副作用較大，而中醫(yī)在治療UC 上具有療效顯著，安全性高的優(yōu)點(diǎn)[2]。近年來(lái)，中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，以辨證論治為原則，針對(duì)個(gè)體差異靈活加減用藥，在治療該病方面取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 辨證論治

1.1 國(guó)內(nèi)外診療共識(shí)

UC 作為消化內(nèi)科常見(jiàn)疑難病，國(guó)內(nèi)外在不斷更新完善西醫(yī)診療指南和共識(shí)意見(jiàn)。2019 年美國(guó)胃腸病學(xué)院（ACG）發(fā)布的UC 管理指南，將疾病的管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到癥狀的管理和粘膜的愈合[3]；英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）2019 最新指南針對(duì)成人炎癥性腸病的管理提出指導(dǎo)意見(jiàn)[4]；韓國(guó)2017 年發(fā)布的第2版指南中對(duì)活動(dòng)性腸炎的治療，維持和緩解，及手術(shù)治療的適應(yīng)癥等做了詳細(xì)的說(shuō)明[5]。中醫(yī)在治療UC 的診療方案上，經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，療效評(píng)估，逐漸也形成了具有中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的診療共識(shí)。如《消化系統(tǒng)常見(jiàn)病潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）》[6]將UC 辯證分型為7 型，分別是大腸濕熱證、熱毒熾盛證、脾虛濕蘊(yùn)證、寒熱錯(cuò)雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證、陰血虧虛證，列舉了各自代表的方子分別是芍藥湯、白頭翁湯、參苓白術(shù)散、烏梅丸、痛瀉要方合四逆散、附子理中丸合四神丸、駐車丸合四物湯。突出了中醫(yī)辨證論治的核心思想，為廣大醫(yī)家所接受，并成為基層醫(yī)生臨床指導(dǎo)規(guī)范。然而中醫(yī)臨床治療UC 的辯證過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)辨明疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所涉及的關(guān)鍵臟腑；辯證與辨病相結(jié)合，急則治標(biāo)，緩則治本，才能更好的選方用藥，達(dá)到治愈疾病的目的。

1.2 辨證治療

本病病位在大腸，但根本病機(jī)在脾，并且與肝、肺、腎三臟關(guān)系較大[7]。結(jié)合臨床文獻(xiàn)研究分析，以大腸濕熱、肝郁脾虛、脾胃虛弱、脾腎兩虛為主，其中大腸濕熱證居多[8]。馮卓等[9]以祛濕清腸方口服配合清熱利濕灌腸方灌腸治療輕中度UC 活動(dòng)期患者，結(jié)果顯示使用中藥治療能有效改善患者臨床癥狀，通過(guò)調(diào)控外周血中TGF-β1 水平，抑制Th17 細(xì)胞分化，減少IL-17 等相關(guān)細(xì)胞因子分泌，從而減輕腸道黏膜炎癥。劉芳等[10]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，當(dāng)歸芍藥散合槐花散加減治療UC(大腸濕熱證)活動(dòng)期患者，短期內(nèi)可有效控制疾病發(fā)展，加快腸道黏膜的自我修復(fù)，長(zhǎng)遠(yuǎn)上可以推遲復(fù)發(fā)，降低復(fù)發(fā)率。丁凌輝[11]等為探究參苓白術(shù)散對(duì)脾虛濕困型UC 大鼠結(jié)腸IL-13,IL-23 及COX-2,CREB 表達(dá)的影響，結(jié)果顯示，參苓白術(shù)散在抑制患者黏膜炎癥，減輕臨床癥狀上，其機(jī)制可能是通過(guò)上調(diào)IL-13，抑制IL-23，COX-2 的表達(dá)。張亞利[12]使用強(qiáng)的松治療激素依賴的脾虛濕熱型UC 患者，并在此基礎(chǔ)上對(duì)比聯(lián)合健脾清腸方及補(bǔ)脾益腸丸的臨床療效，二者腹瀉、黏液膿血便癥狀減輕，內(nèi)鏡下腸黏膜情況明顯改善，相關(guān)促炎因子（IL-8、TNF-α）降低，且健脾清腸方通過(guò)健脾益氣，祛濕除熱治療效果更佳。易文[13]等探討用左金丸合四逆散對(duì)肝郁脾虛型UC 血清促炎因子和抗炎因子水平的影響。治療組口服左金丸合四逆散，對(duì)照組口服柳氮磺吡啶，結(jié)果顯示治療組總有效率（87.50%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（67.74%），且左金丸合四逆散治療肝郁脾虛型UC，主要通過(guò)抑制促炎因子分泌，促進(jìn)抗炎因子分泌，進(jìn)而恢復(fù)兩者之間的平衡來(lái)發(fā)揮作用。劉劍[14]用升陽(yáng)益胃湯合理中丸加減內(nèi)服治療脾腎陽(yáng)虛型UC，結(jié)果顯示升陽(yáng)益胃湯合理中丸加減治療療效確切，并且優(yōu)于柳氮磺胺吡啶組。

2 分期治療

結(jié)合多位名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，UC 活動(dòng)期多屬實(shí)證，濕熱濁毒、氣血不調(diào)為主，治療以健脾助運(yùn)，清利濕熱；緩解期多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之癥，本虛為主，余邪未清，治以健脾固腎，佐以蕩滌余邪；健脾祛濕應(yīng)貫穿治療始終[15-18]。潰結(jié)平方作為臨床常用方劑，具有活血化瘀、清熱燥濕、涼血解毒等功效。張廣玉等[19]以潰結(jié)平方聯(lián)合常規(guī)西藥治療輕中度UC 活動(dòng)期患者，治療后患者治療Baron 內(nèi)鏡評(píng)分、主要癥狀總分及血清CRP、IgG、補(bǔ)體C3 水平均較本組治療前降低，IL-10 水平升高；臨床療效顯著且不良反應(yīng)發(fā)生率低。齊雪陽(yáng)等[20]將160 例輕中度潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期患者隨機(jī)分為兩組，均給予美沙拉嗪腸溶片口服，對(duì)照組給予氫化可的松琥珀酸鈉鹽保留灌腸，觀察組采用芍藥湯加入錫類散1g 保留灌腸，結(jié)果觀察組疾病綜合療效總有效率（90%）高于對(duì)照組（76.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。張樹卿等[21]研究發(fā)現(xiàn)逍遙煎劑聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆粒在治療UC 緩解期患者，可以緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)率。齊相芬等[22]以通過(guò)對(duì)緩解脾腎陽(yáng)虛型UC 患者1年的治療隨訪，對(duì)比兩組患者的維持緩解率，不良反應(yīng)發(fā)生情況及依從性，其中Kaplan-Meier 生存曲線顯示自擬愈潰方在UC 維持緩解方面略優(yōu)于美沙拉嗪。雖然兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可認(rèn)為自擬愈潰方可有效且安全地維持緩解脾腎陽(yáng)虛型UC，并且服用中藥的在價(jià)格上有一定的優(yōu)勢(shì)。

3 中藥保留灌腸治療

中藥保留灌腸具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)便，病人依從性好；（2）UC 病位在大腸，灌腸治療能使藥物直達(dá)患處，使藥物在短時(shí)間內(nèi)被有效吸收；（3）避免了胃腸內(nèi)消化液等對(duì)藥物的影響和破壞，也減輕了藥物刺激；（4）同時(shí)也避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，使局部藥物濃度最大化，從而增強(qiáng)了藥物的治療效果，并減少藥物的不良反應(yīng)[23]。臨床研究顯示[24]，使用中藥灌腸可有效提高治療UC 的有效率，改善患者臨床癥狀，并且灌腸療法能縮短病人住院時(shí)間，減少病人花費(fèi)。但人工灌腸因灌腸器的局限性，藥物只能灌注在直腸遠(yuǎn)端，并不能擴(kuò)散至全結(jié)腸，對(duì)于左半結(jié)腸或直腸潰瘍性腸炎效果較好。針對(duì)此，一些外科手術(shù)方法在仍探索中。經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸置管術(shù)（transendoscopic enteral tubing,TET）是在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查下，在對(duì)整個(gè)結(jié)腸進(jìn)行檢查和評(píng)估后，將TET管通過(guò)內(nèi)窺鏡活檢通道插入回盲部，用鈦夾將TET管固定在腸壁上，遠(yuǎn)端管固定在臀部，在TET 管末端以閥門連接，從閥門處注入各種灌腸劑治療。張俊美等[25]用改法治療廣泛結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎患者21 例，發(fā)現(xiàn)該法在灌腸保留時(shí)間、臨床癥狀緩解等方面有一定優(yōu)勢(shì)，對(duì)廣泛結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎患者，可以起到全結(jié)腸灌腸作用，且安全、有效，但筆者認(rèn)為該法目前臨床試驗(yàn)對(duì)象較少，是否存在管道脫落，排異現(xiàn)象等不良反應(yīng)有待進(jìn)一證實(shí)。

4 針灸治療

大量臨床觀察[26-27]及實(shí)驗(yàn)研究[28-39]表明針灸在緩解UC 臨床癥狀，調(diào)節(jié)相關(guān)信號(hào)通路有顯著效果，改善免疫功能。穴位多取神闕、中脘、氣海等任脈穴位，脾俞、胃俞、大腸俞等背俞穴，天樞、足三里、上巨虛等足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，三陰交、陰陵泉、太沖等足三陰經(jīng)穴位[30]。治療方法多用針刺、艾灸、溫針灸或針灸藥結(jié)合。但劉朝等[31]采用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，檢索并最終收集符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT 文章，統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中治療所選取的腧穴經(jīng)絡(luò)、治療所花費(fèi)的時(shí)間與療程、療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。分析其治療現(xiàn)狀，結(jié)果顯示針灸治療UC 的RCT 文章呈現(xiàn)每年都在增多，療效評(píng)定單一，多使用以臨床有效率為主的自擬療效標(biāo)準(zhǔn)。缺少不良反應(yīng)研究，未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，遠(yuǎn)期效果不明。綜上所述，針灸治療UC 有較好的效果，但臨床方案設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步提升。

5 中醫(yī)治療UC 優(yōu)勢(shì)探討

5.1 降低復(fù)發(fā)率

UC 的高復(fù)發(fā)率一直是困擾廣大醫(yī)者的難題，緩解期常用的西醫(yī)治療藥物療程長(zhǎng)，副作用大，價(jià)錢昂貴，患者難以堅(jiān)持，病情更易反復(fù)發(fā)作。大量研究表明，中醫(yī)在降低UC 復(fù)發(fā)率上有明顯優(yōu)勢(shì)。陳浩等[32]使用美沙拉秦緩釋顆粒聯(lián)合甘草瀉心湯口服，治療寒熱錯(cuò)雜型UC，發(fā)現(xiàn)其臨床有效率高，且復(fù)發(fā)率要比單純使用美沙拉秦緩釋顆粒低。

5.2 減少毒副作用及不良反應(yīng)

臨床上治療UC 的一線西藥存在一定缺，常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈、皮疹、肝功能損傷等不良反應(yīng)，其中部分藥物，如還柳氮磺胺吡啶腸溶片可引起貧血、吸入用布地奈德混懸液可以引起外耳道和眼部感染、硫唑嘌呤片可能導(dǎo)致骨髓抑制、注射用英夫利西單抗可引起呼吸道感染等不良反應(yīng)[33]。而中醫(yī)療法則具有安全、有效的優(yōu)勢(shì)。李玉玲[34]采用中醫(yī)特色慢病管理模式治療，即使用中醫(yī)治療方法（內(nèi)服+外治）的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育的綜合管理方法。對(duì)患者進(jìn)行除臨床癥狀療效、臨床活動(dòng)指數(shù)及內(nèi)鏡指數(shù)的變化、不良反應(yīng)的觀察；同時(shí)對(duì)患者疾病復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量、和費(fèi)用進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月的隨訪，結(jié)果表明該法與使用常規(guī)西藥治療相比，復(fù)發(fā)率相當(dāng)?shù)涣挤磻?yīng)少，改善癥狀持久穩(wěn)定，對(duì)患者心理情志有較大改善，提高腸道黏膜愈合質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。

5.3 提高患者生存質(zhì)量

UC 是一種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，其纏綿難愈的特點(diǎn)，除了在經(jīng)濟(jì)方面給患者帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)外，還會(huì)產(chǎn)生一定心理情志的影響，降低患者的生存質(zhì)量，從而進(jìn)一步加重病情[35]。

中醫(yī)治病注重整體觀念，針對(duì)個(gè)體間差異，又突出辯證辨病相結(jié)合，靈活多變，未病先防，對(duì)UC的治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在改善癥狀的同時(shí)，亦能促進(jìn)粘膜修復(fù)，提高免疫力，抑制細(xì)胞凋亡等，這些特點(diǎn)均有利于患者病情恢復(fù)。

6 小結(jié)

綜上所述，近幾年來(lái)，中醫(yī)在治療UC 方面取得了很好的效果，形成了自身的治療特色，得到了廣泛的認(rèn)可。但仍有其局限性及發(fā)展的不足：①UC 病情復(fù)雜，病癥繁多，對(duì)醫(yī)生辨證選方挑戰(zhàn)較大；②臨床研究注重癥狀緩解，缺少長(zhǎng)期療效的隨訪觀察及不良反應(yīng)記錄。我們應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，早日為廣大UC 患者解除病痛。