腹腔鏡D2根治術聯(lián)合完整系膜切除術治療進展期胃癌的臨床療效分析

郭 帆，黃琳凱，朱家佳，韓 斌

胃癌是目前世界已知最常見的惡性腫瘤之一，是與癌癥疾病死亡相關的第四大主要原因[1]。根據(jù)全國腫瘤中心2015年發(fā)布的中國癌癥統(tǒng)計資料顯示，目前我國胃癌屬于第二大原發(fā)性癌癥，病死率也高居第二位，僅次于肺癌[2]。目前治療進展期胃癌受到普遍廣泛認可的術式為第二站淋巴結完全清掃的胃癌根治術，即胃癌D2根治術。然而，D2根治術后胃癌以腹膜復發(fā)為主的高復發(fā)率并未降低[3,4]。自1982年Heald等[5]提出全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)，2009年Hohenberger等[6]提出完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision,CME)，以及近年龔建平提出的胃癌D2+CME術式和亞微外科理論[7,8],現(xiàn)D2根治術+CME逐漸成為胃腸外科醫(yī)師關注的熱點。本研究比較腹腔鏡輔助下D2根治術+CME術式與標準D2根治術對進展期胃癌的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018-01～2018-12于鄭州大學第二附屬醫(yī)院普外科行腹腔鏡治療的80例胃癌患者的臨床資料，根據(jù)接受術式不同分為研究組(采用腹腔鏡下D2根治術+CME治療)和對照組(采用腹腔鏡下標準D2根治術治療)，每組40例。兩組年齡、性別、體質量指數(shù)、腫瘤部位、TNM分期等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

續(xù)表1

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)術前行胃鏡、組織活檢病理確診為進展期胃癌；(2)TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；(3)術前行CT、彩超等影像學檢查確診無遠處轉移；(4)首次手術；(5)病歷資料完善者；(6)行腹腔鏡胃癌D2根治術。排除標準：(1)無法耐受或拒絕手術；(2)既往行腹部手術；(3)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結合并成團，且侵犯鄰近臟器；(4)術中轉開腹手術。

1.3手術方法 術前進行健康教育，禁食12 h,禁水6 h。(1)研究組：行腹腔鏡下D2根治術+CME治療。患者取仰臥人字位，采用5孔法，臍上切口創(chuàng)建觀察孔并建立CO2氣腹。采用胰中間入路法，于橫結腸中部上緣偏左打開大網(wǎng)膜進入胃網(wǎng)膜囊腔,向左游離至脾曲，找到胃網(wǎng)膜左系膜和橫結腸系膜的交匯處，行鈍性分離后，充分暴露胃網(wǎng)膜左系膜根部的胃網(wǎng)膜左動脈，利用超聲刀及血管夾夾閉、離斷胃網(wǎng)膜左動脈，完成胃網(wǎng)膜左系膜的分離。在胃網(wǎng)膜右系膜與橫結腸系膜的交匯處可找到“膜橋”，打開后沿著膜床鈍性分離并完整剝離胃網(wǎng)膜右系膜，充分顯露“海氏干”、“結腸中動靜脈”、“凱旋門”等解剖標志，完成No.6和No.14v淋巴結的清掃。在胰腺上緣胃左動脈根部，打開附著的系膜，分離胃左系膜及胃后系膜間的膜床，沿膜間行鈍性分離，將胃左動靜脈、脾動脈及由脾動脈發(fā)出的胃后血管顯露出來。夾閉并離斷胃左動靜脈及胃后血管，可掃除No.7、No.9及No.11淋巴結。沿肝固有動脈方向在胃十二指腸動脈表面找到膜床，利用超聲刀分離暴露胃右血管根部，斷開血管后充分顯露胃右系膜，掃除No.5淋巴結。接著向左緩慢分離找到肝固有動脈和門靜脈，同時掃除No.12a淋巴結。在胰腺上緣沿肝總動脈向左側分離，可完成No.8a、No.8p淋巴結的清掃，胃短系膜的根部為胃短血管的發(fā)出處，以脾臟發(fā)出的血管為系膜床，向上延伸至膈肌角，在胃短系膜根部斷開胃短血管，可將胃短系膜完整切除。術中依據(jù)腫瘤位置，合理評估并選擇根治性近端胃、遠端胃或全胃切除術，切除前需確定術前留置胃管位置，完成部分胃或全胃切除后采用BillrothⅠ或Roux-en-Y式吻合方式進行消化道重建，清洗腹腔、留置引流管。(2)對照組：采用腹腔鏡下標準D2根治術。手術方法依據(jù)第15版日本《胃癌處理規(guī)約》[9]中的有關規(guī)約進行手術操作。離斷胃結腸韌帶，向兩側分離至結腸脾曲和結腸肝區(qū)，結扎離斷胃小血管，掃除胃網(wǎng)膜右血管淋巴結，夾閉切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，掃除幽門下淋巴結。游離結腸靜脈干，清掃腸系膜上靜脈周圍淋巴結。夾閉離斷胃左動靜脈，完成胃左動脈、脾動脈、腹腔動脈淋巴結清掃。沿胃十二指腸動脈游離，于胃右動脈根部行結扎離斷，結扎切斷冠狀靜脈，掃除胃十二指腸韌帶內及肝總動脈淋巴結。術中胃的切除范圍、消化道重建方式及術后處理依據(jù)同研究組。所有手術操作均由同一組醫(yī)師完成，無中轉開腹者。

1.4觀察指標 (1)術中指標：手術時間(開始切皮的時間到完成關閉穿刺口的時間)、術中出血量(根據(jù)吸引裝置的總液體量減去沖洗生理鹽水的量，以及吸取血液的紗墊重量進行計算)、淋巴結清掃個數(shù)；(2)術后一般情況：兩組的首次肛門排氣時間、腹腔引流管引流量(通過引流袋的液體量計算)、首次進食時間、首次下地時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率；(3)手術療效：兩組術后1年的無瘤存活率、腫瘤復發(fā)且存活及病死率。

1.5隨訪 通過電話、門診、入院等方式對入組病例進行隨訪，通過胃鏡、增強CT、腫瘤相關標志物等檢查方法確認是否有復發(fā)或轉移情況發(fā)生。隨訪時間截至2019-12。

2 結果

2.1兩組術中指標及術后一般情況比較 與對照組相比，研究組手術時間更短、術中出血量更少、淋巴結清掃個數(shù)更多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組首次排氣時間、首次進食時間和住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，腹腔引流管引流量顯著少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中指標及術后一般情況比較

2.2兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術后發(fā)生切口感染2例，腹脹6例，肺部感染1例；對照組術后發(fā)生切口感染2例，吻合口瘺3例，腹脹14例，肺部感染2例；研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(22.50% vs 52.50%；χ2=10.912，P=0.000)。對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者予以對癥處理后均好轉。

2.3兩組術后1年的療效狀況比較 在隨訪過程中，研究組有8例(20.00%)出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，對照組有16例(40.00%)出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.810，P=0.051)。研究組有2例(5.00%)死亡，對照組有5例(12.50%)死亡，log-rank檢驗結果顯示，兩組術后生存情況差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.735，P=0.143)。兩組生存曲線見圖1。

圖1 兩組生存曲線圖

3 討論

3.1胃癌是我國第二大癌癥，其總體病死率一直居高不下。對于明確胃癌的患者，手術治療是最有效也是唯一可能治愈胃癌的手段。目前D2根治術仍是治療胃癌的指導性術式[10]。D2根治術包括徹底切除原發(fā)灶以及系統(tǒng)地清掃淋巴結。然而術后病理淋巴結陰性的患者復發(fā)率仍較高[11]。龔建平[12,13]通過對術后標本進行連續(xù)病理切片，發(fā)現(xiàn)胃系膜內也存在癌細胞，認為進展期胃癌還存在區(qū)別于其他四大轉移途徑外的“第五轉移”，基于此提出“第三根治原則”，即除了淋巴結的清掃，更注意胃系膜的完整切除。隨著胃系膜解剖理論的不斷完善，D2根治術+CME術式越來越受到外科醫(yī)師的重視。

3.2本研究結果顯示，研究組的手術時間顯著短于對照組，這與黨鵬遠等[14]的研究結果相似。而李紅浪等[15]針對106例胃癌患者開展的研究發(fā)現(xiàn)，行胃系膜切除術延長了手術時間。手術中膜間隙的正確行走使手術步驟更標準化，更利于學習，然而新術式的熟練掌握需要一定的學習曲線。研究結果的不同可能與解剖的認知、步驟選擇、熟悉程度等因素有關。

3.3曹志新[16]提出D2+CME術式可使胃癌手術步驟更標準化，解剖層次更清晰，出血量及副損傷更少。本研究結果顯示，研究組術中出血量顯著少于對照組，淋巴結清掃個數(shù)顯著多于對照組。與標準D2根除術不同，D2根除術+CME術式沿著膜間隙行走，系膜間隙組織疏松，無血管及神經(jīng)行走，極少引起分離出血，并且腹腔鏡的放大作用有利于對系膜間隙的辨認，更便于膜間隙內的行走，很大程度上減少了組織大束結扎引起的出血，從而降低術中出血量。淋巴結清掃個數(shù)是評價胃癌手術質量的重要標準之一，胃系膜的完整切除，使得淋巴結保持完整性的同時得到完全清除，避免淋巴結損傷造成的腫瘤細胞脫落，保證了手術的根治性。標準D2根除術雖然對淋巴結的清掃范圍有了較為明確的規(guī)定，但對于淋巴結清掃的解剖學邊界尚未有準確的闡述，手術的流程及手術質量尚缺乏規(guī)范[17]，因此胃癌淋巴結的清掃很大程度上依賴于術者的個人經(jīng)驗。D2根除術+CME術式可以指導臨床醫(yī)師掌握胃腸及其系膜的由來、分布融合特點、間隙層面等理論知識，并將其應用于實踐，極大規(guī)范了胃癌淋巴結的清掃，減少術中出血對手術視野的影響，便于術者對可疑淋巴結的辨認，并且在間隙層面指導下能夠清晰辨別淋巴結與周圍的解剖關系，降低淋巴結清掃的難度，保證區(qū)域淋巴結清掃的徹底性，增加清掃淋巴結的數(shù)目。同時，淋巴結的清掃數(shù)目也有助于評估胃癌的病理分期，為患者術后的繼續(xù)治療提供有力依據(jù)[18]。本研究結果提示，腹腔鏡下D2根除術+CME術式能夠達到根治術要求的根治程度以及淋巴結清掃范圍，且較標準D2根治術在淋巴結清掃方面有優(yōu)勢。

3.4本研究中，研究組首次排氣時間、首次進食時間和住院時間顯著短于對照組，腹腔引流管引流量顯著少于對照組，這是由于腹腔鏡下D2根除術+CME術式主要在系膜間隙中進行操作，很大程度上避免了對重要血管、神經(jīng)的損傷，減輕炎癥反應，減少對腸道功能的影響。本研究結果提示D2根除術+CME在術后恢復方面較腹腔鏡下D2根治術更優(yōu)，這與黨鵬遠等[14]的研究結果存在差異，這可能與本研究中心鼓勵術后患者早期下地活動有關。另外，本研究結果顯示，研究組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。秦新裕等[19]認為，規(guī)范、標準的胃癌手術可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。與腹腔鏡下D2根治術相比，腹腔鏡下D2根除術+CME術式可使手術更加規(guī)范化、精細化，以更少的操作解決更復雜的問題，有效減少手術的醫(yī)源損傷，減少手術對機體正常機能的干擾,促進術后患者生理功能的正?；謴?降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.5腫瘤復發(fā)是導致胃癌術后患者預后不良的主要原因，有研究[20]顯示，進展期胃癌術后患者的復發(fā)率高達50.0%～70.0%。本研究結果顯示，研究組有8例(20.00%)出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，對照組有16例(40.00%)出現(xiàn)腫瘤復發(fā)；另外，研究組有2例(5.00%)死亡，對照組有5例(12.50%)死亡，兩組術后復發(fā)及生存情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這與李紅浪等[15]的研究結果相似。兩組術后生存情況的未能顯示出統(tǒng)計學差異可能與本研究納入病例數(shù)較少，隨訪時長不足有關。標準D2根除術強調淋巴結的清掃，忽略了清掃淋巴結過程中可能打開的“信封”樣結構，從而造成癌泄露[21,22]，為腫瘤復發(fā)埋下了隱患。而D2根除術+CME術式更強調系膜切除的完整性，實現(xiàn)了理想中的腫瘤完整切除，保證了手術的無瘤操作原則，可以避免腫瘤細胞脫落而引起的腹腔內腫瘤的種植、轉移，減少術后腫瘤的復發(fā)，改善預后。

3.6本研究有以下不足：(1)本研究屬單研究中心，納入病例數(shù)有限，需進一步擴大入組病例數(shù)；(2)本研究的研究對象是進展期胃癌，對于早期、晚期胃癌未納入研究，需對此開展病例收集以進一步探討；(3)隨訪時間較短，只探討了術后1年的手術療效，需繼續(xù)加大隨訪時間跨度。

綜上所述，與標準D2根除術相比，D2根除術+CME術式在手術時間、術中出血量、清掃淋巴結個數(shù)、術后胃腸功能恢復時間、住院時間等方面均顯示出優(yōu)勢。D2根除術+CME術式理念的建立能促進臨床醫(yī)師進一步認識胃癌根治術，為胃癌根治術提供一個更合理、更規(guī)范的手術方式，但其對患者術后長期的臨床療效仍有待進一步加大樣本量、延長隨訪時間進行論證。