不同麻醉方法對全麻患兒術(shù)后認(rèn)知功能的影響

徐 靜，張祥飛

（宿州市第一人民醫(yī)院麻醉科，宿州 234000）

隨著人民生活水平的提高，越來越多的家長在患兒必須進(jìn)行手術(shù)治療時，選擇全身麻醉的方式，以此降低患兒在手術(shù)過程中的痛苦，減小患兒術(shù)后對手術(shù)過程產(chǎn)生的陰影［1］。與此同時，尤其是患者術(shù)后POCD發(fā)生率的升高，使得全身麻醉術(shù)后對患者的影響逐漸成為臨床上的關(guān)注點［2］。全身麻醉的方式上，主要有吸入麻醉，如七氟烷等，和靜脈麻醉，如丙泊酚等。臨床研究表明，這兩種麻醉方式各有優(yōu)勢，近年來關(guān)于這兩種麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響的研究較多［3］。但從發(fā)病人群上來講，POCD不僅存在于老年患者中，還在嬰幼兒群體中發(fā)生［4］。不同于老年患者，嬰幼兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育并不成熟，認(rèn)知功能也處于發(fā)育發(fā)展階段，所以本研究以我院行扁桃體聯(lián)合腺樣體切除全麻手術(shù)的患兒為研究對象，探究不同全麻麻醉方式對患兒術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2020年6月在我院行扁桃體聯(lián)合腺樣體切除全麻手術(shù)的患兒80例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法，平均分為吸入麻醉組和全屏靜脈組。其中，吸入麻醉組患兒40例，男22例，女18例，年齡3～7歲，平均（5.23±1.19）歲；全屏靜脈組患兒40例，男21例，女19例，年齡3～7歲，平均（4.98±1.23）歲。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍倬鈪⑴c本次研究，并簽署知情同意書。且本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)診斷，確診為扁桃體、腺樣體腫大，且需要進(jìn)行手術(shù)治療［5］；（2）患兒年齡在3～6歲范圍內(nèi)；（3）無高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能障礙等合并癥；（4）術(shù)前無認(rèn)知功能障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）語言表達(dá)、行動、聽力均正常，配合進(jìn)行問卷調(diào)查的患兒及家屬。

1.3 方法兩組患兒均行扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)。術(shù)前患兒均未曾服用任何干擾性藥物，并安撫患兒情緒，降低手術(shù)恐懼程度。把患兒送入手術(shù)室后，第一步先建立靜脈通道并靜滴乳酸鈉林，通過面罩維持患兒術(shù)中供氧需求。然后兩組患兒均靜注咪達(dá)唑侖（0.04 mg/kg）、芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、維庫溴銨（0.1 mg/kg）。待患兒肌肉松弛、意識模糊后，兩組患兒均進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機，間斷性注射維庫溴銨，保持肌肉松弛、意識模糊狀態(tài)。吸入麻醉組患兒采用七氟烷吸入麻醉，劑量為3.0μg/kg。全屏靜脈組患兒采用瑞芬太尼和丙泊酚全屏靜脈麻醉，靜注量為0.06～0.15μg/（kg·h）。手術(shù)過程中要實時密切監(jiān)測患兒的各項生命體征情況，如血壓、心率、心電圖等，根據(jù)具體情況調(diào)整麻醉劑給藥量。術(shù)后根據(jù)患兒具體情況給予消炎、鎮(zhèn)痛等常規(guī)護(hù)理措施。

1.4 觀察指標(biāo)及評估方法（1）采用貝利嬰幼兒認(rèn)知量表Ⅲ（Bayley scales of infant and toddler development，BSIDⅢ）［6］一對一在安靜環(huán)境中對80例患兒術(shù)前24 h、術(shù)后6 h以及術(shù)后24 h的認(rèn)知功能進(jìn)行評估。BSID Ⅲ的檢測項目包括認(rèn)知、語言、身體動作、社會性情緒、適應(yīng)行為五大領(lǐng)域，前三者由醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員操作評估，每次應(yīng)先與患兒及家屬進(jìn)行充分溝通、安撫，爭取家屬同意后，方可進(jìn)行評估。后兩者則是由醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員對患兒家屬進(jìn)行指導(dǎo)，通過家屬對術(shù)后患兒在生活中的表現(xiàn)觀察，由家屬填寫問卷。五大領(lǐng)域之一的認(rèn)知領(lǐng)域下主要包含10個維度，分別對患兒的感知覺發(fā)展、探索與操作、客體關(guān)聯(lián)性、概念建立、記憶力、習(xí)慣、視力、視覺偏好、客體永久性、認(rèn)知加工進(jìn)行評估。第二個，語言領(lǐng)域則可細(xì)化為患兒語言的表達(dá)與對他人語言上的理解能力。第三個，身體動作領(lǐng)域則包含粗大動作和精細(xì)動作兩大塊，這部分旨在評估患兒的運動控制力、平衡力、運動規(guī)劃等。第四個，社會性情緒主要是對患兒人際交往模式，及產(chǎn)生的社會性情緒的處理能力、發(fā)展及缺陷進(jìn)行評估。第五個，適應(yīng)行為則是通過家長對患兒的日常生活觀察，對患兒與周圍環(huán)境的適應(yīng)程度進(jìn)行評價，這部分大致可分為人際交流、社區(qū)應(yīng)用、生活技能、居家能力、健康安全、休閑娛樂、自理能力、自我管理、社會交往、身體機能10個維度。

POCD的診斷采用Z計分法，五項檢測中，若患兒某兩項檢測得分均低于1.96時，則可判定為POCD。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以mean±SD表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)行配對t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，組間行χ2檢驗。若P＜0.05，則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時間點BSID Ⅲ 評分比較術(shù)前24 h，兩組患兒BSID Ⅲ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 6 h，與術(shù)前 24 h 比較，兩組 BSID Ⅲ評分均明顯下降（P＜0.05）；術(shù)后24 h，與術(shù)前24 h比較，吸入麻醉組BSID Ⅲ評分均明顯降低（P＜0.05），全憑靜脈組“認(rèn)知”“身體動作”評分雖低于術(shù)前24 h，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其他領(lǐng)域評分均明顯低于術(shù)前24 h（P＞0.05）。組間比較，術(shù)后6 h、術(shù)后24 h全屏靜脈組患兒BSID Ⅲ評分均明顯高于吸入麻醉組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒不同時間BSID Ⅲ評分評分比較（分）

2.2 兩組患兒認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較術(shù)前兩組患兒POCD發(fā)生率均為0.00%。術(shù)后6 h，全屏靜脈組患兒POCD發(fā)生率（15.00%）明顯低于吸入麻醉組（35.00%），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h，全屏靜脈組患兒POCD發(fā)生率（2.50%）低于吸入麻醉組（12.50%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒POCD發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 結(jié)論

隨著人民生活水平的提高，越來越多的家長在患兒必須進(jìn)行手術(shù)治療時，選擇全身麻醉的方式，以此降低患兒在手術(shù)過程中的痛苦，減小患兒術(shù)后對手術(shù)過程產(chǎn)生的陰影［1］。全身麻醉方式確實有很多優(yōu)勢，但與此同時也會對患兒的認(rèn)知功能產(chǎn)生一定程度的障礙影響。術(shù)后認(rèn)知障礙（POCD）臨床上可表現(xiàn)為部分記憶缺失、語言理解及控制能力低下、身體動作不協(xié)調(diào)、產(chǎn)生恐懼等不良情緒、失眠等［7］。POCD產(chǎn)生的機制有很多，但具體描述尚不明確，可能與手術(shù)過程中的創(chuàng)傷所導(dǎo)致的人體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，應(yīng)激反應(yīng)越強烈，身體耗能越多，需氧量也越多［8］。再者麻醉劑的選擇、麻醉時間、麻醉方法、麻醉劑量也都會對人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不同程度的影響。具臨床研究表明，POCD的發(fā)生人群主要是進(jìn)行手術(shù)的老年患者及嬰幼兒［9］。老年患者主要是其肝腎功能不同程度衰退，對術(shù)中進(jìn)入體內(nèi)的麻醉劑的代謝程度不同，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的同時就可能引起失代償反饋，綜合因素之下導(dǎo)致臨床老年患者術(shù)后POCD發(fā)生率較高，甚者有可能引起老年癡呆等癥狀［10］。嬰幼兒則是處于生長發(fā)育階段，尤其3～6歲的孩子，其社會認(rèn)知逐漸深入，行為認(rèn)知也逐漸深刻?？梢愿鶕?jù)外界事物及規(guī)則開始獨立進(jìn)行思考，行為控制力逐漸增強，情緒上的感知能力也在這一年齡段逐漸強化，是成長發(fā)育的重要時期。因而麻醉方式對其認(rèn)知功能的影響對其未來智力發(fā)展、人格樹立等很重要［11］。

針對患兒的全身麻醉方式一般為全憑靜脈麻醉和吸入麻醉兩種。吸入麻醉臨床常使用氟烷或七氟烷等麻醉劑，通過喉罩給予。臨床上使用七氟烷進(jìn)行全身麻醉的優(yōu)點有很多，如麻醉快速，氣味比較利于患兒接受，對患兒的氣道刺激性較低，可降低患兒恐懼情緒［12］。另有研究表明［13］，吸入七氟烷麻醉，患者蘇醒時間較快，血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，這可能與其在血液中溶解度低有關(guān)。但也有研究表明這種麻醉方式可導(dǎo)致患兒術(shù)后情緒發(fā)生改變，對患兒術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，這也可能與吸入麻醉過程過程中，氣管插管拔管導(dǎo)致患兒應(yīng)激反應(yīng)增加，血壓上升，應(yīng)激激素大量分泌有某種程度關(guān)系［14］。靜脈麻醉中，瑞芬太尼和丙泊酚是最為常用的麻醉劑［15］。本研究就是通過對比這兩種臨床常用的麻醉方式，探究對患兒認(rèn)知功能損傷較小的相對更優(yōu)方案。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后6 h，與術(shù)前24 h比較，兩組患兒BSID Ⅲ評分均明顯下降，說明這兩種麻醉方式都會對患兒產(chǎn)生不同程度的較為明顯的認(rèn)知功能損傷；術(shù)后24 h，與術(shù)前24 h比較，吸入麻醉組患兒BSID Ⅲ評分均明顯降低，全屏靜脈組患兒“認(rèn)知”“身體動作”評分雖低于術(shù)前24 h，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他領(lǐng)域評分均明顯低于術(shù)前24 h。說明患兒的這種認(rèn)知功能損傷逐漸恢復(fù)，全屏靜脈麻醉恢復(fù)的更為迅速，尤其對患兒的“認(rèn)知”和“身體動作”影響??；組間比較，術(shù)后6 h、術(shù)后24 h全屏靜脈組患兒BSID Ⅲ評分均明顯高于吸入麻醉組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明相對于吸入麻醉這種方式，全屏靜脈麻醉對患兒認(rèn)知功能損傷程度較小，且恢復(fù)程度更好。術(shù)后6 h，全屏靜脈組患兒POCD發(fā)生率（15.00%）明顯低于吸入麻醉組（35.00%），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后24 h，全屏靜脈組患兒POCD發(fā)生率（2.50%）低于吸入麻醉組（12.50%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明兩種麻醉方式均相對較為安全，但二者相比之下，全屏靜脈麻醉對患兒認(rèn)知功能損傷程度低，更利于快速恢復(fù)。

兩種麻醉方式均安全可取，全憑靜脈麻醉對患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷小，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)迅速，更利于恢復(fù)，具有臨床推廣價值。