醫(yī)護(hù)人員加速康復(fù)外科認(rèn)知及相關(guān)因素的研究進(jìn)展

劉紫微 郭肖霞 林思婷 張政 王姍姍

1暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510632；2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣州 510630；3中山大學(xué)南方學(xué)院，廣州 510970

“加速康復(fù)外科”（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，圍繞微創(chuàng)技術(shù)對(duì)圍手術(shù)期流程進(jìn)行改進(jìn)的系列優(yōu)化措施［1］。研究表明，僅執(zhí)行圍手術(shù)期70%的ERAS 程序，可使結(jié)直腸癌術(shù)后患者的5 年相關(guān)病死率降低42%［2］。醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)理念和習(xí)慣根深蒂固，加速康復(fù)意識(shí)尚未完全具備，一定程度上會(huì)影響ERAS 在臨床中的應(yīng)用［3］。目前國(guó)內(nèi)外研究多集中于ERAS 臨床實(shí)踐應(yīng)用、實(shí)施效果評(píng)價(jià)和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)上，從醫(yī)護(hù)人員視角出發(fā)，研究ERAS 認(rèn)知現(xiàn)狀，并進(jìn)行相關(guān)因素探討的成果鮮有報(bào)道。因此，本文對(duì)醫(yī)護(hù)人員ERAS認(rèn)知現(xiàn)狀及其相關(guān)因素進(jìn)行綜述，為推動(dòng)ERAS在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛應(yīng)用、制定針對(duì)性的培訓(xùn)方案提供依據(jù)。

1 加速康復(fù)外科

1.1 加速康復(fù)外科的概念 ERAS 內(nèi)涵為減少患者在疾病狀態(tài)下的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)并保持機(jī)體生理功能的穩(wěn)定，外延為減少并發(fā)癥的發(fā)生并縮短住院時(shí)間，涵蓋從術(shù)前準(zhǔn)備到患者康復(fù)整個(gè)過程［4］。包括加強(qiáng)患者教育、縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間、預(yù)防性使用抗生素、優(yōu)化手術(shù)麻醉管理、采取術(shù)中保溫措施、目標(biāo)導(dǎo)向性輸液、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、多模式鎮(zhèn)痛、合理使用及早期拔除管道、早期下床活動(dòng)和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等多項(xiàng)措施［5］。1997年，丹麥Kehlet教授［6］經(jīng)臨床實(shí)踐使乙狀結(jié)腸切除術(shù)患者的住院時(shí)間由國(guó)際普遍的10 d以上縮短至術(shù)后2 d 出院，該模式成為ERAS 的理論雛形。ERAS 在不同的應(yīng)用研究中被表述為外科快速康復(fù)方法（fast-track rehabilitation in surgery）、快通道外科（fast-track Surgery，F(xiàn)TS）、加速康復(fù)路徑（enhanced recovery pathways）等。2006 年，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士將其引入我國(guó)，意譯為“加速康復(fù)外科”，并應(yīng)用于胃癌手術(shù)的治療。自2015年起，我國(guó)相繼發(fā)布10余部ERAS指南與共識(shí)，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先成為ERAS 規(guī)范化培訓(xùn)及示范基地［7］。

1.2 加速康復(fù)外科的性質(zhì)及發(fā)展現(xiàn)狀

1.2.1 加速康復(fù)外科是圍手術(shù)期措施的優(yōu)化組合ERAS是圍手術(shù)期系列措施的優(yōu)化整合，保留部分傳統(tǒng)圍手術(shù)期成熟并行之有效的經(jīng)驗(yàn)，如“術(shù)前宣教”“術(shù)后早期下床及盡早拔除導(dǎo)尿管”等，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此有一定的認(rèn)知基礎(chǔ)［8］；以提高康復(fù)質(zhì)效為核心，ERAS 也推行降低應(yīng)激反應(yīng)的圍手術(shù)期新技術(shù)，如“廣泛應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)技術(shù)”“推廣硬膜外麻醉合并術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛”等，在循證支持的前提下改變了傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方案，醫(yī)護(hù)人員接受需要循序漸進(jìn)的過程［9］。

1.2.2 加速康復(fù)外科需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作 ERAS 的成功實(shí)施需要外科醫(yī)生、麻醉師、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師甚至心理醫(yī)師、康復(fù)治療師等共同協(xié)作組建合作團(tuán)隊(duì)，但多學(xué)科的診治模式在國(guó)內(nèi)尚處于探索階段。各專業(yè)人員對(duì)ERAS 理念的認(rèn)知與參與積極性是決定ERAS 能否全面推廣的關(guān)鍵因素。醫(yī)護(hù)人員不同的職業(yè)特點(diǎn)會(huì)影響其ERAS 認(rèn)知水平，較醫(yī)生ERAS 知曉率而言，護(hù)士ERAS 知曉率明顯偏低，這可能與醫(yī)生主導(dǎo)、護(hù)士參與的傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)模式有關(guān)［10］。

1.2.3 加速康復(fù)外科的發(fā)展 ERAS 作為全新的圍手術(shù)期處理理念，1997 年被首次提出［6］，2006 年被引入我國(guó)。2015 年我國(guó)才正式成立ERAS 協(xié)作組并召開全國(guó)大會(huì)。邱姝婷等［11］研究發(fā)現(xiàn)，55.6%的醫(yī)生和69.1%的護(hù)士認(rèn)為ERAS方案不成熟、尚未形成各?？频呐R床指南和專家共識(shí)是阻礙ERAS 應(yīng)用的因素。此外，由于ERAS 在一定程度上改變了傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方式，部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為ERAS與現(xiàn)存的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)相違背，難以短時(shí)間理解與接受。

2 醫(yī)護(hù)人員加速康復(fù)外科認(rèn)知的研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外醫(yī)護(hù)人員加速康復(fù)外科認(rèn)知的研究 ERAS認(rèn)知指?jìng)€(gè)體對(duì)ERAS 的性質(zhì)、內(nèi)涵、外延及核心實(shí)踐要素等相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)和感知。國(guó)外較早開展了醫(yī)護(hù)人員ERAS 認(rèn)知相關(guān)研究。2013 年，捷克學(xué)者Ryska 等［12］使用自行編制問卷調(diào)查醫(yī)護(hù)人員ERAS 認(rèn)知水平，結(jié)果顯示，對(duì)擇期胃腸手術(shù)的患者，67%的醫(yī)生知曉并同意術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，僅7%的醫(yī)生認(rèn)可患者術(shù)前口服碳水化合物。55%的醫(yī)生仍堅(jiān)持術(shù)前6 h 禁水，高達(dá)86%的醫(yī)生術(shù)前常規(guī)機(jī)械灌腸。三分之一的外科手術(shù)部門術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管，早期進(jìn)食的支持率低至2%。說明大部分醫(yī)生尚未接受歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteraland Enteral Nutrition，ESPEN）指南相關(guān)推薦，尤其是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式有較大變革的ERAS 措施。2014 年西班牙學(xué)者Ripollés-Melchor 等［8］自行設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)人員ERAS 知信行問卷對(duì)來(lái)自110 家醫(yī)院的272 名醫(yī)務(wù)人員（包括44.5%的麻醉師及45.2%的外科醫(yī)生）進(jìn)行調(diào)查，其中86.1%的醫(yī)務(wù)人員聽說過ERAS方案，較為熟悉ERAS指南的醫(yī)務(wù)人員占50.9%。醫(yī)務(wù)人員知悉度較高的ERAS 優(yōu)化措施及相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員占比如下：術(shù)后早期下床活動(dòng)（90.1%）、術(shù)后早期進(jìn)食（87.9%）、術(shù)中維持正常體溫（87.4%）、不常規(guī)放置鼻胃管及引流管（79.3%）、術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防（73.4%）、目標(biāo)導(dǎo)向性輸液（73.3%），與澳大利亞學(xué)者Lindemann 等［13］的部分研究結(jié)果一致?？傮w而言，西班牙與澳大利亞的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)ERAS 理念有一定的認(rèn)知基礎(chǔ)，這對(duì)ERAS 的開展有積極的推動(dòng)作用。為調(diào)查兒科醫(yī)生對(duì)ERAS 措施在兒童手術(shù)中適用性的意見，Short 等［14］對(duì)1 052 名美國(guó)兒童外科協(xié)會(huì)成員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，97%外科醫(yī)生表明愿意或已在工作中實(shí)施ERAS 方案，但部分措施（如避免使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和預(yù)防血栓栓塞）仍存在較大爭(zhēng)議。需要關(guān)注的是，該項(xiàng)研究應(yīng)答率僅為24%，其研究結(jié)果可能存在偏倚。由于兒童特殊的生理特點(diǎn)，成人版的ERAS 方案需加以調(diào)整，才能進(jìn)一步適用于患兒，兒科領(lǐng)域ERAS 相關(guān)研究成果仍有限。2019 年，韓國(guó)學(xué)者Jeong 和Kim［9］使用自行編制的醫(yī)護(hù)人員ERAS認(rèn)知及實(shí)施現(xiàn)狀問卷調(diào)查韓國(guó)52個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的89名胃腸外科醫(yī)務(wù)工作者，58 名（65.2%）醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己對(duì)ERAS 的概念及優(yōu)化措施有一定了解，45 名（50.6%）醫(yī)務(wù)人員的所在醫(yī)院已推行部分ERAS措施。其中“圍手術(shù)期血栓防治”“術(shù)前宣教”“避免術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食”“術(shù)中維持正常體溫”等措施醫(yī)護(hù)人員較為熟悉，而“術(shù)前2 h 口服碳水化合物”“術(shù)前預(yù)防性使用抗生素”“首選硬腦膜外麻醉”“術(shù)后早期進(jìn)食”等措施因在韓國(guó)缺乏循證依據(jù)，部分內(nèi)容尚存爭(zhēng)議，醫(yī)生多持保守態(tài)度。

2.2 我國(guó)醫(yī)護(hù)人員加速康復(fù)外科認(rèn)知的研究 自ERAS 理念引入我國(guó)，國(guó)內(nèi)學(xué)者多關(guān)注其應(yīng)用研究，部分學(xué)者通過自行設(shè)計(jì)問卷比較不同科室醫(yī)護(hù)人員的ERAS 認(rèn)知程度，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員ERAS知識(shí)掌握水平仍有一定的提升空間。胡惠惠等［15］的調(diào)查結(jié)果顯示，高達(dá)50.6%的胃腸外科醫(yī)護(hù)人員未關(guān)注過ERAS。2014 年，朱曉紅等［16］采用自行編制的ERAS 護(hù)理知信行問卷對(duì)北京市3 所三級(jí)甲等醫(yī)院普外科病房及監(jiān)護(hù)室的187 名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果表明普外科護(hù)士有關(guān)結(jié)直腸手術(shù)ERAS 護(hù)理知識(shí)得分較低，及格率為35.8%。僅38名護(hù)士（20.3%）聽說過ERAS，其中監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員知識(shí)得分偏低，可能與其參與圍手術(shù)期護(hù)理的時(shí)間短有關(guān)。一項(xiàng)樣本量較大的研究來(lái)自張馨予等［17］對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院672 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員“ERAS的意義”認(rèn)知得分最高，“術(shù)后鎮(zhèn)痛”及“術(shù)后早期活動(dòng)”認(rèn)知得分次之，表明醫(yī)護(hù)人員已意識(shí)到推行ERAS的必要性，積極開展術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期活動(dòng)可明顯改善患者住院期間的個(gè)體舒適度；“術(shù)中麻醉”得分最低，分析原因可能與調(diào)查對(duì)象非手術(shù)室工作人員，缺乏與麻醉師的有效溝通有關(guān)。王草源和李國(guó)宏［18］于2017 年調(diào)查心臟外科、手術(shù)室、ICU 護(hù)士ERAS知識(shí)水平及理念認(rèn)知情況，問卷總平均答對(duì)率為72.2%，心臟外科護(hù)士答對(duì)率略高于平均水平，“縮短禁食禁飲時(shí)間”“術(shù)前2 h進(jìn)食葡萄糖溶液”及“術(shù)中麻醉”等問題的正確率較低。手術(shù)室護(hù)士平均答對(duì)率略低于ICU 護(hù)士，主要集中于術(shù)后康復(fù)的具體護(hù)理問題?！靶g(shù)中精確使用短效麻醉藥”答對(duì)率低至14.3%，表明手術(shù)室護(hù)士受傳統(tǒng)觀念的影響明顯。2018年，努爾古麗·買提哈提等［19］采用自行編制的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS 知信行調(diào)查問卷對(duì)80 名骨科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。部分研究結(jié)果與張馨予等［17］的一致，但“ERAS 技術(shù)實(shí)施過程難易程度”及“術(shù)中體液管理”的認(rèn)知得分較低，可能與護(hù)理人員職能特點(diǎn)、臨床決策范圍等限制有關(guān)，應(yīng)多組織科室內(nèi)相關(guān)學(xué)習(xí)，提升護(hù)理人員總體業(yè)務(wù)水平。

由此可見，醫(yī)護(hù)人員ERAS各實(shí)踐要素的認(rèn)知程度尚無(wú)統(tǒng)一的研究結(jié)果，但總體認(rèn)知水平較低，尤其是部分革新傳統(tǒng)觀念的重要措施，可能與ERAS強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期采取的新方法有關(guān)。ERAS作為一個(gè)全新的圍手術(shù)期理念，從形成到廣泛傳播，再到被醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)知、全面理解以及在臨床推廣應(yīng)用需要一段時(shí)間。

3 醫(yī)護(hù)人員加速康復(fù)外科認(rèn)知的相關(guān)因素

3.1 推行加速康復(fù)外科的醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)療環(huán)境

3.1.1 醫(yī)院及科室對(duì)加速康復(fù)外科的重視程度 目前ERAS在國(guó)內(nèi)的發(fā)展存在地域性的不平衡，部分地區(qū)醫(yī)院所在城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后，了解新事物的有效渠道較為匱乏。同時(shí)，各醫(yī)院對(duì)ERAS 的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行流程和出院標(biāo)準(zhǔn)尚未形成共識(shí)，ERAS在各級(jí)醫(yī)院的落地因此受阻［20］。建議部分ERAS 示范基地，如鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院等積極開展面向各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的開放規(guī)范化培訓(xùn)，使ERAS理念逐漸在全國(guó)范圍內(nèi)被廣泛接受并深入推廣。

從現(xiàn)有的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同?？瓶剖业尼t(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS 的認(rèn)知水平存在差異。當(dāng)前ERAS 在結(jié)直腸外科的應(yīng)用最為成熟［21-22］，2009 年公開發(fā)表加速康復(fù)流程指南。骨關(guān)節(jié)科也是較早引入與開展ERAS的科室，現(xiàn)已形成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腰椎后路長(zhǎng)節(jié)段手術(shù)等多種?？菩g(shù)式的專家共識(shí)，科室人員有較多參與學(xué)術(shù)會(huì)議的機(jī)會(huì)。研究顯示，神經(jīng)外科ERAS 開展面臨困難［23］，仍缺乏高質(zhì)量的ERAS 應(yīng)用研究成果。由于神經(jīng)外科疾病治療及康復(fù)周期長(zhǎng)，亟需逐病種確立神經(jīng)外科ERAS康復(fù)目標(biāo)，建立并普及?？漆t(yī)護(hù)人員ERAS意識(shí)［24］。兒科患者的身心發(fā)育尚未成熟，圍手術(shù)期應(yīng)激較成人復(fù)雜，ERAS理念用于小兒外科尚處于初步探索階段，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)兒科患者加速康復(fù)的理論及實(shí)踐知識(shí)缺乏了解［25］。不同科室應(yīng)結(jié)合自身?？萍膊〖笆中g(shù)特點(diǎn)，建立并優(yōu)化ERAS?？坡窂剑瑸榛颊邍中g(shù)期康復(fù)創(chuàng)造更佳的生理及心理環(huán)境。

3.1.2 推行加速康復(fù)外科的醫(yī)療環(huán)境 ERAS 指采取系列優(yōu)化措施，促進(jìn)患者機(jī)體快速康復(fù)。這種高效的醫(yī)療模式需要充足的院外社區(qū)及家庭醫(yī)療資源與之配套。然而我國(guó)目前尚致力于建立三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，患者雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式有待進(jìn)一步完善。另一方面，基于我國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，如何協(xié)調(diào)加速康復(fù)措施的患者個(gè)人實(shí)施意愿及保障患者出院方案的安全有效落實(shí)，仍是現(xiàn)存的問題。現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境的影響下，ERAS 未能得到充分應(yīng)用與推廣，醫(yī)護(hù)人員ERAS認(rèn)知因此受限。積極的院內(nèi)行政干預(yù)，有利于完善ERAS 臨床應(yīng)用規(guī)范，使醫(yī)護(hù)人員在更加明確實(shí)施ERAS 的必要性和重要性的前提下開展患者ERAS 診療方案。

3.2 醫(yī)護(hù)人員因素 相關(guān)調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員ERAS的認(rèn)知程度與其年齡、學(xué)歷、職稱及工作年限明顯相關(guān)［20］。31～39歲年齡段的醫(yī)護(hù)人員，是科室的業(yè)務(wù)骨干，臨床知識(shí)儲(chǔ)備充足，接觸新技能、新方法及新理念的機(jī)會(huì)較多，能及時(shí)掌握本專業(yè)領(lǐng)域的新動(dòng)向。高學(xué)歷的醫(yī)護(hù)工作者接受院校教育的深度與廣度與一般醫(yī)護(hù)工作者有一定差異，較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力使其更為積極地探索新興理論，并將ERAS知識(shí)應(yīng)用于臨床工作［26-27］。高職稱、高年資的醫(yī)護(hù)工作者有較強(qiáng)的科研及循證思維、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、充足的學(xué)術(shù)活動(dòng)機(jī)會(huì)，了解的ERAS前沿知識(shí)也較多。多數(shù)醫(yī)護(hù)人員ERAS 圍手術(shù)期知識(shí)的獲取途徑為同事之間的交流以及網(wǎng)絡(luò)媒體報(bào)道，其知識(shí)儲(chǔ)備有限［16］。僅有少數(shù)醫(yī)護(hù)人員會(huì)主動(dòng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)或參加學(xué)術(shù)會(huì)議以提升ERAS 認(rèn)知水平。為進(jìn)一步推進(jìn)ERAS 在我國(guó)廣泛應(yīng)用，外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)ERAS的背景、核心措施、應(yīng)用優(yōu)勢(shì)等內(nèi)容有充分的認(rèn)知，進(jìn)而轉(zhuǎn)變理念，樹立信心，采取積極有效的措施來(lái)推動(dòng)ERAS的變革和提升。

4 小結(jié)

ERAS 可明顯減少患者手術(shù)應(yīng)激及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，被美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心列為2018 年十大醫(yī)學(xué)創(chuàng)新進(jìn)展之一，但其在臨床中的推廣卻面臨困難。作為ERAS措施的主要實(shí)施者，醫(yī)護(hù)人員能否充分認(rèn)識(shí)并接受ERAS，會(huì)影響ERAS 的臨床應(yīng)用［27］。研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS 各優(yōu)化措施的認(rèn)知程度結(jié)論不一。多數(shù)醫(yī)護(hù)人員尚未意識(shí)到患者圍手術(shù)期飲食管理、優(yōu)化術(shù)中麻醉等關(guān)鍵措施的重要性，可能與醫(yī)院或科室未重視ERAS的發(fā)展及我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)模式有關(guān)。與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的自身資質(zhì)及學(xué)習(xí)興趣也會(huì)在一定程度影響其ERAS 認(rèn)知水平。充分了解醫(yī)護(hù)人員ERAS認(rèn)知及相關(guān)因素的現(xiàn)狀，有利于醫(yī)院管理者開展切實(shí)有效的針對(duì)性專題講座培訓(xùn)，實(shí)行多學(xué)科合作以規(guī)范和完善實(shí)施ERAS 的具體操作流程，最終推動(dòng)ERAS 在各醫(yī)院的落地生效，促進(jìn)人民健康事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。