國內(nèi)葉酸輔助治療抑郁癥的Meta 分析

馬 婧，王志凡

（1.西北民族大學，甘肅 蘭州 730000；2.西北民族大學醫(yī)學院，甘肅蘭州 730030）

葉酸是人體所必須的只能通過食物獲取一種水溶性B 族維生素，成人每日所需量為400 微克，而孕婦每日所需量為600 微克，當機體缺乏葉酸時，神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、腫瘤等發(fā)病率顯著升高，尤其是抑郁癥發(fā)病率的增高[14]。葉酸進入機體內(nèi)后通過還原和甲基化作用生成具有活性的5-甲基四氫葉酸，進入細胞后作為甲基供體使維生素B12轉(zhuǎn)化成甲基B12,而自身轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，四氫葉酸能調(diào)節(jié)三種單胺神經(jīng)遞質(zhì)DA（多巴胺）、5-HT（五羥色胺）、NE（腎上腺素）合成，是重要輔助因子，也是維持三種單胺水平的間接調(diào)節(jié)劑[1]，而這三種神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏與抑郁癥有關。并且四氫葉酸能與多種一碳單位結(jié)合形成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位參與體內(nèi)多種生化代謝過程，如同型半胱氨酸等氨基酸的代謝,會使抑郁癥患者體內(nèi)升高的同型半胱氨酸水平降低，髓鞘的生成,5-HT、兒茶酚胺及褪黑素等神經(jīng)遞質(zhì)的合成[2]，神經(jīng)遞質(zhì)5-HT 等是通過改善心情、調(diào)節(jié)睡眠食欲等來控制心理行為活動，因此當機體內(nèi)葉酸缺乏時會導致機體同型半胱氨酸水平升高、相應神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，則會引起抑郁癥的相關癥狀。目前隨著人類生活節(jié)奏加快和疾病譜的改變，抑郁癥的發(fā)病率正呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，且由于其高致殘率、高自殺率的特點，對個人、家庭及社會均造成極大傷害。因此，探討抑郁癥的發(fā)病及有效地防治，提高患者生存率和生活質(zhì)量，引起廣大醫(yī)務工作者的重視[8]。目前，藥物治療仍然是抑郁癥的首要治療方法，臨床上大多采用的是副作用較少的5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑類藥物，但是有研究表明其起效較慢，鎮(zhèn)靜效果較弱[3]，而且抑郁癥患者大多存在葉酸不足的情況，臨床上有學者提出抑郁癥的發(fā)病可能與葉酸缺乏有關，以補充葉酸提高治療抑郁癥的療效。國內(nèi)對于葉酸輔助治療抑郁癥也有一定的文獻報道，但缺少葉酸對于抑郁癥輔助治療的循證醫(yī)學證據(jù)，遂本研究采用Meta 分析的方法對比葉酸對于抑郁癥的輔助治療相比于單獨使用抗抑郁劑治療過程的療效，及安全性，為臨床使用葉酸輔助治療抑郁癥提供新思路與新方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：①研究類型為隨機對照試驗(RCT)，研究對象年齡、是否采用盲法不限；②符合抑郁癥的診斷標準；③評分標準選擇漢密頓抑郁量表(HAMD)；④文獻中兩組患者分別接受葉酸及其他抗抑郁劑和單獨使用抗抑郁劑治療；⑤文獻為中文文獻；排除標準：①研究對象為妊娠及哺乳期抑郁癥患者；②研究對象為難治性抑郁癥患者、雙向情感障礙抑郁發(fā)作者、共病其他精神疾??；③動物實驗及對基因的研究實驗；④數(shù)據(jù)錯誤或無法有效提取數(shù)據(jù)進行分析的文獻⑤對葉酸過敏者。

1.2 干預措施

治療組使用抗抑郁劑同時加服葉酸，對照組單使用抗抑郁劑進行治療，治療劑量均在有效治療劑量內(nèi)。

1.3 結(jié)局指標

本研究療效指標為終點痊愈率、有效率，判斷依據(jù)為HAMD 評分，試驗結(jié)束后量表評分較基線水平下降＞25%為有效，較基線水平下降≥75%為痊愈，有效率=(總?cè)藬?shù)-無效人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%，痊愈率=痊愈人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%，以副反應量表(TESS)評分為葉酸安全性的結(jié)局指標。

1.4 檢索策略

遵循循證醫(yī)學檢索策略進行文獻檢索，檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、超星讀秀、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索年限為截至2019 年，中文文獻基本檢索策略為葉酸and 抑郁癥、葉酸and 抑郁，未手工檢索灰色文獻及追蹤查閱參考文獻的相關文獻。

1.5 文獻篩查和資料提取

由筆者獨立完成文獻篩查，對不符合標準的臨床研究剔除，如有不確定時，詢問導師進行協(xié)助解決。使用統(tǒng)一資料提取表進行數(shù)據(jù)收集，所收集數(shù)據(jù)主要包括：第一作者及發(fā)表年份、總病例數(shù)及各組病例數(shù)、研究時間期限，研究來源、治療劑量及療程、抗抑郁劑種類、干預時間、結(jié)局指標等。

1.6 文獻質(zhì)量評價

對所納入文獻隨機分配方法是否正確、分配方案是否隱藏、采用盲法是否正確、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否有發(fā)表偏倚、是否有退出實驗等六個方面采用Cochrane 偏倚風險評估工具進行偏倚風險評估，對結(jié)果有異議時，與導師討論解決。

1.7 統(tǒng)計方法

采用Revman5.3 軟件進行Meta 分析。對于二分類變量采用比值比(OR)、95%置信區(qū)間(CI)表示；對于連續(xù)型變量采用標準化均數(shù)差(SMD)及95%置信區(qū)間表示。判斷各研究的一致性用χ2檢驗、I2 定量選擇，P≥0.1 或I2≤50%時即異質(zhì)性較小，則采用固定效應模型(FE)進行Meta 分析；當異質(zhì)性較大即P＜0.1 或I2＞50%時，則進一步分析異質(zhì)性的來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應模型(PE)進行Meta 分析，進一步采用漏斗圖評價是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選

通過初步檢索得相關文獻共258 篇，去除重復文獻及會議文獻，按照納入及排除標準經(jīng)逐層篩選最終納入7[1-7]篇文獻，這7 項研究實驗對象均為中國患者，共計629 例，其中葉酸輔助治療組316 例，對照組313 例，納入文獻基本情況見表1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻偏倚風險評估

所有納入研究受試者均進行隨機分配，均未說明盲法與分配隱藏，文章質(zhì)量偏低，但都未出現(xiàn)失訪，結(jié)果記錄指標完整，均可進行Meta 分析。見表2。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 終點總有效率

共7 篇文獻[1-7]報道了終點總有效率的相關結(jié)果，Meta 分析異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示差異不具有統(tǒng)計學意義(P=0.93,I2=0%)，各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta 分析，治療結(jié)束后(6～8 周)結(jié)果顯示抗抑郁劑聯(lián)合葉酸組與單用組終點總有效率結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.31,95%CI=1.27～4.20,P=0.006)。如圖2 所示。

2.3.2 終點痊愈率

共6[1,2,4-7]篇文獻報道了終點痊愈率的相關結(jié)果，異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明研究間無顯著異質(zhì)性，采用固定效應模型分析，Meta 分析結(jié)果顯示聯(lián)用葉酸組與單用抗抑郁劑組痊愈率差異具有統(tǒng)計學意義(OR=1.95,95%CI=1.36～2.81,P=0.0003),聯(lián)用葉酸組優(yōu)于單用抗抑郁劑治療組。如圖3 所示。

表1 納入文獻基本情況

表2 納入研究的方法學及質(zhì)量評價

圖2 葉酸聯(lián)合抗抑郁劑與單用抗抑郁劑總有效率的Meta 分析

圖3 葉酸聯(lián)合抗抑郁劑與單用抗抑郁劑終點痊愈率的Meta 分析

2.3.3 HAMD 評分

共有6 篇[1-5,7]文獻可提取不同時間HAMD 評分，其中4 篇文獻[1-4]可提取4 周后HAMD 評分，隨機效應模型Meta 分析結(jié)果顯示治療后4 周差異有統(tǒng)計學意義(SMD=-0.63,95%CI:-1.35～0.10,P=0.09)。6 篇文獻[1-5,7]可提取治療后(6 周或8 周)HAMD 評分，異質(zhì)性較高(P<0.00001,I2=96%)采用隨機效應模型Meta 分析結(jié)果顯示治療后差異有統(tǒng)計學意義(SMD=-1.25,95%CI:-2.27～-0.22,P=0.02)。如圖4、圖5 所示。

圖4 治療4 周HAMD 評分的Meta 分析

圖5 治療后HAMD 評分的Meta 分析

2.4 不同時點TESS 評分比較

有4 項研究[1-3,5]可提取終點(6～8 周)的TESS 評分。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應模型分析，治療6 周或8 周(SMD=-0.22,95%CI:-0.45～0.00,P=0.05)，兩組TESS 評分差異無統(tǒng)計學意義。如圖6 所示。

圖6 兩組TESS 評分的Meta 分析

2.5 發(fā)表偏倚

采用漏斗圖識別發(fā)表偏倚，兩組終點痊愈率與HAMD 評分比較的漏斗圖基本對稱，提示以上兩個指標存在偏移的可能性較小。如圖7、圖8 所示。

圖7 終點痊愈率的漏

圖8 治療后HAMD 評分的漏斗圖

3 討論

抑郁癥是一種復雜但常見的精神疾病，發(fā)病機制目前仍然不明確，表現(xiàn)為顯著持久的心境低落，常病程遷延，反復發(fā)作。目前認為抑郁癥的發(fā)生與生物、心理和社會因素都密切相關，是遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌等內(nèi)因和環(huán)境、應激等外因共同作用的結(jié)果。其發(fā)病率在全國范圍內(nèi)迅速攀升，WHO 預計到2020 年將會升為全球人類第二大疾病負擔，由于高發(fā)生率和破壞性后果，抑郁癥已經(jīng)成為一個威脅公共健康的嚴重問題。

越來越多證據(jù)表明飲食模式與抑郁癥的發(fā)展有一定的關系，在現(xiàn)代多種飲食模式中地中海飲食是較為健康的一種膳食模式，這種模式中食物種類豐富營養(yǎng)均衡，富含葉酸的食物也較多，先前有研究表明對心腦血管有積極影響，近年來研究也發(fā)現(xiàn)此模式與抑郁癥之間的關聯(lián)，與地中海飲食符合程度越高，往后抑郁癥的發(fā)病風險越低[10]，一項對芬蘭2000 多名中老年人進行的為期13～20 年的跟蹤研究表明[16]，在研究期間健康飲食，尤其是富含葉酸的飲食，將有效預防抑郁癥的發(fā)生。說明葉酸對于抑郁癥的預防有積極作用。根據(jù)《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》，成人每日葉酸推薦攝入量為400微克，但是有研究表明[15]在2010-2012 年我國居民葉酸充足量僅為9.0%,葉酸缺乏這一健康問題仍然普遍存在于國內(nèi)甚至國外。雖人體所需量較少，但由于機體自身無法合成葉酸，僅能通過食物獲取，其次葉酸對環(huán)境的敏感性和不穩(wěn)定性，導致食物在烹飪過程中很容易造成葉酸的流失，還有天然葉酸生物利用度也不高，約45%左右，所以真正從食物中獲取的葉酸并不多，而且在生活節(jié)奏加快、生活壓力增大，或者長期的飲食不規(guī)律、飲食結(jié)構單一等原因很容易造成葉酸缺乏。當葉酸缺乏比如當孕婦懷孕初期葉酸缺乏時，會導致胎兒出生時患神經(jīng)管畸形、唇腭裂、心臟缺陷等先天性疾病幾率大大升高，正常人葉酸缺乏時不僅會使機體抵抗力降低還會出現(xiàn)抑郁樣情緒。葉酸由蝶啶、對氨基苯甲酸和L-谷氨酸組成，也叫蝶酰谷氨酸，它是人體所必須的一種B 族維生素，于新鮮綠色蔬菜水果、肉類食品、谷類及豆類、堅果類食品中含量較多，還大量存在于酵母等微生物中[9]。其在體內(nèi)扮演重要角色，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的新陳代謝過程中重要輔助因子，補充葉酸可以促進甲基化反應、DNA 合成與修復，在體內(nèi)葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸以輔酶的形式起作用，參與體內(nèi)多種生化代謝過程，如各種氨基酸的代謝,神經(jīng)遞質(zhì)的合成[2]，其中最重要的情緒調(diào)節(jié)因子神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）和多巴胺與抑郁情緒有密切關系。當中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT 出現(xiàn)異常代謝或耗竭時，機體會發(fā)生一系列生理反應，導致抑郁、焦慮等悲觀情緒的產(chǎn)生[8]，同時多巴胺的數(shù)量降低，機體失去愉悅感。

葉酸與抑郁癥的關系早在1970 年就被發(fā)現(xiàn)，2013 年國內(nèi)有臨床研究提示[10]，抑郁癥患者體內(nèi)血清葉酸水平與其發(fā)病程度存在一定關系，低葉酸飲食或血清葉酸水平較低的人群具有較高的抑郁癥發(fā)病風險。葉酸水平較低的人群，抑郁癥的發(fā)病、抑郁癥持續(xù)時間也相對較高[11]，抑郁癥患者葉酸水平檢測數(shù)據(jù)顯示，約三分之一患者存在葉酸水平過低的現(xiàn)象，目前抑郁癥患者體內(nèi)葉酸水平檢測逐漸成為常規(guī)，治療抑郁癥的過程中糾正葉酸缺乏的重要性已經(jīng)證實?，F(xiàn)臨床上抗抑郁藥機制還不完全明確，迄今為止了解到調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，且五羥色胺再攝取抑制逐漸取代三環(huán)類抗抑郁劑成為抑郁癥治療的一線藥物，這種藥療效肯定、副作用少，但療效的有限且起效慢、鎮(zhèn)靜效果弱，此時患者病情重，危險性高，縮短抗抑郁劑起效時間將會有效減輕患者癥狀，降低自殺率，促進愈來愈多臨床研究將矛頭指向可能的輔助治療。有研究表明葉酸能夠加快抗抑郁劑起效時間，且葉酸在最低劑量20 倍服用對人體也沒有毒性，超出機體所需量則會從尿液中排出，葉酸與抑郁癥之間的關系表明葉酸在抑郁癥治療中具有潛在作用即抗抑郁藥效的中介作用，更有甚者指出葉酸處于臨界低值的抑郁癥病人僅用葉酸治療就可取得效果。以上均提示葉酸對于抑郁癥有治療或輔助治療的作用。劉朝軍等[3]指出葉酸起到加快抗抑郁療效的可能機制是：葉酸是甲基提供者，參與多種輔酶和神經(jīng)遞質(zhì)的合成，補充葉酸可促進甲基化反應，催化多種輔酶和神經(jīng)遞質(zhì)合成，增加五羥色胺含量，提高五羥色胺水平，從而起到抗抑郁作用。高良才等[12]的大鼠研究模型證實，葉酸對PCPA 模型大鼠具有明顯的抗抑郁作用，其作用可能是通過降低大鼠血清皮質(zhì)酮含量，調(diào)節(jié)HPA 軸功能正常，提高前額葉5-HT 水平來實現(xiàn)。

本文對8 篇隨機對照研究采用Meta 分析評價葉酸對于抑郁癥的輔助治療效果與安全性。Meta 分析結(jié)果顯示，聯(lián)用葉酸組終點總有效率、終點痊愈率均顯著優(yōu)于單用抗抑郁劑組，說明葉酸對于抑郁癥的輔助治療效果值得肯定，給予抗抑郁劑的同時增服葉酸能夠顯著增加痊愈或者有效人數(shù)，降低抗抑郁劑的無效率。劉朝軍、譚云飛等指出[3,14]葉酸能夠加快降低抑郁癥患者的抑郁癥狀，解決三環(huán)類等抗抑郁劑起效慢的問題，大約較單用抗抑郁劑提前1 周左右，而在為期8 周的治療過程中有4 篇文獻記錄4 周的HAMD 評分，結(jié)果顯示是否使用葉酸并沒有顯著差異，說明4 周時，葉酸起效并不明顯，筆者做進一步分析，4 周時以上文獻中抑郁癥患者體內(nèi)葉酸水平已明顯升高，但是HAMD 評分并沒有顯著改善，其原因可能是形成單胺類神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量不夠有關，此時患者癥狀逐漸改善，但是葉酸的輔助作用并不太明顯所致，其次納入文獻中臨床醫(yī)師給予葉酸劑量不盡相同也有一定的影響，去除給予劑量最少一組后結(jié)果顯示有統(tǒng)計學意義，說明抑郁癥患者需較大劑量，大于每日最大所需量才能加快改善抑郁癥狀。也有可能是因為本文中納入文獻較少，樣本量較少，導致出現(xiàn)統(tǒng)計偏差。約8 周或6 周治療結(jié)束后，結(jié)果顯示各組HAMD 評分顯著下降，常規(guī)治療基礎上加服葉酸HAMD 評分下降更明顯，患者抑郁癥狀改善，血清葉酸水平有明顯差異，提示葉酸對抑郁癥起輔助治療效果。各個研究中通常采用TESS 量表來表示副反應的有無以及數(shù)量，本研究中不良反應方面結(jié)果顯示，聯(lián)用葉酸組副反應以頭暈、口干等副反應常見，未報道嚴重不良反應，但是聯(lián)用組與單用抗抑郁劑組相比較并沒有顯著差異，而且出現(xiàn)不良反應人數(shù)較少，說明葉酸副作用輕，且本研究納入文獻中對抑郁癥患者所給予葉酸劑量均大于常規(guī)需要量，但都未出現(xiàn)明顯的不良反應表示葉酸安全性較高，表明在抑郁癥人群中服用葉酸具有優(yōu)勢與蘇鄒[5]、吳逢霞[6]等的結(jié)論一致。當然葉酸片價格低廉，在臨床上很容易推廣。也有文獻指出，健康志愿者服用高劑量葉酸15mg/g 后，出現(xiàn)失眠乏力、煩躁好動等癥狀。但志愿者本身也許并不缺乏葉酸，而抑郁癥患者本身極有可能葉酸缺乏，即使葉酸水平在正常范圍內(nèi)，其合成的神經(jīng)遞質(zhì)也少于正常，所以短期內(nèi)給予大劑量葉酸也相對安全，相反會迅速升高體內(nèi)葉酸水平，加快甲基化以及神經(jīng)遞質(zhì)的合成，有利于抑郁癥的治療，但是結(jié)果提示葉酸劑量與抗抑郁劑之間有可能存在著曲線關系，過低或過高都不利于抑郁癥的治療。

因不能得到抑郁癥病人由于飲食因素等葉酸攝入的確切數(shù)據(jù)，是葉酸缺乏導致抑郁癥還是罹患抑郁癥后營養(yǎng)不良導致葉酸水平下降尚不能下定論，但越來越多研究支持對多種抑郁癥病人做常規(guī)葉酸水平檢查，補充葉酸在治療抑郁癥也有重要意義。其不僅提供了間接的臨床證據(jù)，也為抑郁癥治療提供了新的參考。本研究納入文獻均觀察期較短（6～8 周），對長期服用葉酸片是否有利于增強抗抑郁的療效尚不清楚，服用多長時間以及多少劑量的葉酸片可以提供最大效度的療效尚不清楚。

另外此次研究存在一定的局限性，首先由于文獻質(zhì)量評價結(jié)果提示大部分文獻質(zhì)量結(jié)果偏低，其風險與研究設計方案有關，大多數(shù)研究中是否采用盲法未說明，缺乏高質(zhì)量臨床隨機對照研究。再次檢索到的英文文獻不符合納入標準，此次研究所納入文獻均來自國內(nèi)，存在一定的地域偏倚，綜上均影響評價結(jié)果的可靠性，所以未來需要更多高質(zhì)量隨機對照實驗來進一步驗證上述結(jié)果。