HFMEA模式對(duì)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝管理的影響

張鴻瑩

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科心外 473000

心臟瓣膜置換術(shù)是治療嚴(yán)重心臟瓣膜病最根本的手段。機(jī)械瓣在我國(guó)心臟瓣膜病變患者中應(yīng)用最廣泛，比例高達(dá)96.42%［1］，但機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者須終身抗凝治療，以華法林為首選抗凝藥物，但由于其治療窗窄，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測(cè)要求高、個(gè)體差異性大，易受食物、藥物、基因多態(tài)性等因素的影響，術(shù)后發(fā)生血栓栓塞、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性較高。研究表明，我國(guó)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者長(zhǎng)期抗凝治療依從性較低，其抗凝率僅為54.6%，由于對(duì)抗凝治療的認(rèn)知水平不高，缺乏自我管理抗凝能力，長(zhǎng)期健康信息需求與抗凝效果監(jiān)測(cè)無(wú)法滿足，導(dǎo)致抗凝治療質(zhì)量低下［2］。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）是一種具有系統(tǒng)性、前瞻性、預(yù)見(jiàn)式的結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理工具，通過(guò)對(duì)某個(gè)流程潛在的失效問(wèn)題及原因進(jìn)行量化評(píng)估與分析，特異性識(shí)別潛存安全風(fēng)險(xiǎn)，并為避免失效提供建議和改善措施，繼而實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)［3］。本院通過(guò)對(duì)部分機(jī)械瓣膜置換術(shù)后口服華法林抗凝治療患者實(shí)施HFMEA 模式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選擇本院心外科2017 年12 月至2018 年10 月收治的110 例人工心臟瓣膜置換術(shù)后患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各55 例。對(duì)照組男38例，女17例；年齡（45.85±6.12）歲；手術(shù)方式：二尖瓣置換術(shù)（MVR）23 例、二尖瓣主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換術(shù)（DVR）19 例、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）13 例；文化程度：大專以下20 例，大專及以上35 例。觀察組男36 例，女19 例；年齡（45.80±6.20）歲；手術(shù)方式：MVR 25 例，DVR 17 例，AVR 13例；文化程度：大專以下15例，大專及以上40例。本研究符合赫爾辛基宣言的基本原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成功實(shí)施機(jī)械瓣膜置換術(shù)及術(shù)后口服華法林抗凝治療；（2）年齡≥18歲，＜60歲；（3）溝通能力較好，會(huì)使用微信功能，簽署知情同意書；（4）無(wú)出血、栓塞等既往史，凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行生物瓣膜置換；（2）＞60歲、心功能Ⅳ級(jí)及存在抗凝禁忌證（慢性腎衰、嚴(yán)重貧血及出血傾向等）；（3）溝通障礙、免疫系統(tǒng)缺陷、甲亢等。研究過(guò)程中無(wú)失訪者。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)后24 h 開(kāi)始服用華法林治療，強(qiáng)化對(duì)出血或血栓形成等早期癥狀的監(jiān)測(cè)。（2）住院期間發(fā)放《心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝宣傳冊(cè)》，以個(gè)體化溝通和集體授課形式對(duì)患者實(shí)施相關(guān)健康教育，強(qiáng)調(diào)抗凝治療的目的、意義及并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)，告知其需長(zhǎng)期堅(jiān)持抗凝治療且藥量準(zhǔn)確，定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，出院后定期復(fù)查INR，強(qiáng)化華法林的安全用藥指導(dǎo)。（3）出院前發(fā)放檢測(cè)INR 登記冊(cè)，對(duì)患者再次進(jìn)行抗凝知識(shí)出院指導(dǎo)，出院后常規(guī)復(fù)查和門診隨訪。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施HFMEA模式風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)。

1.2.1 明確主題 成立HFMEA 干預(yù)團(tuán)隊(duì)。明確HFMEA 模式在瓣膜置換術(shù)后患者抗凝管理中的應(yīng)用效果為主題，組建HFMEA 小組，由1 名護(hù)理部副主任、1 名心外護(hù)士長(zhǎng)、3名心外主治醫(yī)師、5名心外護(hù)士共10名成員組成，所有成員均為本科及以上學(xué)歷，均熟練掌握心外ICU 臨床業(yè)務(wù)操作，具有5 年及以上臨床經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)一接受過(guò)HFMEA專業(yè)培訓(xùn)并完成相應(yīng)的理論考試及案例分析，能熟練掌握HFMEA 應(yīng)用方法，具備較好的HFMEA 分析能力及較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。

1.2.2 制定流程步驟圖 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)行術(shù)后抗凝管理措施，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)討論，評(píng)估抗凝治療質(zhì)量欠佳的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，確定促進(jìn)術(shù)后患者抗凝治療質(zhì)量的流程為強(qiáng)化抗凝治療認(rèn)知、家庭社會(huì)支持、完善抗凝治療管理體系3 個(gè)步驟并繪制流程圖。

1.2.3 識(shí)別潛在失效模式 探討患者抗凝治療質(zhì)量低下的原因：通過(guò)查閱資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者病情，小組成員以頭腦風(fēng)暴法討論分析常規(guī)預(yù)防抗凝治療質(zhì)量降低的各環(huán)節(jié)潛在失效模式、原因及影響，并計(jì)算失效后果的相關(guān)嚴(yán)重度（S）、頻度（O）、不易探測(cè)度（D），每條準(zhǔn)則等級(jí)賦值1～10 分，風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)值（RPN）為O、D、S 乘積，RPN 取值范圍為1～1 000 分，得分高低與風(fēng)險(xiǎn)程度呈正比，若RPN＞100 分或S＞9 分，說(shuō)明失效模式安全隱患較重，需立即整改。取各成員對(duì)失效模式各環(huán)節(jié)評(píng)分的均值為終末RPN值。根據(jù)RPN 值評(píng)分，將潛在的風(fēng)險(xiǎn)原因從高到低依次排序，最終確定預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療質(zhì)量低下的主要失效模式為：自我管理抗凝能力欠缺、家庭社會(huì)支持不足、抗凝治療疾病管理體系不健全。

1.2.4 根據(jù)潛在的失效模式，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。

1.2.4.1 患者抗凝治療依從性普遍較低（1）建立個(gè)性化抗凝延續(xù)健康教育體系。①入院后24 h進(jìn)行床旁動(dòng)機(jī)性訪談，堅(jiān)定患者積極治療態(tài)度和信念。以開(kāi)放式問(wèn)題，詢問(wèn)患者內(nèi)心感受并給予心理?yè)嵛?；術(shù)前1 d與患者進(jìn)行交談，評(píng)估患者抗凝知識(shí)掌握程度、華法林服用情況、INR 定期檢測(cè)情況、抗凝信念及社會(huì)支持等，建立個(gè)性化電子健康檔案；術(shù)后每周對(duì)患者實(shí)施床旁單獨(dú)抗凝指導(dǎo)3 次，15 min/次，耐心解答疑問(wèn)，并幫助患者掌握自我檢查出血情況的技巧；抗凝期間利用qq、微信、電話等方式持續(xù)進(jìn)行抗凝治療依從性的評(píng)估，使患者堅(jiān)信嚴(yán)格依從所獲取收益遠(yuǎn)勝于付出的代價(jià)。②回授法專題講座教育，全面增進(jìn)患者及家屬抗凝知識(shí)水平。每周六上午8：00至10：00在示教室開(kāi)展抗凝專項(xiàng)講座，利用循環(huán)系統(tǒng)、心臟等模型及多媒體視頻向患者及家屬講授術(shù)后健康行為的形成及相關(guān)健康技能養(yǎng)成等知識(shí)；授課結(jié)束后，鼓勵(lì)患者復(fù)述相關(guān)內(nèi)容并進(jìn)行自我總結(jié)，可按照“術(shù)后抗凝治療意義是什么？抗凝治療依從性低對(duì)你的生活會(huì)有何危害？”等提問(wèn)的形式，評(píng)估患者對(duì)宣教內(nèi)容的理解情況，個(gè)性化解答、建議，并將共性問(wèn)題納入下次宣教需強(qiáng)化的內(nèi)容，直至患者能熟練掌握。③微信Green理論視頻教育與追蹤管理。每周二、四、六15：00 指導(dǎo)患者在微信平臺(tái)循環(huán)觀看自制Green理論抗凝視頻，要求患者書寫感受并發(fā)至群內(nèi)，護(hù)士組織病友發(fā)揮同伴效應(yīng)，互相討論及互助，并根據(jù)患者對(duì)知識(shí)的掌握度再次個(gè)性化指導(dǎo)。對(duì)患者個(gè)別未掌握的問(wèn)題，由護(hù)士長(zhǎng)12 h內(nèi)再次單獨(dú)強(qiáng)化教育，視頻教育內(nèi)容包括：1）傾向因素。介紹瓣膜性心臟病的疾病特征、手術(shù)效果、術(shù)前呼吸功能操鍛煉要點(diǎn)。2）促成因素。術(shù)后疼痛緩解技巧（轉(zhuǎn)移注意力法，嘗試每日靜心冥想15～20 min，以緩解對(duì)疼痛的過(guò)度注意；適當(dāng)應(yīng)用寬松合適的彈力胸帶固定切口、胸廓；每2 h 翻身1 次，注意保持體位的舒適度，每日進(jìn)行2～3 次的按摩腰、肩、下肢等肌肉放松活動(dòng)）、肺部鍛煉技巧（清醒時(shí)訓(xùn)練膈式呼吸10 次/h，有效咳嗽15 次/d，同時(shí)每2 h 進(jìn)行10 次容量型視覺(jué)誘導(dǎo)吸氣訓(xùn)練，以患者無(wú)胸部呼吸困難等異常感覺(jué)為宜）、飲食搭配、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（術(shù)后48 h開(kāi)始，逐步實(shí)施四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)-坐位負(fù)重與站位運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練-徒步行走200 m 及階梯訓(xùn)練等）、示教早期出血與栓塞的自我護(hù)理（每日觀察是否有皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血、血尿、咯血、黑便等出血現(xiàn)象，如有異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系減少抗凝劑量，慎用維生素K 治療）。3）強(qiáng)化因素。定期復(fù)查PT、INR 水平，識(shí)別并處理并發(fā)癥的技巧（每日早晨自查眼瞼、鼻腔，若有出血為抗凝過(guò)量；出現(xiàn)胸痛、四肢疼痛等癥狀，可能為抗凝不足誘發(fā)血栓或栓塞，上述癥狀一旦出現(xiàn)，立即門診復(fù)查INR 值），復(fù)診意義等。護(hù)士每日固定服藥時(shí)間前20 min，發(fā)送用藥微信提醒，要求家屬監(jiān)督患者用藥情況。在規(guī)定檢測(cè)INR 的前1 d，護(hù)士進(jìn)行電話提醒，患者需短信回復(fù)。未回復(fù)者在24 h 內(nèi)落實(shí)相關(guān)情況，加強(qiáng)教育指導(dǎo)。（2）自我管理抗凝能力促進(jìn)干預(yù)。①?gòu)幕颊呖诜A法林開(kāi)始，發(fā)放自制《抗凝自我管理表》，指導(dǎo)患者利用此表學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，以維持長(zhǎng)期抗凝依從性行為。住院期間，護(hù)士每日晨護(hù)時(shí)檢查前日的內(nèi)容記錄情況，并提出專業(yè)建議。出院后利用復(fù)查和家訪時(shí)間再次督促。《抗凝自我管理量表》包括“一般資料、抗凝監(jiān)測(cè)卡、注意事項(xiàng)、自我反思”4 項(xiàng)內(nèi)容。一般資料涉及患者姓名、性別、年齡、診斷與手術(shù)、瓣膜置換情況、復(fù)查時(shí)間等。抗凝監(jiān)測(cè)卡為抗凝自我管理表的核心內(nèi)容，告知患者抗凝監(jiān)測(cè)卡中紅（INR 值異常增高，易出血）、綠（INR值正常）、黃（略高于正常值）、黑（INR值明顯降低，易栓塞）不同顏色的具體含義，幫助其學(xué)會(huì)用不同表情表示INR 值在對(duì)應(yīng)顏色區(qū)內(nèi)病理意義。指導(dǎo)患者將每日INR值和用藥劑量在相應(yīng)圖表內(nèi)標(biāo)注，并將連續(xù)1周監(jiān)測(cè)的INR 值連線，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)管理華法林治療效果。護(hù)士口頭介紹注意事項(xiàng)欄內(nèi)的內(nèi)容（華法林藥理作用、用法用量、不良反應(yīng)、禁用慎用、并發(fā)癥觀察），要求患者熟記，并在晚間護(hù)理時(shí)以反復(fù)提問(wèn)的方式檢查患者的掌握度。護(hù)士利用實(shí)物模型講解影響華法林濃度的藥物（維生素K、口服避孕藥等）及食物（芹菜、西紅柿等），幫助患者找出INR 值異常波動(dòng)的原因，鼓勵(lì)其堅(jiān)持每日記錄服藥感受和自我反思日記，以增強(qiáng)自我控制凝血能力。②術(shù)后發(fā)放自制的12 cm×5 cm“華法林尺”，方便患者隨身攜帶，并能利用碎片化時(shí)間行抗凝教育?！叭A法林尺”為雙面彩印塑封的卡片，正面為尺型顯示的INR 值，不同色卡標(biāo)識(shí)不同意義（黃色：INR 值0～2，未達(dá)到藥物使用目標(biāo)值；綠色：INR 值2～3，達(dá)到目標(biāo)值且在安全抗凝范圍；紅色：INR 值3～5，超過(guò)目標(biāo)值，有出血危險(xiǎn)；黑色：顯著超過(guò)目標(biāo)值，危險(xiǎn)極高，需立即就醫(yī)治療）。反面內(nèi)容為影響華法林療效的食物和INR 復(fù)查時(shí)間（出院后前4 周2 次/周，INR 平穩(wěn)后第2 個(gè)月為每2 周復(fù)查1 次，INR 持續(xù)穩(wěn)定后改為每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次）。（3）制定標(biāo)準(zhǔn)化隨訪方案。出院前1 周啟動(dòng)“預(yù)出院”方案，包括出院計(jì)劃指導(dǎo)、制定居家抗凝康復(fù)方案、遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)庫(kù)病例創(chuàng)建與使用指導(dǎo)等，保證患者院外康復(fù)仍能按照抗凝方案準(zhǔn)確服藥。出院當(dāng)天將患者數(shù)據(jù)錄入遠(yuǎn)程隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)（鏈接于http：//ycsjk.nsmc.edu.cn）。出院后定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪（3 次/周）、家訪（1 次/周），動(dòng)態(tài)評(píng)估患者抗凝知識(shí)遺忘程度、心理、自我管理疾病能力，并記錄隨訪情況。同時(shí)利用遠(yuǎn)程隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)監(jiān)測(cè)抗凝治療情況，包括抗凝自我監(jiān)測(cè)記錄、抗凝依從性、并發(fā)癥、用藥、家庭照護(hù)技巧、抗凝治療女性患者術(shù)后妊娠及分娩等。患者根據(jù)系統(tǒng)模塊填寫自我抗凝報(bào)告結(jié)局表（自我觀察癥狀、INR 值、飲食、抗凝信息需求等），小組成員輪流對(duì)當(dāng)日上傳自我報(bào)告結(jié)局表及更改抗凝劑量患者進(jìn)行劑量審查和回復(fù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，并針對(duì)性給予潛在風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化，確保INR值穩(wěn)定。

1.2.4.2 角色適應(yīng)與家庭社會(huì)支持不足（1）滿足患者合理化生活需求，實(shí)施心理?yè)嵛考胺e極歸因強(qiáng)化訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者勇于發(fā)泄患病負(fù)性感受，告知其只要堅(jiān)持規(guī)律抗凝治療就能促進(jìn)預(yù)后。從歸因方式進(jìn)行心理引導(dǎo)，了解患者的歸因傾向，鼓勵(lì)患者正性應(yīng)對(duì)內(nèi)部表白，從而強(qiáng)化對(duì)患者的認(rèn)知、行為及情緒支持，提高抗凝治療信心。（2）積極幫助患者構(gòu)建家庭-社會(huì)支持系統(tǒng)，多元化擴(kuò)展其與社會(huì)多渠道聯(lián)系。將家屬納入同步健康教育路徑，指導(dǎo)其給予家庭情感支持，時(shí)時(shí)陪伴與監(jiān)督患者自我抗凝管理情況，鼓勵(lì)其努力、加油、堅(jiān)持，增進(jìn)患者抗凝依從性。（3）成立“瓣膜置換術(shù)患者歡樂(lè)俱樂(lè)部”，每月15 日舉辦聯(lián)誼會(huì)，活動(dòng)內(nèi)容包括“尋找自我夢(mèng)想”主題沙龍、專家咨詢、簡(jiǎn)單體檢、病友交流等。引導(dǎo)患者與抗凝較成功的病友相互分享經(jīng)驗(yàn)，如鬧鐘設(shè)置服藥提醒、華法林尺監(jiān)測(cè)INR 技巧等，促使病友間產(chǎn)生同理心與歸屬感，以同伴教育提高抗凝成功的自信心，增強(qiáng)患者自我效能。

1.2.4.3 抗凝治療疾病管理體系不健全（1）建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及家屬提供針對(duì)性抗凝教育培訓(xùn)，成立華法林管理小組，包干解決本社區(qū)患者的抗凝治療問(wèn)題，同時(shí)設(shè)立專門的藥師抗凝門診，強(qiáng)化口服華法林的管理。（2）對(duì)于距離遠(yuǎn)、行動(dòng)不便、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重而無(wú)法定期復(fù)診的患者，強(qiáng)化出院前管理-社區(qū)服務(wù)管理-家庭護(hù)理管理三級(jí)干預(yù)服務(wù)，保障其回歸家庭后依然獲得醫(yī)院及社區(qū)的持續(xù)隨訪和指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄HFMEA 模式干預(yù)前后，預(yù)防患者抗凝治療質(zhì)量低下的各失效模式RPN 值變化。（2）科室自制《華法林抗凝治療依從性調(diào)查問(wèn)卷》：評(píng)估患者抗凝治療依從性，該問(wèn)卷涉及5個(gè)維度，包括8個(gè)條目，各條目均為L(zhǎng)iker4 級(jí)評(píng)分，將完全依從、基本依從、偶爾依從、不依從分別賦值4、3、2、1分，滿分32分，分?jǐn)?shù)與抗凝治療依從性呈正比。（3）孫樂(lè)麗［4］設(shè)計(jì)《華法林抗凝知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷》：評(píng)估患者抗凝知識(shí)的掌握情況，問(wèn)卷重測(cè)信度為0.864，效度為0.807。共8 個(gè)條目，涉及華法林藥理作用、INR 監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)、相關(guān)藥物對(duì)抗凝影響、相關(guān)食物與生活習(xí)慣對(duì)抗凝影響5 個(gè)維度，每題1 分，總分0～15 分，分?jǐn)?shù)與抗凝知識(shí)的掌握度呈正比。（4）研究期間患者抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率、INR值達(dá)標(biāo)率。INR 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：MVR 的INR 值1.7～2.3，AVR 的INR 值1.5～2.0。上述問(wèn)卷均在入院時(shí)、出院1 年門診復(fù)查時(shí)發(fā)放及回收，由護(hù)士統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)患者填寫?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷110份，當(dāng)場(chǎng)回收110份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防患者抗凝治療質(zhì)量低下的失效模式分析及改善行動(dòng)效果 實(shí)施HFMEA 模式干預(yù)后，觀察組預(yù)防抗凝治療質(zhì)量低下的各項(xiàng)失效模式RPN值均＜100 分，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后抗凝知識(shí)評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者抗凝知識(shí)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組華法林藥理作用、INR 監(jiān)測(cè)、華法林不良反應(yīng)、食物及生活習(xí)慣對(duì)華法林的影響、其他藥物對(duì)華法林的影響、抗凝知識(shí)總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者抗凝治療依從性比較 干預(yù)前，兩組患者抗凝治療依從性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我監(jiān)測(cè)、按量按時(shí)服藥、長(zhǎng)期服藥、改善生活方式、定期復(fù)查、總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者INR 監(jiān)測(cè)及抗凝治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較 出院后12 個(gè)月，觀察組INR 達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

HFMEA 模式作為前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理工具，可系統(tǒng)性預(yù)測(cè)管理流程中不同失效環(huán)節(jié)及失效后果的嚴(yán)重程度，并及時(shí)提出針對(duì)性改進(jìn)方案，以避免或降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。本研究中，HFMEA 模式從個(gè)體病情、情感、家庭社會(huì)功能等，前瞻性評(píng)估影響機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)因素為自我管理抗凝能力欠缺、家庭社會(huì)支持不足、抗凝治療疾病管理體系不健全等，較好暴露現(xiàn)有的抗凝治療管理流程所存在的薄弱環(huán)節(jié)，尋求其失效原因，繼而優(yōu)化流程，制定個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理措施，最大限度提高患者抗凝治療水平［5］。根據(jù)RPN 結(jié)果進(jìn)一步分析抗凝治療質(zhì)量不理想的風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)患者抗凝知識(shí)水平低與自我管理抗凝能力不足是決定影響抗凝質(zhì)量的最本質(zhì)根源點(diǎn)。術(shù)后接受長(zhǎng)期抗凝治療的患者，隨著時(shí)間延長(zhǎng)可能由于對(duì)疾病知識(shí)接受能力差、抗凝治療意識(shí)淡漠而逐漸出現(xiàn)擅自中斷服藥或漏服藥、不定期監(jiān)測(cè)INR、生活習(xí)慣不科學(xué)等問(wèn)題。HFMEA通過(guò)對(duì)自我管理抗凝能力欠缺、角色適應(yīng)與家庭社會(huì)支持不足、抗凝治療管理體系不健全3 項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)失效模式制定改進(jìn)措施，以達(dá)到前瞻和系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，促使患者的抗凝治療質(zhì)量控制由被動(dòng)轉(zhuǎn)為積極、有效及主動(dòng)［6］。

表1 HFME風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警護(hù)理促進(jìn)抗凝治療質(zhì)量的具體內(nèi)容

表2 兩組患者干預(yù)前后抗凝知識(shí)評(píng)分比較（,分）

表2 兩組患者干預(yù)前后抗凝知識(shí)評(píng)分比較（,分）

表3 兩組患者抗凝治療依從性比較（,分）

表3 兩組患者抗凝治療依從性比較（,分）

表4 兩組患者INR 監(jiān)測(cè)及抗凝治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

在患者抗凝治療依從性低的失效模式中，HFMEA 模式通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談、自我教育、回授法專項(xiàng)講座、微信Green理論視頻教育及家屬同步教育等多元化健康教育計(jì)劃的實(shí)施，生動(dòng)直觀的展現(xiàn)抗凝相關(guān)知識(shí)，弱化了患者及家屬知覺(jué)抗凝障礙，有助于幫助其掌握抗凝治療的基本知識(shí)和操作技能，強(qiáng)化患者對(duì)抗凝治療認(rèn)知能力，利于知識(shí)傳播和固化，提升患者改變不良行為決心和動(dòng)力，培養(yǎng)遵醫(yī)行為的自覺(jué)性，繼而增進(jìn)患者抗凝治療依從性，提高準(zhǔn)確服藥率，實(shí)現(xiàn)知識(shí)-態(tài)度-行為的轉(zhuǎn)變［7］。抗凝自我管理量表、華法林尺等自我管理抗凝能力促進(jìn)策略的實(shí)施，利于患者真正掌握及內(nèi)化華法林服用知識(shí)的核心內(nèi)容（識(shí)別出血癥狀、分辨食物影響、避免漏服等），避免因記憶錯(cuò)誤發(fā)生的潛在出血和栓塞，增進(jìn)抗凝自我效能，繼而具備足夠能力監(jiān)測(cè)自身PT、INR 水平，促進(jìn)長(zhǎng)期按時(shí)復(fù)診、參照PT 值重新調(diào)整藥理、定期復(fù)查PT 等遵醫(yī)行為。通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)化隨訪方案對(duì)患者的抗凝治療持續(xù)管理，保障健康教育的連續(xù)性，可充分發(fā)揮患者抗凝主動(dòng)性，增加INR 檢測(cè)頻率，調(diào)動(dòng)健康治療的積極性，對(duì)改善其抗凝治療質(zhì)量有積極影響。利用微信、電話遠(yuǎn)程隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)等信息化工具持續(xù)追蹤管理病情，利于定期監(jiān)督和適時(shí)指導(dǎo)患者自我管理抗凝，實(shí)現(xiàn)安全有效的抗凝狀態(tài)，避免了患者從醫(yī)院過(guò)渡至家庭的脫節(jié)，質(zhì)性提升對(duì)患者院外康復(fù)期的健康支持度，有助于改變患者出院后的各種不良生活行為習(xí)慣，從而提高其對(duì)抗凝治療的認(rèn)知度和依從性，促進(jìn)術(shù)后心臟功能遠(yuǎn)期健康。

在角色適應(yīng)與家庭社會(huì)支持不足失效模式中，HFMEA模式通過(guò)指導(dǎo)患者歸因強(qiáng)化訓(xùn)練，使其有效緩解不良情緒，充分認(rèn)識(shí)到康復(fù)期抗凝風(fēng)險(xiǎn)和自我認(rèn)知缺陷，有助于更好促進(jìn)抗凝治療的積極性。積極為患者及家屬爭(zhēng)取可利用的社會(huì)家庭資源，建立家庭親情支持及同伴支持網(wǎng)絡(luò)［8］，可有效發(fā)揮社會(huì)及家庭支持效應(yīng)，使家屬也積極參與到患者的抗凝治療中，給予患者更多理解、支持及監(jiān)督，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，進(jìn)一步肯定其對(duì)抗凝信念的改變和堅(jiān)持。鼓勵(lì)患者踴躍參加“歡樂(lè)俱樂(lè)部”活動(dòng)，使護(hù)士能及時(shí)了解其健康需求并給予滿足［9］，從而有效幫助患者應(yīng)對(duì)疾病與治療不良反應(yīng)的壓力，促使疾病的自我管理，利于實(shí)現(xiàn)更好的抗凝預(yù)期目標(biāo)，降低可控性抗凝治療并發(fā)癥的發(fā)生。

針對(duì)抗凝治療疾病管理體系不健全的失效模式，HFMEA模式通過(guò)與社區(qū)人員加強(qiáng)合作，發(fā)揮以醫(yī)院為中心、社區(qū)為基礎(chǔ)、家庭為支撐的三維延續(xù)護(hù)理體系的積極效應(yīng)，促進(jìn)了醫(yī)院、社區(qū)及家庭間有目的的良性互動(dòng)，有效提高患者抗凝治療的效果［10］。通過(guò)專門的藥師抗凝門診設(shè)立，可使藥師為患者的抗凝治療提供全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)及飲食建議，從而提高患者用藥的依從性及規(guī)范性，保障其抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定在安全有效范圍內(nèi)。本研究中，觀察組實(shí)施HFMEA 模式預(yù)防患者抗凝治療質(zhì)量低下后，各項(xiàng)失效模式RPN 值均＜100 分，同時(shí)，觀察組患者抗凝知識(shí)總分、抗凝治療依從性、INR達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；表明HFMEA模式可有效降低預(yù)防患者抗凝治療質(zhì)量低下的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高效滿足不同患者的個(gè)性化抗凝需求，明顯提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度、治療依從性和INR 達(dá)標(biāo)率，并顯著降低因抗凝不當(dāng)引起的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

總之，HFMEA 模式應(yīng)用于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝管理過(guò)程中，能有效提高患者抗凝依從性和抗凝知識(shí)認(rèn)知，使其獲得終身自我管理華法林能力，預(yù)防控制抗凝不良事件，從而達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果，保障患者生命安全。