廣西基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的現(xiàn)狀與建議

潘紅潮 ，雷霄云，黃魯飛

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院人力資源部，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)人事處，廣西南寧 530021

基層人才隊(duì)伍建設(shè)是貫徹實(shí)施分級(jí)診療制度，健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到我國(guó)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。目前我國(guó)大部分地方的基層醫(yī)療衛(wèi)生保健水平較低，引才難、育才難、用才難、留才難等問題已成為廣大基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展壯大的障礙[1]。廣西為西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)十分薄弱。廣西在學(xué)歷結(jié)構(gòu)，職稱分布，每千人口服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量等均與全國(guó)平均水平有一定的差距。經(jīng)濟(jì)文化水平落后的地區(qū)，衛(wèi)生人才配置受我國(guó)衛(wèi)生資源分配方式影響，衛(wèi)生資源大量投入大醫(yī)院，而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻因長(zhǎng)期得不到足夠的資源而功能萎縮[2]。越是萎縮，人才就“下不去，留不住”，越是這樣，越萎縮，惡性循環(huán)。因此要找出主要原因，對(duì)癥下藥，制定有效的針對(duì)性政策，夯實(shí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才基礎(chǔ)，發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要功能，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群健康保駕護(hù)航。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍現(xiàn)狀

廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生人才高學(xué)歷及高職稱人才比例低、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量不足。2017 年廣西每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）和每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為2.07 人、2.70 人，均低于全國(guó)（2.44 人、2.74 人）、西部（2.27 人、2.76 人）水平。全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)技人員數(shù)1.38 人（全國(guó) 1.47 人），衛(wèi)技人員中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅占26.69%。2017 年廣西平均每村衛(wèi)生室人員數(shù)為1.96 人，低于全國(guó) 2.3 人[3]。

廣西共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 267 個(gè)，服務(wù)人口4 300 萬(wàn)人，平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)人口3.4 萬(wàn)人；衛(wèi)生人員7.03萬(wàn)人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員5.99 萬(wàn)人，平均每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)技人員數(shù)1.38 人，較全國(guó)平均值（1.47 人）低0.09 人。在衛(wèi)生技術(shù)人員中，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師 15 835 人，占26.69%；較 2014 年底的 16 769 人，減少了 934 人；注冊(cè)護(hù)士19 086 人，占32.17%，其他衛(wèi)生技術(shù)人員24 407人，占41.13%。學(xué)歷組成中，本科及以上4 307 人，占7.26%；大專24 805 人，占41.81%；中專及相當(dāng)于中專水平29 737 人，占 50.12%，其他占 0.81%（479 人）。獲得副高及以上職稱占0.36%（比2014 年增加0.19%），中級(jí)職稱占10.80%（6 407 人），助理/師級(jí)占 19.41%（11 515 人），助理級(jí)別以下占 69.43%（41 191 人）[3]。

2 基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍存在的問題

2.1 人才“下不去”“留不住”問題日益嚴(yán)重

2017 年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流出人員3 967 人，較2016年的3 233 人增長(zhǎng)了22.70%[3]。調(diào)離、辭職人員中，以大專以上學(xué)歷、初級(jí)以上職稱、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、中青年人員占比較大。據(jù)2014 年衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，工作年限在20年以上的占比僅為18.01%，說明衛(wèi)生技術(shù)人員能長(zhǎng)期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作的較少。衛(wèi)生技術(shù)人員招聘困難，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編率維持在較高水平，2013—2016 年平均空編率為25%左右。2014 年以前，大專以上學(xué)歷招聘缺口較大，到2017 年，全日制中專學(xué)歷人員招聘計(jì)劃都難以完成。部分縣區(qū)衛(wèi)校畢業(yè)生大部分都應(yīng)聘到鄰近廣東省的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生為主，醫(yī)療設(shè)備較差，醫(yī)療環(huán)境欠佳[4]，高學(xué)歷衛(wèi)生人才擔(dān)心發(fā)展前景受限，往往不愿留在基層[5]。

2.2 衛(wèi)生技術(shù)骨干人員不足，醫(yī)療服務(wù)水平不高

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本科及以上學(xué)歷、具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格及中級(jí)以上職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員不足。2016 年底廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中具有本科及以上學(xué)歷的人數(shù)僅占7.26%、具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的僅為26.69%，中級(jí)及以上職稱人數(shù)僅占11.16%[3]。目前很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的從業(yè)人員都是剛畢業(yè)的大中專醫(yī)學(xué)院校學(xué)生、實(shí)習(xí)生和仍未考取相關(guān)執(zhí)業(yè)證書的人員。這些人一般通過考試取得資格證后，又會(huì)到待遇更好的醫(yī)院工作，這導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員短缺、醫(yī)療水平不高等問題，致使一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院連常見病和多發(fā)病的診治、特別是急重癥辨識(shí)和簡(jiǎn)單的處置等能力不足，成為制約其發(fā)展和分級(jí)診療難以推動(dòng)落實(shí)的“瓶頸”。

人員結(jié)構(gòu)不合理，村衛(wèi)生室人員老齡化嚴(yán)重。鄉(xiāng)村醫(yī)生中，34 歲及以下的僅為5.81%，45 歲及以上的占了60.96%，其中，60 歲及以上的占了 20.50%[3]。村衛(wèi)生室人員承擔(dān)所在行政村基本公共衛(wèi)生服務(wù)和普通常見病、慢性病、多發(fā)病的初級(jí)診治、康復(fù)等工作，加上公共衛(wèi)生服務(wù)要求村醫(yī)承擔(dān)40%左右的任務(wù)量，但鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化問題嚴(yán)重，能承擔(dān)的工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求，故鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要外聘人員去幫助村醫(yī)完成基本公共衛(wèi)生的任務(wù)，這就嚴(yán)重影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開展，也加重衛(wèi)生院的負(fù)擔(dān)。

2.3 基本公衛(wèi)工作量加重，基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療總收入比例呈現(xiàn)雙下降趨勢(shì)

自2009 年起新增了涵蓋城鄉(xiāng)居民的12 項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，基層衛(wèi)生人員須承擔(dān)全人群基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。自2015 年起又實(shí)施健康扶貧工作，導(dǎo)致基層衛(wèi)生人員工作量成倍增加。與此同時(shí)，基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療總收入比例呈現(xiàn)雙下降趨勢(shì)。2016 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診量、住院量占縣級(jí)以上醫(yī)院分別為49.16%、44.80%，較2013 年的占比56.46%、64.88%分別下降7.3、20.08 個(gè)百分點(diǎn)。2016 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入為65.75億元，占廣西醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的9.77%，較2013 年占比12.43%下降 2.66 個(gè)百分比[3]。

3 原因分析

3.1 落實(shí)執(zhí)行政策不到位，政策效應(yīng)沒有得到充分發(fā)揮

醫(yī)改以來(lái)，廣西在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度改革方面出臺(tái)了一系列政策，實(shí)行了“定編定崗不定人”用人新機(jī)制和“托低不限高”績(jī)效工資制度，在人員招聘上簡(jiǎn)化程序，下放招聘權(quán)限至縣級(jí)政府，打破招考比例限制，建立公開招聘“綠色通道。與此同時(shí)，在人才評(píng)價(jià)、職稱評(píng)聘、崗位聘用等都明確提出了許多傾斜政策，取得了一定成效。但部分地方政府對(duì)這些政策重視不夠，認(rèn)識(shí)不到位，消極應(yīng)對(duì)，貫徹執(zhí)行不到位，出現(xiàn)了較嚴(yán)重的偏差。

醫(yī)科院校訂單全科醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)很難按照原計(jì)劃分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，很多會(huì)選擇繳納賠償金而到更好的醫(yī)療單位工作。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生薪酬待遇低，與工作量不相符

政府的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入往往向城市社區(qū)服務(wù)中心傾斜，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金缺乏，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才難以下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員基本超負(fù)荷工作[6]。

廣西部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生薪酬低于縣級(jí)水平的一半以上，一些地方績(jī)效工資總量受限，激勵(lì)作用打折扣，造成醫(yī)學(xué)人才積極性不高、隊(duì)伍不穩(wěn)定。如廣西某縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014—2016 年人均年工資分別為26 700 元、36 012 元、37 704 元，人均月工資除去“五險(xiǎn)一金”后不到2 000 元，遠(yuǎn)低于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及以上同行業(yè)從業(yè)人員工資水平。另外，有關(guān)部門對(duì)夜班費(fèi)、出診費(fèi)等合理保留部分把握不準(zhǔn)，不允許發(fā)放；用編人員按企業(yè)繳納養(yǎng)老金，個(gè)人及衛(wèi)生院費(fèi)用負(fù)擔(dān)較大；自聘人員較多，這些人員薪資均由單位發(fā)放，降低了單位總體收入，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員整體收入降低，影響了醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的穩(wěn)定。

3.3 新農(nóng)合政策調(diào)整后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入下降

近年來(lái)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后，由于門診用藥實(shí)行分類報(bào)銷，不同類型藥物報(bào)銷比例逐減，住院起付線提高、報(bào)銷比例降低，部分報(bào)銷項(xiàng)目取消，門診基金家庭賬戶，家庭成員不能互用，醫(yī)?；鸾Y(jié)算緩慢等，造成群眾門診、住院報(bào)銷負(fù)擔(dān)增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量明顯下降，公立醫(yī)院墊付資金壓力不斷加大，運(yùn)行成本逐步增加，收入下降。如原新農(nóng)合可報(bào)銷的婦科診治項(xiàng)目及部分中醫(yī)診療項(xiàng)目，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，改為自費(fèi)；部分縣取消了原新農(nóng)合中醫(yī)住院報(bào)銷比例提高5%的做法等，實(shí)際上增加了參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。如新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線為100～150 元/次，現(xiàn)提高到150～200 元/次；同時(shí)，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣一級(jí)都為90%，但因計(jì)算公式的差異導(dǎo)致實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用不一，住院費(fèi)用補(bǔ)償因?yàn)槌青l(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》分甲、乙、丙三類，對(duì)乙、丙類醫(yī)藥分別先由個(gè)人自付15%、30%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷比例補(bǔ)償，導(dǎo)致群眾住院負(fù)擔(dān)加重。另外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)整合不到位，部分城鄉(xiāng)居民未接入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，部分市縣村衛(wèi)生室尚未開通醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)，大部分市縣未能實(shí)現(xiàn)貧困人口住院報(bào)銷“一站式”服務(wù)，也影響到群眾的參保積極性。

4 對(duì)策建議

4.1 提高執(zhí)行力，促進(jìn)人才政策落實(shí)落地

政府有關(guān)部門需抓好現(xiàn)有政策落實(shí)，提高政策執(zhí)行力，加強(qiáng)政策宣傳和督導(dǎo)考核，著力解決重要政策措施“最后一公里”落實(shí)不到位問題。針對(duì)各地執(zhí)行“托低不限高”績(jī)效工資政策、人員招聘、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職稱評(píng)上，即聘機(jī)制等傾斜政策落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)督查，加大對(duì)各市縣人力資源部門加強(qiáng)政策宣傳和指導(dǎo)力度，確保涉及人力資源部門的各項(xiàng)政策得到不折不扣地執(zhí)行。另外，衛(wèi)生組織屬于公益性組織，以提高、保護(hù)、維持人群的健康為宗旨[7]，而基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生體系中扮演著重要的角色，承擔(dān)眾多職責(zé)。全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中有著不可替代的作用，所以政府應(yīng)采取激勵(lì)措施和落實(shí)相關(guān)政策，明確全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑，引導(dǎo)全科醫(yī)生下沉到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[8]。

4.2 完善“托低不限高”績(jī)效工資政策，建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的薪酬制度

加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策傾斜和扶持是目前促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要舉措之一[9]。政府應(yīng)完善基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助政策，提高基層衛(wèi)生人才的薪酬，特別是提高對(duì)偏遠(yuǎn)落后農(nóng)村地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付水平。完善收入分配制度，實(shí)施收入與支出兩條線改革，注重服務(wù)產(chǎn)出和績(jī)效，建立真正的多勞多得的分配制度[10]。進(jìn)一步完善“托低不限高”的績(jī)效工資政策，建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的薪酬制度，提高薪酬待遇吸引優(yōu)秀衛(wèi)生人才下沉。突出保基本，發(fā)揮財(cái)政資金保障作用。突出激勵(lì)性，對(duì)業(yè)績(jī)突出者收入不限高。突出差異性，向全科醫(yī)生和艱苦地區(qū)傾斜。突出自主權(quán)，擴(kuò)大內(nèi)部分配自主權(quán)利。強(qiáng)化考核，足額兌現(xiàn)，保留合規(guī)的津補(bǔ)貼。

4.3 完善和創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人新機(jī)制相關(guān)政策

一方面要探索三級(jí)醫(yī)院與省市疾控中心與縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等對(duì)口支援制度，定期派駐業(yè)務(wù)骨干到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行幫扶，建立責(zé)任制和考核制，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。另一方面要強(qiáng)化基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)，充分挖掘內(nèi)部潛力，選拔一批具有大專以上學(xué)歷、中級(jí)以上職稱的基層衛(wèi)生技術(shù)人員到縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院強(qiáng)化培訓(xùn)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)一批帶頭人[11]。

進(jìn)一步理順各地執(zhí)行“定崗定編不定人”用人新機(jī)制中存在的偏差。積極創(chuàng)新“縣招鄉(xiāng)人”用人新模式，鼓勵(lì)探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由縣級(jí)醫(yī)院“托管”“縣鄉(xiāng)一體化”的管理模式和“縣招鄉(xiāng)用”的管理機(jī)制，使縣級(jí)醫(yī)院與所轄區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立起“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，努力實(shí)現(xiàn)群眾就醫(yī)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標(biāo)。

4.4 深化醫(yī)保支付方式改革，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后相關(guān)政策

由于新農(nóng)合制度建立時(shí)間較短，在與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過程中不可避免會(huì)出現(xiàn)一些問題。如整合后出現(xiàn)的農(nóng)村群眾就醫(yī)和住院負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)療服務(wù)效能低下、衛(wèi)生院墊付負(fù)擔(dān)加重、部分地方在村衛(wèi)生室看病醫(yī)保不能報(bào)銷等，建議政府采取切合實(shí)際的措施，逐步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后相關(guān)政策。