新形勢下醫(yī)院醫(yī)療保險精細化管理分析

李艷

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇蘇州 215228

新時代的醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)體系應(yīng)當通過構(gòu)建精細化管理機制，彌補潛在的制度性漏洞與風險，推進下一階段的醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)保服務(wù)在不同環(huán)節(jié)的周轉(zhuǎn)效率與速度，避免超出正常限度的過度服務(wù)，重申管理規(guī)則與醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)營目標，細化醫(yī)療服務(wù)體系中的基礎(chǔ)性管理單元，遵循黨和國家所制定的醫(yī)療體系改革整體方向與戰(zhàn)略規(guī)劃。根據(jù)實際情況制定能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的管理措施與核算標準，盡可能地滿足不同類型患者的多樣性醫(yī)療保障需求，緩解目前我國醫(yī)院醫(yī)保體系所承受的壓力與負擔，進行深層次的精細化分工與管理，妥善解決醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)機制運行過程中遭遇的各類問題。

1 精細化管理模式的思想內(nèi)涵與應(yīng)用價值分析

精細化管理理念可被概括為使用具備實效性的管理方法與正確的管控手段，對工作中的每個具體環(huán)節(jié)進行持續(xù)性的精確化調(diào)節(jié)，全面提升組織資源的利用效率與整體層面的業(yè)務(wù)處理能力，從不同方面提升組織的整體經(jīng)濟收益率與生產(chǎn)率的現(xiàn)代化管理思想。精細化管理與傳統(tǒng)的粗放式管理模式在管理內(nèi)容、組織方式、運作流程等方面有著較大的差異性，通過引入精細化管理理念，醫(yī)院管理者可順應(yīng)醫(yī)保管理發(fā)展的社會潮流，在維護醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，最大化、最優(yōu)化使用醫(yī)?；?，并提高實施醫(yī)保制度改革目標的效率[1]。

2 立足新形勢構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)療保險精細化管理機制的必要性分析

2.1 強化醫(yī)院競爭力，促進醫(yī)保體系健康發(fā)展

針對醫(yī)療保險服務(wù)實施精細化管理，可充分提升醫(yī)院的核心競爭力，確保醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院中獲得醫(yī)療服務(wù)的基本質(zhì)量，改善當前醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)在社會大眾心中的印象，爭取塑造良好的社會形象與輿論口碑，在取得更大經(jīng)濟效益、節(jié)省醫(yī)療成本支出的同時，創(chuàng)設(shè)具備較強市場號召力與競爭力的醫(yī)保服務(wù)品牌，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)機制在不同程序中的運作方式，明確不同階段的費用管控目標，以不斷調(diào)整管理重心為基本路徑，確保醫(yī)療保險服務(wù)的針對性與有效性[2]。

2.2 提高醫(yī)療保險服務(wù)水平，控制醫(yī)療費用增長

我國當代醫(yī)院醫(yī)保管理體系必須隨著付費方式層面的變化對有限的醫(yī)療資源與資金進行統(tǒng)籌分配，盡可能地控制醫(yī)療費用的開支，保證醫(yī)療保險服務(wù)的經(jīng)濟收益率逐年提升，使醫(yī)保服務(wù)的收支達到平衡狀態(tài)，依托精細化管理體系，縮短患者的醫(yī)療時間與住院時間，在提升醫(yī)保賠付率的同時，控制不合理的醫(yī)療項目，對患者的診療方式進行指導(dǎo)，最大限度地保障醫(yī)療服務(wù)的安全性與穩(wěn)定性，節(jié)約不必要的醫(yī)療服務(wù)成本與資源消耗，填補醫(yī)保服務(wù)機制現(xiàn)有的費用損耗漏洞，規(guī)范相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，制定突出便民性、親民性的服務(wù)規(guī)則與接待方式，縮短患者候診時間，簡化服務(wù)流程，取消繁瑣的醫(yī)保服務(wù)審批手續(xù)，轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，提高患者對醫(yī)保服務(wù)的滿意程度[3]。

2.3 全面提升對社會醫(yī)療資源的利用效率

通過建立精細化管理體系，可有序地利用寶貴的社會性醫(yī)療資源為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)保服務(wù)，保證醫(yī)保服務(wù)的有效性。 醫(yī)院管理者可基于精細化管理機制，對衛(wèi)生資源進行持續(xù)性的優(yōu)化配置，將其優(yōu)先分配到急需醫(yī)療資源支持的科室或部門，確保醫(yī)保資源支出的合理性與正確性。根據(jù)患者所患疾病的診療難度與資源的稀缺性，選擇較為適宜的結(jié)算方式與資源分配路徑，在提升醫(yī)院經(jīng)濟收入的同時讓患者在接受治療后快速獲得康復(fù)，醫(yī)院管理者可指定醫(yī)保資源的二次分配制度，根據(jù)內(nèi)部各科室的工作效率與業(yè)務(wù)處理能力，合理利用稀缺的醫(yī)保費用與技術(shù)設(shè)備，爭取達成既定的整體性費用控制目標，提高醫(yī)保基金的使用效率[4]。

3 目前我國醫(yī)院醫(yī)療保險體系的潛在缺陷與主要問題研究

3.1 醫(yī)療成本不斷攀升，控費難度較高

我國現(xiàn)代醫(yī)院的醫(yī)療成本隨著醫(yī)療技術(shù)的升級與患者數(shù)量的增多而不斷提升，醫(yī)保服務(wù)體系所承受的費用負擔逐步增大，先進的醫(yī)療技術(shù)屬于稀缺的社會資源，現(xiàn)有的醫(yī)保服務(wù)體系對醫(yī)療費用的具體額度提出了限制與約束，醫(yī)院難以嚴格按照醫(yī)療保險管理規(guī)則為患者提供限定額度以內(nèi)的有限服務(wù)。就診患者的人數(shù)逐年增多，醫(yī)保體系的運作效率不足，可利用資金與醫(yī)療資源難以滿足多數(shù)患者的緊急救治需求；醫(yī)療技術(shù)的更新?lián)Q代速度較快，醫(yī)保體系無法高效率地分配有限的最新醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)；醫(yī)療費用不斷上漲，使得醫(yī)院各科室管控醫(yī)保費用的難度逐步提升，加深了醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)院管理者之間的矛盾，影響了醫(yī)?；颊叩恼Ｔ\療[5]。

3.2 未能建立配套的信息化服務(wù)系統(tǒng)

隨著醫(yī)?；颊叩臄?shù)量逐步增多，醫(yī)保體系內(nèi)部的監(jiān)管問題逐漸顯現(xiàn)。醫(yī)保管理機構(gòu)未能與醫(yī)院合作共同建立信息化醫(yī)保信息處理系統(tǒng)，無法深入貫徹落實現(xiàn)代化醫(yī)保管理理念。醫(yī)保管理機制未能進行結(jié)構(gòu)性的信息化改良，難以保證醫(yī)保管理的效率與準確性，醫(yī)保管理機構(gòu)無法及時處理海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)并加以歸納、 整合，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；颊咴诩膊》N類、醫(yī)療費用等方面的差異性與變化趨勢，依然依賴于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)），影響了醫(yī)院醫(yī)保體系的整體性監(jiān)管效能；信息處理機制的落后影響了醫(yī)保管理人員履行自身職責與工作使命，不利于開展定期的醫(yī)保數(shù)據(jù)審核與調(diào)查，醫(yī)保管理人員難以發(fā)現(xiàn)潛在的虛假信息與錯誤數(shù)據(jù)，無法達到預(yù)定的巡查核算目標，不利于精細化管理制度的建立與實施[6]。

3.3 醫(yī)保政策變動幅度大，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾

醫(yī)院作為我國醫(yī)保體系的核心載體，必須承擔組織醫(yī)保服務(wù)具體實施的職責，因此處于各行為主體利益的綜合交匯點，受到國家制定的醫(yī)保制度與政策的影響，醫(yī)保政策的具體涉及領(lǐng)域較多，影響了多個行為主體的既得利益，配套的解釋性文件數(shù)量較多，理解難度較高，各地區(qū)均根據(jù)實際情況制定了地方性的醫(yī)保服務(wù)措施與管理制度，不同的規(guī)定之間容易發(fā)生沖突與矛盾，引發(fā)相關(guān)的爭端與糾紛，使醫(yī)保政策的具體落實環(huán)節(jié)具備特殊的復(fù)雜性與困難性，醫(yī)保政策的調(diào)整難度較大[7]。個別患者因文化水平較低，無法理解復(fù)雜的醫(yī)保政策，容易產(chǎn)生抵觸心理與對醫(yī)院的不信任感，醫(yī)院必須及時處理多樣性的醫(yī)患糾紛問題，難以適應(yīng)全新的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境[8]。

4 革新醫(yī)保服務(wù)模式、實施精細化管理的可行路徑研究

4.1 實施精細化預(yù)算管理，控制醫(yī)保費用

為有效控制醫(yī)保費用，提高結(jié)算方式的靈活性與便捷性，醫(yī)院管理者應(yīng)當立足于實際情況調(diào)整醫(yī)療資源分配方式，組織開展高效率的預(yù)算管理工作，控制醫(yī)保費用上升的比率，有計劃地調(diào)整臨床科室的醫(yī)保結(jié)算方式，以此促進醫(yī)療資源的均衡分配，讓患者的個人利益得到保障；立足于科室發(fā)展趨勢、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備擁有數(shù)量、經(jīng)濟收益管理效率等不同領(lǐng)域的影響因素，重新規(guī)劃不同科室的醫(yī)療保險服務(wù)機制，為處于不同環(huán)境下的臨床科室設(shè)置針對性的預(yù)算管理目標，并逐步建立配套的考核機制，監(jiān)測臨床科室在提供醫(yī)保服務(wù)過程中所消耗的醫(yī)療資源成本，形成一個可循環(huán)的系統(tǒng)性醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)控體系，推動醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)機制的精細化管理制度的建立與成熟。醫(yī)院管理者還可將醫(yī)保費用調(diào)控效率與各科室的工作績效考核成果掛鉤，將壓低醫(yī)保費用支出增長率列入績效考核體系之中，突出醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)的重點與難點，鼓勵各科室管理者制定較為適宜的醫(yī)保費用管控方案，充分實現(xiàn)管理機制的激勵效果，強化對臨床科室醫(yī)療活動的約束力度[9]。

4.2 搭建高技術(shù)含量的信息管理系統(tǒng)

為提高我國現(xiàn)代醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量與醫(yī)保數(shù)據(jù)管理效能，醫(yī)院應(yīng)當與醫(yī)保管理機構(gòu)合作，投入資金與人力共同建立完善的信息化數(shù)據(jù)管理程序與在線處理機制，及時匯總醫(yī)保服務(wù)在不同環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的全新信息與數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理者在整體層面的決策提供可依靠的現(xiàn)實性依據(jù)，達成精細化管理目標[10]。 信息管理系統(tǒng)應(yīng)當在患者入院開始記錄有關(guān)數(shù)據(jù)，詳細記錄患者的具體身份變化與付費額度，并在線對患者的醫(yī)保資質(zhì)進行審核，放棄傳統(tǒng)的人力處理醫(yī)保數(shù)據(jù)的服務(wù)方式，全面提升工作效能，使管理人員具備更為顯著的現(xiàn)代化管理意識，讓現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)體系走向科學(xué)化、數(shù)字化發(fā)展道路。 信息管理系統(tǒng)還可定期面向醫(yī)師分享臨床患者的具體情況，制作內(nèi)容全面的電子病歷，并統(tǒng)計、整合相關(guān)的醫(yī)療資源配置信息，為醫(yī)師的診療活動提供可靠的數(shù)據(jù)支持，最大限度地避免醫(yī)師在提供醫(yī)保服務(wù)的過程中使用不適當?shù)闹委煼绞脚c消耗費用過高的高價藥品，限制醫(yī)保費用的增長。數(shù)字化管理系統(tǒng)可實時監(jiān)控不合理的醫(yī)保費用項目的產(chǎn)生，并約束醫(yī)師的醫(yī)療行為，根據(jù)醫(yī)保管理機構(gòu)所設(shè)置的費用調(diào)控目標快速測算相關(guān)的醫(yī)保數(shù)據(jù)，不斷完善費用分析標準與考核方法，幫助醫(yī)院實施針對醫(yī)保服務(wù)的精細化、數(shù)字化管理[11]。

4.3 強化醫(yī)保管理，切實貫徹醫(yī)保政策

為強化醫(yī)院的醫(yī)保管理效能，按照政府要求履行醫(yī)保服務(wù)管理職能，醫(yī)院管理者應(yīng)當根據(jù)具體情況調(diào)整醫(yī)保體系管理模式，定期面向各級醫(yī)保管理機構(gòu)匯報階段性工作成果，并對患者詳細解說最新醫(yī)保政策與過去不同階段的差異性，鼓勵臨床各科室進行緊密的協(xié)作，統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)管理流程，處理好影響醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)外環(huán)境因素，全面貫徹落實醫(yī)保政策，有效控制醫(yī)保費用，確?；颊吣軌蛟诙虝r間內(nèi)獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。為切實貫徹醫(yī)保政策，醫(yī)院管理者必須面向醫(yī)務(wù)人員提出明確要求，使之主動與醫(yī)保患者進行互動，轉(zhuǎn)變自身的服務(wù)態(tài)度，告知醫(yī)?；颊哚t(yī)保政策的相對性變化與醫(yī)療服務(wù)潛在的安全風險，讓患者理解現(xiàn)有醫(yī)保政策的內(nèi)涵與具體治療方式的合理性，避免發(fā)生意外的術(shù)后糾紛與醫(yī)患矛盾[12]。

4.4 革新醫(yī)保費用結(jié)算方式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平

為提高社會醫(yī)療資源的利用效率，完善醫(yī)保費用結(jié)算機制，醫(yī)院管理者必須根據(jù)實際情況選擇較為適宜的費用繳納方式與核算標準，提高參保人所享受的醫(yī)保服務(wù)的整體質(zhì)量，讓臨床科室能夠根據(jù)患者的病情與醫(yī)藥費用償付能力實施具備針對性的高效治療[13]。 控制醫(yī)療費用的快速增長勢頭，發(fā)揮費用結(jié)算方式在醫(yī)療服務(wù)體系中的調(diào)節(jié)作用，實施高效率的費用管理，避免醫(yī)師在為患者提供治療服務(wù)的過程中因僅僅考慮到醫(yī)療費用而引發(fā)潛在的安全風險，促進部分對醫(yī)療資源消耗量較大、耗費資金較多的醫(yī)保服務(wù)項目的健康發(fā)展，不斷完善費用結(jié)算機制，建立完整的一體化費用支付模式，分散因醫(yī)療事故導(dǎo)致的安全風險，進一步優(yōu)化費用結(jié)算流程[14]。 保證所有付費窗口均對醫(yī)?；颊叱掷m(xù)開放，制定配套的便民措施，嚴格實行黨和國家制定的醫(yī)療服務(wù)收費標準，適當調(diào)整醫(yī)療費用的結(jié)算程序[15]。

4.5 制定配套定期考核指標與獎懲措施

為推進我國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)體系精細化管理模式的發(fā)展，醫(yī)院管理者應(yīng)當根據(jù)實際情況制定嚴格的考核標準與獎懲措施，鼓勵群眾檢舉持卡套現(xiàn)、掛床住院等多樣性違規(guī)行為[16]。 各科室負責人可利用信息管理系統(tǒng)實施持續(xù)性的在線監(jiān)控與督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)各類常見的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量問題與具體事務(wù)處理不當之處，要求一線醫(yī)療工作者及時改正， 杜絕不按既定規(guī)章與手續(xù)登記的錯誤行為，醫(yī)院管理者還可采用數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，通過發(fā)掘醫(yī)保數(shù)據(jù)準確地認識到醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)的整體發(fā)展情況[17]。定期進行專項核查活動，前往一線科室查看醫(yī)?；颊叩牟v，并系統(tǒng)性問詢主管醫(yī)保服務(wù)的主治醫(yī)師，明確要求醫(yī)師與護士認真核實醫(yī)保卡，避免出現(xiàn)編造病歷等問題發(fā)生。 為提高醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)的精細化管理水平，必須采用在線核查與綜合性檢查相結(jié)合的考查方法，對醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)工作的具體處理方式提出指導(dǎo)，使醫(yī)療服務(wù)人員養(yǎng)成遵守規(guī)章制度處理醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的習慣與作風[18]。

4.6 組織開展系統(tǒng)性培訓(xùn)，推廣精細化管理理念

醫(yī)院醫(yī)保機構(gòu)管理者必須主動與各科室負責人合作，做好面向社會與不同類型患者群體的宣傳工作。根據(jù)實際情況組織有針對性的醫(yī)保政策培訓(xùn)活動，讓一線醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊咴诮邮芟嚓P(guān)培訓(xùn)的過程中逐步熟悉現(xiàn)行的醫(yī)保政策，了解醫(yī)保管理制度與報銷標準的變化，保證醫(yī)保政策在不受社會阻力與影響的前提下順利實施。 醫(yī)院必須合理調(diào)配社會資源，號召各級醫(yī)院工作人員參與到集體化培訓(xùn)活動之中，聘請專家到醫(yī)院內(nèi)部舉辦專業(yè)性較強的醫(yī)保政策講座，面向廣大一線醫(yī)務(wù)工作者詳細介紹醫(yī)保政策的正確性與合理性，促進各地區(qū)先進經(jīng)驗的交流，讓醫(yī)療工作者認識到醫(yī)保服務(wù)的內(nèi)涵與社會意義。我國現(xiàn)代醫(yī)院各科室負責人必須要求工作人員面向醫(yī)?；颊甙l(fā)放具備較高可信度與詳實度的資料，此類資料必須包含各項醫(yī)保政策與相關(guān)條款，讓患者在完整閱讀資料后能夠理解國家推行的醫(yī)保政策與相關(guān)管理規(guī)則，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還應(yīng)組建專業(yè)性的在線宣傳隊伍，定期更新介紹醫(yī)保政策的網(wǎng)絡(luò)宣傳欄中的基本內(nèi)容，并設(shè)計配套的電話查詢服務(wù)與咨詢熱線，面向醫(yī)?；颊咴敿毥榻B醫(yī)保政策與具體的醫(yī)療費用報銷流程，使之理解醫(yī)院所承受的壓力與面臨的困難[19]。

5 小結(jié)

為促進新醫(yī)改的進一步推進，全面貫徹落實復(fù)雜多變的醫(yī)保政策，醫(yī)院管理者應(yīng)當借助社會各界力量強化醫(yī)保管理制度的建設(shè)，引入多種信息化管理技術(shù)，設(shè)計完善、系統(tǒng)的管理指標，構(gòu)建精細化管理機制，規(guī)范醫(yī)護人員在提供醫(yī)保服務(wù)的過程中在不同環(huán)節(jié)的活動，讓稀缺的醫(yī)療資源更好地服務(wù)于需要幫助的患者，有力地控制醫(yī)保費用的增長，提高醫(yī)療資源的利用效率，全面調(diào)整考核機制，施行配套的激勵性獎懲措施，提高醫(yī)療保險服務(wù)的盈利能力，在拓展服務(wù)范圍、考核方式的同時，促進我國現(xiàn)代醫(yī)院的可循環(huán)發(fā)展，設(shè)置較為適宜的醫(yī)保費用調(diào)控目標，對醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進行精確的測算與審計，借鑒國內(nèi)外先進醫(yī)保管理經(jīng)驗，滿足患者不斷變化的醫(yī)療需求。