陣發(fā)性高度及完全房室傳導(dǎo)阻滯的臨床及電生理特點

宋洪勇 ，殷召，劉利峰，毛帥，趙蓓，劉莉，周莉，夏會會，王守力

部分高度房室傳導(dǎo)阻滯及完全性房室傳導(dǎo)阻滯呈陣發(fā)性，由于其不可預(yù)測性，且常常無心臟及靜息心電圖異常，尤其是無房室傳導(dǎo)疾病的明確證據(jù)，常被忽視，導(dǎo)致暈厥等不良臨床事件發(fā)生，其發(fā)病、進展和轉(zhuǎn)歸的臨床研究較少[1-4]。本研究通過回顧我院近3年來因陣發(fā)性高度及陣發(fā)性完全房室傳導(dǎo)阻滯而植入永久性起搏器的患者臨床資料，探討陣發(fā)性高度及陣發(fā)性完全房室傳導(dǎo)阻滯的臨床特點、明確其阻滯部位，為該類心律失常疾病的早期診斷提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集自2016年1月至2019年7月于解放軍第306醫(yī)院心內(nèi)科因陣發(fā)性高度及陣發(fā)性完全房室傳導(dǎo)阻滯行永久雙腔起搏器治療的患者34例，其中男性23例，女性11例。診斷依據(jù)病史資料，特別是既往心電圖、癥狀發(fā)作時心電圖、24 h動態(tài)心電圖和/或心電監(jiān)護。雙腔起搏器植入指征均符合美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/美國心律學(xué)會（ACC/AHA/HRS）制定的起搏器植入治療指南[5]。排除標準：年齡小于18周歲，合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征，持續(xù)性房撲、房顫，持續(xù)性室速，預(yù)期生存壽命小于1年，以及由可逆因素導(dǎo)致的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)作。

1.2 術(shù)前檢查術(shù)前詳細追問病史、常規(guī)行體格檢查、胸部X線片或胸部CT、18導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、心臟彩超、血清電解質(zhì)、心肌酶譜、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。部分患者術(shù)前行冠狀動脈（冠脈）螺旋CT成像檢查（CTA）或冠脈造影檢查明確有無器質(zhì)性心臟病，除外可逆性因素導(dǎo)致的心律失常，如急性冠脈綜合征和血清電解質(zhì)紊亂。術(shù)前?？剐穆墒СＫ幬镏辽?個半衰期，停用阿司匹林、波立維等抗血小板藥物以及低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥物，如有經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）或心臟外疾病需口服抗凝藥物，術(shù)前可不?？寡“逅幬锘蚩鼓幬?。術(shù)前患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 心臟電生理檢查局部麻醉下穿刺右或左側(cè)股靜脈放置6F鞘管，應(yīng)用四極標測電極導(dǎo)管進行電生理標測，同時兼做臨時起搏電極導(dǎo)管放置于右心室心尖部。根據(jù)記錄到的希氏束電圖中低位右心房電位（A）、希氏束電位（H）和心室電位（V）的關(guān)系來判斷阻滯部位；AH間期是指從希氏束圖A波的起點至H波的起點之間的間期，其代表低位右心房的電激動經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)到希氏束的時間，正常AH間期為45～140 ms，＞140 ms為房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯（包括AV間期中段，即A波后無H波下傳）；HV間期是指從希氏束電圖的H波 起點至心室的最早激動點（體表心電圖QRS波的最早起點或希氏束電圖的V波起點），其代表希氏束近端到心室肌除極前的心電傳導(dǎo)時間，正常HV間期為25～55 ms，＞55 ms為希蒲傳導(dǎo)系統(tǒng)阻滯（包括HV間期中斷，即H波后無V波下傳）[6]。如若HV呈1:1傳導(dǎo)關(guān)系且HV間期固定（25～55 ms），AH間期＞140 ms或AH無固定關(guān)系，提示阻滯位于房室結(jié)；如若AH呈1:1傳導(dǎo)關(guān)系，且AH間期固定（45～140 ms），HV間期＞55 ms、或HV無固定關(guān)系、或記錄到H波分裂，則提示阻滯位于希蒲傳導(dǎo)系統(tǒng)。

1.3.2 永久起搏器植入常規(guī)碘伏消毒雙側(cè)前胸部皮膚，1%利多卡因局部浸潤麻醉，常規(guī)穿刺左或右側(cè)腋靜脈（穿刺不成功時則行腋靜脈造影，如腋靜脈血管條件不佳則穿刺鎖骨下靜脈），置入2根導(dǎo)引導(dǎo)絲至下腔靜脈；以血管穿刺點為中心橫形切開皮膚約4～5 cm、電凝充分止血、鈍性分離至胸大肌筋膜，制作起搏器囊袋。分別經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)絲送入可撕開鞘管，分別植入Medtronic 5076/58螺旋電極至右心室中高位間隔部或植入Medtronic 3830電極至左束支區(qū)域，植入Medtronic 4574/53被動電極至右心耳。測試電極感知、閾值及阻抗?jié)M意后分別固定心房、心室電極，起搏器脈沖發(fā)生器與心房、心室電極末端連接，將起搏器置入起搏器囊袋中，消毒、逐層縫合皮下組織、縫合囊袋。術(shù)后起搏器囊袋處彈力繃帶加壓包扎或鹽袋壓迫6 h；術(shù)后即刻完善心電圖及床旁心包彩超檢查。圍術(shù)期應(yīng)用一代頭孢預(yù)防感染（術(shù)前1 h及術(shù)后12～24 h）。出院前程控起搏器、完善胸片檢查，證實起搏器工作狀態(tài)良好、電極無脫位。起搏器參數(shù)的設(shè)置一般默認為出廠設(shè)置。

1.4 術(shù)后隨訪及程控起搏器植入術(shù)后1、3、6個月于心內(nèi)科門診規(guī)律隨訪、行起搏器程控及心臟彩超檢查，此后至少1年隨訪一次，評價患者癥狀改善及心功能情況，定期行24 h動態(tài)心電圖檢查確定有無心律失常發(fā)作情況。

1.5 術(shù)后藥物治療根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況予以抗血小板藥物、抗凝藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、硝酸酯類、鈣離子通道拮抗劑（CCB）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料34例陣發(fā)性高度及陣發(fā)性完全房室傳導(dǎo)阻滯患者，其中男性23例（67.6%），女性11例（32.4%），年齡40～90歲，平均年齡（75.76±12.38）歲。冠心病病史10例，高血壓病史21例，糖尿病病史7例，心臟彩超、胸部CT和/冠脈CTA證實存在瓣膜鈣化24例。主要臨床癥狀：暈厥12例，黑曚6例，頭暈8例，乏力8例。具體臨床資料詳見表1。

2.2 心電圖及電生理檢查結(jié)果通過回顧既往心電圖資料，記錄術(shù)前PR間期及QRS波群寬度，其中1例患者就診時表現(xiàn)為三度，未收集到既往PR間期心電圖資料。17例（50%）患者合并束支傳導(dǎo)阻滯。所有患者經(jīng)右/左股靜脈入路放置四極標測電極導(dǎo)管標記希氏束電圖，完成標測后放置至右心室心尖部作為臨時起搏電極導(dǎo)管。電生理檢查中5例患者記錄到AH呈固定傳導(dǎo)，但HV無固定關(guān)系，考慮希蒲系統(tǒng)傳導(dǎo)阻滯；1例患者AH無固定傳導(dǎo)關(guān)系，HV呈固定傳導(dǎo)，考慮房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯；另有2例患者AV無固定關(guān)系，未記錄到明確H電位，考慮房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯。其余患者均可記錄到明確AH、HV間期，其中4例患者存在房室結(jié)及希蒲系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙，但以AH延長明顯，并且可記錄到AH分離，考慮此次引起房室傳導(dǎo)阻滯部位為房室結(jié)。

根據(jù)電生理檢查結(jié)果，將34例患者分為房室結(jié)阻滯組（16例，47.1%）和希蒲系統(tǒng)阻滯組（18例，52.9%）。兩組患者在體表心電圖PR間期無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.432），體表心電圖提示寬QRS及合并束支傳導(dǎo)阻滯者容易發(fā)生希蒲系統(tǒng)傳導(dǎo)阻滯（P＜0.05），2型糖尿病、合并瓣膜或瓣環(huán)鈣化者更易發(fā)生希蒲系統(tǒng)阻滯（P＜0.05）；同時希蒲系統(tǒng)阻滯在臨床上常常以暈厥為首發(fā)癥狀（P＜0.05）。具體見表2。

表1 患者臨床基本資料（）

表1 患者臨床基本資料（）

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會；LVEF：左室射血分數(shù)

2.3 隨訪及結(jié)果平均隨訪（18.88±13.51）月，無暈厥、黑曚、頭暈及乏力等臨床癥狀發(fā)生。

3 討論及結(jié)論

房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指心臟的電激動在傳導(dǎo)過程中發(fā)生在心房、心室間的電激動傳導(dǎo)異常，當(dāng)房室結(jié)未處于不應(yīng)期時心房激動向心室傳導(dǎo)延遲或完全不能下傳至心室的一種心律失常，會影響心臟的正常收縮和泵血，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[7]。陣發(fā)性完全房室傳導(dǎo)阻滯，是指心房激動間歇性不能下傳至心室，繼而心房、心室由各自獨立的起搏點控制。陣發(fā)性高度房室傳導(dǎo)阻滯是間斷性發(fā)作，間歇性出現(xiàn)，可以從正常的1:1房室傳導(dǎo)突然地、不可預(yù)測地轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯，并伴隨心臟停博出現(xiàn)[8]。該類患者發(fā)生暈厥和/或猝死的風(fēng)險較高，是一種危及患者生命的緩慢型心律失常，是永久性起搏器植入的Ⅰ類適應(yīng)癥[9-11]。

本組均為陣發(fā)性高度及陣發(fā)性完全房室傳導(dǎo)阻滯患者，電生理檢查提示阻滯點位于希蒲系統(tǒng)者由于其阻滯位置更低，心室率偏慢，患者血流動力學(xué)改變也更嚴重，臨床癥狀多表現(xiàn)為暈厥甚至發(fā)生心臟性猝死；而位于房室結(jié)者因其阻滯位置較高，心室率相對較快，不易發(fā)生暈厥現(xiàn)象，在臨床上常表現(xiàn)為因心動過緩導(dǎo)致的乏力為主。

表2 房室結(jié)阻滯組和希蒲系阻滯組比較

通過對比房室結(jié)傳導(dǎo)與希蒲系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙兩組患者，兩組在發(fā)病年齡、性別及冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病方面無明顯差異。在希蒲系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙的患者中，2型糖尿病、合并束支傳導(dǎo)阻滯、瓣膜或瓣環(huán)鈣化均有更高比例，兩組存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

既往文獻指出，當(dāng)PR間期＞300 ms時，甚至＞400 ms時高度提示阻滯部位位于房室結(jié)；反之，當(dāng)一度AVB時阻滯部位位于希蒲系統(tǒng)時，PR間期很少大于280 ms[6]。本組資料中阻滯位于房室結(jié)組PR間期長于阻滯位于希蒲系統(tǒng)組，但兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；因此通過體表心電圖一度或二度Ⅱ型AVB難以準確判斷房室傳導(dǎo)阻滯部位（P＞0.05），雖二度Ⅰ型AVB提示阻滯點位于希蒲系（P＜0.05），但考慮本研究樣本量少，影響結(jié)果判斷。但當(dāng)體表心電圖伴有寬QRS波，即合并束支傳導(dǎo)阻滯時，提示阻滯位于希蒲系，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

既往回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，在陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯患者中，約72%的患者合并存在束支或分支傳導(dǎo)阻滯[12]，結(jié)果與本研究結(jié)果相符。既往研究表明，在高度房室傳導(dǎo)阻滯患者中，表現(xiàn)呈陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯者為希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙，電生理檢查可明確的證實希氏束-浦肯野傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常[13]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，并不是所有的陣發(fā)性高度房室傳導(dǎo)阻滯的電生理檢查均為陽性。Ivo等對電生理檢查陰性的159例暈厥合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者進行皮下心電時間記錄儀植入，平均隨訪（27.9±10.8）月，發(fā)現(xiàn)仍有24.8%的患者需植入起搏器，HV≥60 ms同時合并分支傳導(dǎo)阻滯預(yù)示著電生理檢查陰性的高度房室傳導(dǎo)阻滯患者需植入起搏器治療[14]。當(dāng)合并束支傳導(dǎo)阻滯時，高度提示存在希蒲系傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，此時應(yīng)明確其阻滯的部位，尤其合并臨床癥狀的患者，有必要進一步的電生理檢查。

本研究中多為老年患者，2型糖尿病、瓣膜或瓣環(huán)鈣化患者更易出現(xiàn)希蒲系傳導(dǎo)阻滯。在心臟解剖中有一個重要的結(jié)構(gòu)，稱為心臟纖維骨骼，它是心肌和瓣膜附著的纖維性支架，包括左纖維三角、右纖維三角和瓣膜附著的纖維環(huán)。右纖維三角連同室間隔膜部一起構(gòu)成中心纖維體，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的希氏束穿過此重要結(jié)構(gòu)。由于心臟纖維骨架血供較差，承受壓力較大，易發(fā)生硬化、鈣化，而心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)穿過其中或與其相近，硬化和鈣化組織壓迫或浸及傳導(dǎo)阻滯時造成希蒲系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙，在臨床上稱之為Lev氏病[15]。Marchandise等對304例主動脈瓣膜病進行了外科選擇研究，發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)障礙的發(fā)生率高（主動脈狹窄占16%，主動脈反流占18.4%）；傳導(dǎo)障礙的發(fā)生率隨年齡、瓣膜鈣化、左室肥厚伴應(yīng)變型、心力衰竭和冠心病的增加而增加[16,17]。另有研究證實，無論年齡、性別或相關(guān)情況，二尖瓣環(huán)鈣化患者的傳導(dǎo)缺陷發(fā)生率均增加，但需長期隨訪研究來確定這種傳導(dǎo)缺陷是如何發(fā)生和進展的；二尖瓣環(huán)鈣化的患者，如果在表面心電圖上沒有傳導(dǎo)缺陷，可能需要更密切的觀察，尤其是在有癥狀時，應(yīng)考慮對傳導(dǎo)系統(tǒng)進行動態(tài)監(jiān)測和/或電生理檢查[18]。臨床研究發(fā)現(xiàn)高齡2型糖尿病患者心臟瓣膜鈣化發(fā)生率更高，且與血清C肽濃度有一定關(guān)系[19,20]，導(dǎo)致2型糖尿病患者更容易出現(xiàn)心臟纖維骨架鈣化，繼而更易發(fā)生希蒲系統(tǒng)阻滯。

因此，陣發(fā)性高度及陣發(fā)性完全房室傳導(dǎo)阻滯者合并2型糖尿病、束支傳導(dǎo)阻滯及瓣膜或瓣環(huán)鈣化時的阻滯點多位于希蒲系統(tǒng)，將來發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯概率更高，暈厥甚至猝死風(fēng)險高。對于該部分患者，通過早期電生理檢查可明確傳導(dǎo)阻滯位置，及早起搏器植入治療可避免暈厥甚至猝死發(fā)生。由于本組資料樣本量小，隨訪時間短，肯定的結(jié)論有待更多的研究證實。由于標測電極間距為10 mm，不能更加準確及清晰標測希氏束電位，可能導(dǎo)致部分病例記錄不到希氏束電位。