非結(jié)核分支桿菌的菌種分類研究進(jìn)展

朱 鮮，馬元康，于國(guó)偉

（1.西部環(huán)境健康研究所，甘肅 蘭州 730030;2.西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，甘肅 蘭州 730030）

通過(guò)參考近幾年學(xué)者們對(duì)非結(jié)核分支桿菌菌種的研究，進(jìn)一步了解非結(jié)核分支桿菌的菌種分為哪些類型及其各類型菌種的特點(diǎn)，為預(yù)防、診斷和治療非結(jié)核分支桿菌疾病提供科學(xué)依據(jù)。

1 光產(chǎn)色菌

本組細(xì)菌在沒(méi)有光的地方時(shí)為奶油色，而曝光1h 后再培養(yǎng)即變成橘黃色，因此稱為光產(chǎn)色菌，它的生長(zhǎng)比較慢，菌落光滑。其中對(duì)人致病的有海洋分枝桿菌(M.marinum)，可以引起皮膚丘疹、結(jié)節(jié)與潰瘍，通常是因?yàn)楫?dāng)人們皮膚有擦傷時(shí)，進(jìn)入水中后，海洋分枝桿菌便通過(guò)皮膚擦傷處侵入所致，由于與麻風(fēng)分枝桿菌有所類似，因此有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是麻風(fēng)分枝桿菌；堪薩斯分枝桿菌(M.kansasii)，主要引起人類肺結(jié)核樣病變，且常會(huì)出現(xiàn)空洞[3]。

1.1 海洋分枝桿菌（M.marinum）

海洋分枝桿菌是一種生長(zhǎng)緩慢的非結(jié)核分枝桿菌。它是光致變色物質(zhì)，當(dāng)暴露在光線下，它會(huì)產(chǎn)生黃色的色素。在人類中，它表現(xiàn)為局部的肉芽腫或孢子性淋巴管炎。感染的主要來(lái)源是暴露于水生環(huán)境或海洋生物。病理檢查見(jiàn)有抗酸菌，易被誤認(rèn)為麻風(fēng)分支桿菌[4]。M.marinum 感染，又稱魚缸肉芽腫、游泳池肉芽腫，可因洗澡時(shí)輕微擦傷而感染。臨床上可表現(xiàn)為疼痛或無(wú)痛、單發(fā)或多發(fā)紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊或疣狀病變，有或沒(méi)有硬殼或潰瘍。病灶可以分為三種類型[5]：Ⅰ型病變是1～2cm 的淺表紅斑或疣狀自限性病變，如果沒(méi)有觀察到緩解，可能需要抗生素治療；Ⅱ型病變：皮下肉芽腫，需要抗生素治療；Ⅲ型病變；這些病變涉及更深的結(jié)構(gòu)，如肌腱、骨骼和關(guān)節(jié)，需要手術(shù)清創(chuàng)，以及抗生素治療[6]。病變中微生物的濃度很低，所以所涉及的組織培養(yǎng)對(duì)確診M.marinum 感染至關(guān)重要，即使有顯微鏡證據(jù)的情況下也應(yīng)進(jìn)行培養(yǎng)[7]。早期病變通常是自限性的，它們可以自行分解，也可以用抗生素單藥治療[8]，如克拉霉素、阿奇霉素、莫西沙星和四環(huán)素等，嚴(yán)重感染或廣泛的感染到更深的結(jié)構(gòu)需要多種藥物治療，如利福平和乙胺丁醇。

1.2 堪薩斯分枝桿菌(M.kansasii)

M.kansasii 分枝桿菌是一種生長(zhǎng)緩慢的光致變色原體，可導(dǎo)致人類嚴(yán)重的肺部疾病。尤其在人類免疫缺陷病毒患者中引起共感染。迄今為止，由于缺乏有效的動(dòng)物模型來(lái)研究發(fā)病機(jī)制，我們對(duì)M.kansasii 感染的認(rèn)識(shí)一直受到阻礙。M.kansasii 感染的標(biāo)準(zhǔn)治療需要昂貴的、長(zhǎng)期的、有副作用的多藥物療程[9]。耐藥分離株的出現(xiàn)使原本的藥物治療方案更加復(fù)雜，并可能危及今后對(duì)M.kansasii 感染的控制。盡管全球范圍內(nèi)對(duì)M.kansasii 感染的認(rèn)識(shí)越來(lái)越多，但這種機(jī)會(huì)性病原體的生物學(xué)本質(zhì)上仍未得到探索。

2 暗產(chǎn)色菌

這類細(xì)菌在培養(yǎng)時(shí)不給予光照則菌落呈橘紅色，在37℃生長(zhǎng)緩慢。引起兒童淋巴結(jié)炎的主要是瘰疬分枝桿菌（M.scrofulaceum）[10]。

瘰疬分枝桿菌（M.scrofulaceum）。M.scrofulaceum 分枝桿菌是一種生長(zhǎng)緩慢的非結(jié)核分枝桿菌，通常與水的環(huán)境有關(guān)，包括溫暖，酸性和沼澤水，最初是在50 多年前發(fā)現(xiàn)的，并以頸部淋巴結(jié)炎患兒中描述的類似于scrofula 的感染而命名，被分類為Runyon II 類暗色素原[11]，是人類非結(jié)核分枝桿菌感染的罕見(jiàn)病因，可以感染任何組織，導(dǎo)致肺和肺外疾病。其臨床表現(xiàn)和治療策略尚不明確，克拉霉素在內(nèi)的聯(lián)合治療可能產(chǎn)生更好的預(yù)后。肺m.scrofulaceum 疾病通常影響中老年男性患者潛在的肺部疾病[12],如慢性阻塞性肺病,肺結(jié)核史和MAC。M.scrofulaceum 先前被認(rèn)為是兒科宮頸淋巴結(jié)炎的主要原因[13]。然而，在過(guò)去的40 年里，鳥型分支桿菌復(fù)合體(MAC)是美國(guó)患兒宮頸淋巴結(jié)炎中最常見(jiàn)的NTM[14]。這可能反映了MAC 和M.scrofulaceum 在分類學(xué)上的相似性，使得先前的亞種鑒定變得困難，同時(shí)也反映了病原體鑒定的最新進(jìn)展。

3 不產(chǎn)色菌

這類細(xì)菌通常不產(chǎn)生色素，40～42℃下生長(zhǎng)緩慢，菌落光滑。鳥胞內(nèi)分枝桿菌可引起結(jié)核樣病變，多見(jiàn)于肺和腎[15]。

鳥胞內(nèi)分枝桿菌（M.avium-intracellulare）。鳥分枝桿菌最早是在1933 年的雞身上分離出來(lái)的，當(dāng)時(shí)雞患上了一種類似結(jié)核病的空洞病[16]。人類病例在幾十年后才被發(fā)現(xiàn)。鳥分枝桿菌復(fù)合體是人類非結(jié)核分枝桿菌感染最常見(jiàn)的病因，而呼吸系統(tǒng)是最常見(jiàn)的感染部位[17]。

4 迅速生長(zhǎng)菌

在25～45℃生長(zhǎng)，生長(zhǎng)快，迅速生長(zhǎng)菌的特點(diǎn)是培養(yǎng)5～7d 即可見(jiàn)到菌落，而其他分枝桿菌需要更長(zhǎng)的培養(yǎng)時(shí)間[18]，菌落粗糙。迅速生長(zhǎng)菌感染在健康患者中被認(rèn)為是罕見(jiàn)的，因?yàn)樗麄兊亩玖Ρ容^低[19]。最常見(jiàn)的感染發(fā)生在免疫缺陷患者的深部組織創(chuàng)傷或醫(yī)源性來(lái)源，如導(dǎo)管，傷口敷料或內(nèi)鏡儀器、接觸受污染的水或消毒不當(dāng)?shù)尼t(yī)療器械[20]。引起人類皮膚病的有偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌和潰瘍分枝桿菌。

偶發(fā)分枝桿菌（M.fortuitum）、龜分枝桿菌（M.chelonei）與潰瘍分枝桿菌（M.ulcerans）。M.fortuitum分枝桿菌是一種罕見(jiàn)的機(jī)會(huì)性病原體，最常通過(guò)接觸污染源而感染。主要引起肺外疾病,特別是皮膚和整形手術(shù)相關(guān)感染[21]。對(duì)抗結(jié)核藥物均有高度耐藥性，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇、乙硫胺和利福平等。但對(duì)有些藥則耐藥率較低，比如復(fù)提霉素、四環(huán)素、頭孢美唑、亞胺培南、利奈唑胺、氨基糖苷、丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素和慶大霉素。M.chelonei被認(rèn)為是普遍存在的，但是很難從自然來(lái)源中分離出來(lái)，最初是由弗里德曼(1903)在柏林動(dòng)物園的病龜身上發(fā)現(xiàn)的[22]，易引起角膜炎，是一種罕見(jiàn)的機(jī)會(huì)性眼部感染，如果治療不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)病率。M.chelonei 可能比M.fortuitum 具有更高的致病性[23]。在迅速生長(zhǎng)菌中，M.ulcerans 是容易被忽視的熱帶皮膚病布魯里潰瘍(BU)的罪魁禍?zhǔn)譡24]。潰瘍分枝桿菌的最佳生長(zhǎng)溫度較低，為30～33℃，這種病原體能導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性皮膚感染，在嚴(yán)重的潰瘍病變中，潰瘍分枝桿菌主要分布在壞死的組織區(qū)域，該病很少致命[25]，但如果治療不當(dāng)或不及時(shí)，它可能導(dǎo)致永久性殘疾和/或毀容。它是世界上第三大最常見(jiàn)的分枝桿菌感染，僅次于結(jié)核病和麻風(fēng)病[26]。

5 小結(jié)

非結(jié)核分枝桿菌病亦見(jiàn)增多，主要是因?yàn)镠IV感染和AIDS 的流行，非結(jié)核分枝桿菌可引起肺部和肺外病變，不同人群患病臨床表現(xiàn)不同。雖然對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥性較高，但目前仍常用抗結(jié)核藥物治療，主要以異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和鏈霉素為主。除耐藥性高外，因機(jī)體體質(zhì)因素等問(wèn)題，也使得治療較困難。非結(jié)核分支桿菌的四種菌種光產(chǎn)色菌、暗產(chǎn)色菌、不產(chǎn)色菌和迅速生長(zhǎng)菌各有其特點(diǎn)，在治療方面，可以針對(duì)各自的特點(diǎn)研究出更有效的治療方法。隨著生物技術(shù)的不斷發(fā)展，許多臨床問(wèn)題被攻克，極大的推動(dòng)了臨床預(yù)防和治療非結(jié)合分支桿菌所導(dǎo)致的疾病。