高通量血液透析治療對尿毒癥患者心功能、微炎癥因子及血清磷、全段甲狀旁腺激素清除的影響

肖蕓

（大竹縣人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川 達(dá)州 635100）

尿毒癥是腎衰竭的終末期，患者臨床癥狀多 表現(xiàn)為浮腫、尿少且疲乏無力等，目前血液透析為臨床上治療尿毒癥的主要手段之一[1]。但隨著治療時(shí)間的延長，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間的血液透析治療可給患者帶來一定的痛苦。據(jù)相關(guān)調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)：心血管疾病是造成血液透析患者死亡的重要原因之一，故減少透析時(shí)間、改善心肺功能及降低心血管疾病發(fā)生率是改善血液透析患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。本文旨在探討高通量血液透析治療對尿毒癥患者的心功能、微炎癥因子及血清磷、全段甲狀旁腺激素（Intact parathyroid hormone，IPTH）清除的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年9月至2018年9月我院收治的263例慢性腎功能衰竭尿毒癥患者，并根據(jù)其治療方式的不同分為對照組（n=121）和觀察組（n=142），對照組中男78例，女43例，年齡44~72歲，平均年齡56.86±5.24歲，病程為1~5年，平均病程3.16±0.64；觀察組中男84例，女58例，年齡45~78歲，平均年齡57.20±5.30歲，病程為1~8年，平均病程3.20±0.68年。2組患者在性別、年齡及病程等一般資料比較上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均被臨床確診為尿毒癥；（2）均符合血液透析治療指征且無精神認(rèn)知障礙及溝通障礙者；（3）患者及家屬對本研究知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在惡性腫瘤者；（2）治療前存在感染者；（3）臨床病例資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性者。

1.2 治療方法

對照組患者在尿毒癥對癥治療基礎(chǔ)上予以低通量血液透析治療，選用尼普洛SUREFLUX- 150G的透析器，超濾系數(shù)設(shè)置為12 mL·h-1，面積維持在 1.5 m2左右，血流流速控制在220~250 mL·min-1，每次血液透析時(shí)間為4 h，每周進(jìn)行2次血液透析治療。透析液選用碳酸氫鹽溶液，抗凝處理選用低分子肝素。

觀察組患者在尿毒癥對癥治療基礎(chǔ)上予以高通量血液透析治療，采用貝朗透析機(jī)進(jìn)行透析治療，血濾器使用由費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的F6聚砜膜血濾器，設(shè)置參數(shù)：血流速度：220~250 mL·min-1，超濾系數(shù)：59 mL·h-1，面積：1.7~1.8 m2，真?zhèn)€每次透析4 h左右，2次·周-1，其透析液為碳酸氫鹽溶液，并予以低分子肝素抗凝。兩組患者均連續(xù)治療6M。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能

通過超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢測，由專業(yè)人員對患者左室舒張期末內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic inner diameter，LVEDD）、左室收縮期末內(nèi)徑（End systolic diameter of left ventricle，LVESD）、左室舒張期末容積（Left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收縮期末容積（Left ventricular end systolic volume，LVESV）、左室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、室間隔厚度（Interventricular septum thickness，IVST）、左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）及舒張?jiān)缙谂c晚期最大血流比（E/A），并通過計(jì)算公式（左心室重量/體表面積）[4]計(jì)算左室重量指數(shù)（Left ventricular mass index，LVMI）。

1.3.2 炎癥因子及磷含量

所有患者均于入院及治療3個(gè)月時(shí)抽取靜脈血液3 ml，以3000 r·min-1離心10 min后分離血清，將其置于-70℃冰箱貯存以待檢測。通過化學(xué)發(fā)光儀檢測B型腦鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）、心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，eTnT）及iPTH含量；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）含量；采用免疫比濁法進(jìn)行檢測超敏C反應(yīng)蛋白（High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）含量；采用全自動(dòng)分析儀檢測血清鈣、磷含量。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用簡明健康檢查量表（SF-36）[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高，即0分生活質(zhì)量最差，100分最好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過構(gòu)成比/率進(jìn)行描述，經(jīng)X2檢驗(yàn)，P<0.05示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者心功能情況

所有患者LVPWT、IVST、BNP、eTnT等水平較治療前均明顯降低，且觀察組較對照組下降程度更為明顯（P<0.05）；對照組患者LVMI、LVEF等指標(biāo)較治療前無明顯變化，而觀察組較治療前LVMI明顯下降，LVEF顯著上升（P<0.05），見表1，表2，表3和表4。

2.2 兩組患者炎癥因子、血清磷及iPTH水平

治療后，兩組患者磷、iPTH、TNF-α、hs-CRP水平均明顯下降，且觀察組上述指標(biāo)下降程度明 顯大于對照組（P<0.05）（見表5和表6）。

表1 治療前、后兩組患者心功能指標(biāo)水平對比1（±SD）

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表2 治療前、后兩組患者心功能指標(biāo)水平對比2（±SD）

表2 治療前、后兩組患者心功能指標(biāo)水平對比2（±SD）

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表3 治療前、后兩組患者心功能指標(biāo)水平對比3（±SD）

表3 治療前、后兩組患者心功能指標(biāo)水平對比3（±SD）

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表4 治療前、后兩組患者心功能指標(biāo)水平對比4（±SD）

表4 治療前、后兩組患者心功能指標(biāo)水平對比4（±SD）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

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表5 治療前、后兩組患者炎癥因子、血清磷及iPTH水平比較1（X± SD）

表6 治療前、后兩組患者炎癥因子、血清磷及iPTH水平比較2（±SD）

表6 治療前、后兩組患者炎癥因子、血清磷及iPTH水平比較2（±SD）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

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2.3 對比兩組患者預(yù)后及透析期間不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組SF-36評(píng)分明顯高于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）（見表5）。

表7 治療后兩組患者透析期間不良反應(yīng)及預(yù)后情況比較

3 討論

有相關(guān)研究顯示，血液透析1年以上的患者的心臟結(jié)構(gòu)將會(huì)發(fā)生改變，從而引起心功能減退，其中有69%的患者表現(xiàn)為舒張功能減退，大多都因?yàn)榛颊吒哐獕杭八c潴留使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，致使患者心肌肥厚、左心室充盈減少以及舒張順應(yīng)性降低等改變[6-7]。而在本研究中發(fā)現(xiàn)，予以高通量血流透析的患者其LVEF顯著上升，LVPWT、LVMI、IVST、BNP、eTnT等情況較治療前均明顯降低，且其變化情況較低通量更顯著，這提示高通量血液透析可有效改善尿毒癥患者心肌肥厚，舒張功能減退等癥狀，從而減少心血管疾病的發(fā)生。

有大量文獻(xiàn)研究[8-9]表明，予以透析的患者一般都伴隨著甲狀旁腺激素水平高、骨礦物質(zhì)代謝紊亂等癥狀，且患者機(jī)體內(nèi)存大量的微炎癥因子，且這些物質(zhì)均為中大分子物質(zhì)，都將對心腦血管造成嚴(yán)重危害。

較低通量血液透析來說對，高通量對上述物質(zhì)清掃能力更強(qiáng)[10]。而在本研究中，予以高通量透析的患者的磷、iPTH、TNF-α、hs-CRP水平下降程度明顯大于低通量透析，鈣、磷、iPTH水平達(dá)標(biāo)率更高，與上述研究結(jié)果一致。

高通量血液透析通過彌散、對流和吸附三種方式對患者進(jìn)行血液凈化。其中彌散方式主要用于小分子有毒物質(zhì)的清除，對流方式在低分子蛋白的清除上有著顯著的效果，而吸附作用在大分子有毒物質(zhì)上的清除存在明顯的優(yōu)勢，由此可見，在高通量血液透析中，機(jī)體內(nèi)所有有毒物質(zhì)均可被全面有效清除，避免大量毒素堆積于體內(nèi)，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生而起到改善病情的效果。而本研究中發(fā)現(xiàn)予以高通量血液透析的患者其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于低通量血液透析，且生活質(zhì)量評(píng)分更高，進(jìn)一步證實(shí)了上述研究結(jié)果。

綜上所述，高通量血液透析治療可以明顯改善尿毒癥患者心臟舒張功能，調(diào)節(jié)機(jī)體微炎癥因子、血清磷及iPTH水平紊亂，而且并發(fā)癥發(fā)生率小。