“六大模塊”促進(jìn)縣域醫(yī)共體中醫(yī)藥服務(wù)能力提升探索

劉柏洪，饒佩玉，胡慧英，俞志新

1.浙江省桐廬縣中醫(yī)院醫(yī)共體，浙江 桐廬 311500；2.杭州市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展中心，浙江 杭州 310012

縣域醫(yī)共體建設(shè)既是順應(yīng)縣域社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的升級(jí)需要，又有新形勢下適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)自身發(fā)展進(jìn)步的內(nèi)生動(dòng)力。國家對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策指向就是完善醫(yī)療和醫(yī)院服務(wù)體系，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，著眼資源整合和制度重構(gòu)，明確不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的功能定位，建立縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療聯(lián)合的長效工作機(jī)制[1]。

縣域醫(yī)共體的服務(wù)對(duì)象主要是農(nóng)村、基層人民群眾，中醫(yī)藥又是深受農(nóng)村、基層群眾喜愛與歡迎的健康服務(wù)形式，因此如何提升縣域醫(yī)共體中醫(yī)藥服務(wù)能力成為醫(yī)共體建設(shè)中的重要內(nèi)容[2]。浙江省桐廬縣中醫(yī)院醫(yī)共體將近10 年來所進(jìn)行的提升中醫(yī)藥服務(wù)能力研究項(xiàng)目通過集納與回顧分析，形成了“六大模塊”，體現(xiàn)了縣域醫(yī)共體中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的內(nèi)涵及應(yīng)用系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。

1 “六大模塊”組成

1.1 名中醫(yī)處方與中醫(yī)藥服務(wù)

由于中醫(yī)治療獨(dú)特的方式，中醫(yī)處方在整個(gè)中醫(yī)治療活動(dòng)中占據(jù)著重要的地位。特別是名中醫(yī)的處方，其內(nèi)涵非常豐富，不僅體現(xiàn)了名中醫(yī)的治療思想、治療方法，更蘊(yùn)含了其個(gè)性化、獨(dú)特性治療思路[3]。

對(duì)浙江省及本縣域國家級(jí)名中醫(yī)和省級(jí)、市（縣）級(jí)名中醫(yī)的處方進(jìn)行收集和篩選后，選出21 張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏骄蟹矫?、組成、功能、方解及加減應(yīng)用等。對(duì)縣域中醫(yī)藥人員（包括部分西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員）進(jìn)行名中醫(yī)處方的專題培訓(xùn)。

1.2 名中醫(yī)效應(yīng)與中醫(yī)藥服務(wù)

名中醫(yī)的“名”，是其服務(wù)能力、服務(wù)效果、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)年限、群眾口碑的綜合體現(xiàn)[4]。桐廬縣中醫(yī)院通過開展基層名中醫(yī)現(xiàn)狀調(diào)查、基層名中醫(yī)服務(wù)需求調(diào)查、基層名中醫(yī)綜合效應(yīng)調(diào)查，以期對(duì)提升縣域中醫(yī)藥服務(wù)能力起到促進(jìn)作用。

納入調(diào)查的名中醫(yī)，為基層（縣級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）工作的各級(jí)帶有“名醫(yī)”稱號(hào)的名中醫(yī)，同時(shí)也含在當(dāng)?shù)兀h域內(nèi)）有名望的，且年齡在50 歲以上，從事中醫(yī)工作超過20 年的中醫(yī)。調(diào)查內(nèi)容包括城鄉(xiāng)居民對(duì)基層名中醫(yī)服務(wù)的需求，基層中醫(yī)人員對(duì)基層名中醫(yī)的認(rèn)同和需求等。

1.3 中醫(yī)藥服務(wù)與公共衛(wèi)生

2011 年國家中醫(yī)藥管理局開始實(shí)施中醫(yī)藥參與公共衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)工作[5]。這項(xiàng)工作會(huì)在農(nóng)村基層引起什么樣的反響？ 基層民眾對(duì)中醫(yī)藥又什么樣的需求？ 基層醫(yī)生是否有相應(yīng)的服務(wù)能力？ 針對(duì)這些問題，浙江省桐廬縣中醫(yī)院在本地區(qū)開展了《中醫(yī)藥服務(wù)與公共衛(wèi)生》的研究。

以桐廬縣為調(diào)查研究樣本，一是采用現(xiàn)況調(diào)查法，通過數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)、媒體等渠道，對(duì)中醫(yī)藥參與公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及其存在的問題進(jìn)行調(diào)查。二是采用問卷調(diào)查法，采用問卷方法，對(duì)縣域醫(yī)務(wù)人員、農(nóng)民群眾進(jìn)行相關(guān)問題抽樣調(diào)查。三是采用專家咨詢法，對(duì)國家推行的“中醫(yī)藥參與農(nóng)村公共衛(wèi)生的基本項(xiàng)目”僅邀請中醫(yī)藥學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等方面的專家進(jìn)行咨詢、指導(dǎo)。

1.4 中醫(yī)藥適宜技術(shù)與百姓健康

農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣是衛(wèi)生適宜技術(shù)的重要組成部分[6]。適宜技術(shù)為適合農(nóng)村需要；技術(shù)上容易做到[7]。桐廬縣中醫(yī)院以本縣為樣本，進(jìn)行了對(duì)農(nóng)村中醫(yī)藥適宜技術(shù)在推廣應(yīng)用過程中所涉及的“影響因素”的研究。

分為兩個(gè)階段進(jìn)行。第一階段為現(xiàn)況調(diào)查，抽取桐廬縣若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為樣本，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人員、農(nóng)村服務(wù)人群，以及鄉(xiāng)村干部對(duì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)認(rèn)知、服務(wù)需求及影響因素等相關(guān)情況進(jìn)行抽樣調(diào)查。第二階段為樣本干預(yù)，抽取若干村進(jìn)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用認(rèn)知引導(dǎo)干預(yù)。干預(yù)的方法：①采用視頻教育，電視臺(tái)統(tǒng)一播放中醫(yī)藥適宜技術(shù)宣教片，由村委會(huì)干部和村醫(yī)組織村民觀看；②組織專題講座，組織村民聽課，然后對(duì)視頻和講座引導(dǎo)效果進(jìn)行干預(yù)前后對(duì)照。

1.5 國醫(yī)館建設(shè)與中醫(yī)藥服務(wù)

近年來各地在中醫(yī)藥能力建設(shè)時(shí)，都采用了“國醫(yī)館”這一載體，因此“國醫(yī)館”目前已成為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的一個(gè)新的綜合體?！皣t(yī)館”的建設(shè)要呈現(xiàn)中醫(yī)歷史和中醫(yī)文化，以體現(xiàn)中醫(yī)的源遠(yuǎn)流長和博大精深，同時(shí)展示好本地的中醫(yī)藥發(fā)展史和名醫(yī)名方[8]。

主要方法是運(yùn)用檔案學(xué)、方志學(xué)的理論和方法，為國醫(yī)館收集、整理、管理和使用中醫(yī)藥歷史和文化,尋找現(xiàn)代中醫(yī)的淵源,延續(xù)現(xiàn)代健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展鏈。基本方法有6 種：①閱讀文獻(xiàn)；②查閱檔案；③述錄口碑；④信函索取；⑤考跡驗(yàn)物；⑥行文征集。

1.6 中醫(yī)“治未病”與中醫(yī)藥服務(wù)

近幾年來，中醫(yī)“治未病”的社會(huì)影響不斷擴(kuò)大，受到廣大群眾的普遍認(rèn)同[9]；行業(yè)內(nèi)對(duì)中醫(yī)“治未病”也作了相當(dāng)多的理論與實(shí)踐探索，形成了一系列“治未病”健康干預(yù)的方法[10]。

組織中醫(yī)藥人員，通過文獻(xiàn)調(diào)研和采用中醫(yī)“治未病”實(shí)際運(yùn)用情況調(diào)研形成適用于農(nóng)村基層的中醫(yī)“治未病”干預(yù)方法基本推薦目錄；同時(shí)結(jié)合中醫(yī)師在社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作的實(shí)際運(yùn)用，整理形成中醫(yī)“治未病”在城鄉(xiāng)基層運(yùn)用的新法。

2 結(jié)果

研究者利用縣域醫(yī)共體平臺(tái)，對(duì)“六大模塊”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性觀察，取得以下“實(shí)驗(yàn)觀察”結(jié)果。

2.1 “名中醫(yī)處方與中醫(yī)藥服務(wù)”的結(jié)果與收獲

培訓(xùn)前有63.24%的調(diào)查對(duì)象在臨床應(yīng)用過名中醫(yī)處方。培訓(xùn)后，在臨床應(yīng)用過名中醫(yī)處方的調(diào)查對(duì)象增至80.70%。

培訓(xùn)前，有92.65%的人愿意經(jīng)常應(yīng)用名中醫(yī)處方，有16.18%的人使用后有心得體會(huì)，13.24%的人愿意就此和同行交流；培訓(xùn)和在臨床實(shí)踐后，上述3 項(xiàng)數(shù)字分別增至100.00%、98.04%、50.88%。

2.2 “名中醫(yī)效應(yīng)與中醫(yī)藥服務(wù)”的結(jié)果與收獲

對(duì)名中醫(yī)的調(diào)查顯示，50.00%以上認(rèn)為應(yīng)從“上門診”“帶基層中醫(yī)”“總結(jié)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)”提升名中醫(yī)的綜合效應(yīng)。95.80%的農(nóng)村居民對(duì)基層名中醫(yī)具有認(rèn)同感。

調(diào)查了桐廬縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村民和城鎮(zhèn)社區(qū)居民共696 人，了解他們對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的需求，表示對(duì)基層名中醫(yī)具有認(rèn)同感占95.80%。50.00%以上村民對(duì)名中醫(yī)的期盼為“技術(shù)精湛”“醫(yī)德高尚”“就診方便”“樂意與患者交流”。

88.80%的基層中醫(yī)人員對(duì)名中醫(yī)的期盼為“技術(shù)精湛”“經(jīng)驗(yàn)豐富”；50.00%以上認(rèn)為應(yīng)“知識(shí)淵博”“有創(chuàng)新精神”“醫(yī)德高尚”。在了解基層中醫(yī)人員希望在哪些方面得到名中醫(yī)的指導(dǎo)時(shí)，全部選擇了“臨床經(jīng)驗(yàn)心得”，半數(shù)選擇了“名醫(yī)處方”“論文與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)”。關(guān)于基層名中醫(yī)還需在哪些方面加強(qiáng)效能？ 半數(shù)以上選擇“帶基層中醫(yī)”“總結(jié)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)”“開設(shè)講堂”。

2.3 “中醫(yī)藥服務(wù)與公共衛(wèi)生”的結(jié)果與收獲

對(duì)于國家中醫(yī)藥管理局推出的中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，村民選擇“慢性病中醫(yī)指導(dǎo)”比例較高；大多數(shù)村民喜歡通過咨詢老中醫(yī)獲得“中醫(yī)藥健康知識(shí)”。有80.00%村民愿意接受中醫(yī)藥預(yù)防疾病的指導(dǎo)。

醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為講課、送醫(yī)下鄉(xiāng)、發(fā)放資料、老中醫(yī)咨詢、設(shè)立宣傳櫥窗、媒體開辟欄目等是中醫(yī)藥公共衛(wèi)生服務(wù)的有效形式。

2.4 “中醫(yī)藥適宜技術(shù)與百姓健康”的結(jié)果與收獲

關(guān)于村民對(duì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)各種項(xiàng)目知曉率，經(jīng)過干預(yù)，從干預(yù)前的26.74%~46.51%，上升到干預(yù)后的94.18%~100.00%。對(duì)中醫(yī)非藥物治療認(rèn)知接受程度，從干預(yù)前的25.31%上升到干預(yù)后的84.88%。

2.5 “國醫(yī)館建設(shè)與中醫(yī)藥服務(wù)”的結(jié)果與收獲

這是一項(xiàng)實(shí)踐性研究，它的結(jié)果體現(xiàn)在縣域醫(yī)共體中醫(yī)國醫(yī)館的順利建成，并在其中較好地體現(xiàn)了中醫(yī)藥歷史和文化。研究中提出6 種中醫(yī)藥歷史檔案收集方法，對(duì)于國醫(yī)館建設(shè)和中醫(yī)藥歷史文化研究具有實(shí)際指導(dǎo)作用，提升了檔案學(xué)理論和方法在衛(wèi)生專業(yè)領(lǐng)域的使用價(jià)值。

2.6 “‘治未病’方法與中醫(yī)藥服務(wù)”的結(jié)果與收獲

針對(duì)近年來中醫(yī)“治未病”健康干預(yù)方法呈現(xiàn)多樣性的特點(diǎn)[8]，將其梳理為10 種類型：①傳統(tǒng)治法與方劑；②針推技術(shù)；③敷貼療法；④中醫(yī)體質(zhì)辨?。虎菔朝?；⑥中醫(yī)養(yǎng)生攝生方法；⑦武術(shù)健身法；⑧膏方；⑨中西醫(yī)結(jié)合“治未病”；⑩“治未病”的康復(fù)方法。簡稱“治未病”健康干預(yù)10 分法。

接著，對(duì)“10 分法”進(jìn)行進(jìn)一步梳理、歸納，形成中醫(yī)“治未病”健康干預(yù)的“五分新法”，即：“傳統(tǒng)治法與方劑”“針推敷貼”“體質(zhì)辨識(shí)與養(yǎng)生”“中西醫(yī)結(jié)合‘治未病’”“‘治未病’的康復(fù)方法”[9]。

3 討論

3.1 中醫(yī)需要傳承與創(chuàng)新“并駕齊驅(qū)”

中醫(yī)藥人才培養(yǎng)目標(biāo)要隨著社會(huì)的發(fā)展而不斷調(diào)整[11]。所培養(yǎng)的人才既要繼承大醫(yī)精誠的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),也要有創(chuàng)新發(fā)展的精神和能力；既要掌握中醫(yī)傳統(tǒng)技能,也要熟知并運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段。只有這樣才能為中醫(yī)藥事業(yè)的傳承、創(chuàng)新和發(fā)展培養(yǎng)出卓越人才[12]。

“六大模塊”主要目標(biāo)之一是協(xié)調(diào)縣域醫(yī)共體內(nèi)中醫(yī)類人才培養(yǎng)均衡發(fā)展，發(fā)揮醫(yī)共體牽頭單位的培訓(xùn)中心作用，凝練成員單位中醫(yī)類人才的專業(yè)特長，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體中醫(yī)類人才一體化培養(yǎng)模式。經(jīng)過一段時(shí)期的“模塊”建設(shè)，增強(qiáng)中醫(yī)學(xué)科?？坪椭嗅t(yī)青年骨干人才能力，使醫(yī)共體中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)不斷提升，從而不斷地提高群眾對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

3.2 將中醫(yī)“治未病”健康干預(yù)納入民生工程重要內(nèi)容

從“健康中國”建設(shè)的理念出發(fā)，應(yīng)將中醫(yī)“治未病”健康干預(yù)納入民生工程重要內(nèi)容，落實(shí)相關(guān)政策，探索不同的推廣應(yīng)用機(jī)制和模式，把這項(xiàng)為民工程真正做實(shí)、做好、做出成效[13]。

建議編制中醫(yī)“治未病”路線圖，明確諸要素及方法要求。制訂路線圖的基本原則為政策保障、投入機(jī)制、培訓(xùn)和隊(duì)伍建設(shè)、管理、考核評(píng)估與強(qiáng)化功能。其核心要素應(yīng)是機(jī)構(gòu)與方案、師資與技術(shù)、隊(duì)伍與培訓(xùn)、需方教育和干預(yù)、績效考核與評(píng)價(jià)。

重視需方因素，強(qiáng)化宣傳效果。中醫(yī)“治未病”健康干預(yù)能夠減輕人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有利于合理配置醫(yī)療資源，并提升中醫(yī)藥服務(wù)能力[14]。建議推行強(qiáng)化宣傳的“三個(gè)結(jié)合”“兩個(gè)評(píng)估”，即將中醫(yī)“治未病”宣傳與文化教育相結(jié)合，與社區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科普教育相結(jié)合，與防病養(yǎng)生作用相結(jié)合；對(duì)接受宣教的人群結(jié)構(gòu)作評(píng)估，對(duì)接受宣教的知信度作評(píng)估，由此形成社區(qū)宣教網(wǎng)絡(luò)，提高需方知曉率與認(rèn)同度，從而提升中醫(yī)“治未病”健康干預(yù)的更大效用。

營造中醫(yī)“治未病”的社會(huì)互動(dòng)氛圍?？h域城鄉(xiāng)社區(qū)是中醫(yī)藥服務(wù)的重點(diǎn)區(qū)域[15]，建議相關(guān)部門應(yīng)從縣域的人群分布、居住環(huán)境、文化環(huán)境、經(jīng)濟(jì)能力及提供健康服務(wù)的力量與能力等進(jìn)行綜合評(píng)判，加強(qiáng)中醫(yī)“治未病”健康服務(wù)體系建設(shè)，完善社會(huì)性網(wǎng)絡(luò)體系，形成社會(huì)互動(dòng)氛圍，提高健康服務(wù)的綜合能力，使城鄉(xiāng)社區(qū)居民享有應(yīng)有的中醫(yī)“治未病”健康服務(wù)水平并持續(xù)提升。

3.3 中醫(yī)藥服務(wù)能力的有效提升要基于3 個(gè)“責(zé)任認(rèn)識(shí)”

①責(zé)任主體認(rèn)識(shí)。即醫(yī)共體中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的責(zé)任主體是醫(yī)共體的牽頭醫(yī)院[16]。通常一個(gè)縣域有兩個(gè)以上的醫(yī)共體，無論是縣綜合醫(yī)院還是縣中醫(yī)院，只要是牽頭醫(yī)院，就應(yīng)承擔(dān)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升責(zé)任。

②責(zé)任覆蓋認(rèn)識(shí)。即醫(yī)共體中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的責(zé)任應(yīng)立足服務(wù)轄區(qū)、服務(wù)對(duì)象和服務(wù)項(xiàng)目的全覆蓋。把中醫(yī)藥服務(wù)能力提升局限于中藥飲片、針灸推拿等，是不利于中醫(yī)藥發(fā)展的，應(yīng)著眼于人才、技術(shù)、環(huán)境等多層面、多領(lǐng)域，全方位提升中醫(yī)藥服務(wù)能力[17]。

③責(zé)任評(píng)價(jià)認(rèn)識(shí)。即醫(yī)共體中醫(yī)藥服務(wù)能力提升的責(zé)任評(píng)價(jià)應(yīng)從理念、目標(biāo)、內(nèi)涵、方法等方面設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)，尤其應(yīng)從服務(wù)人群的感受、需求和滿意度這3 個(gè)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)[18]。

3.4 著力推進(jìn)“醫(yī)共體中醫(yī)藥服務(wù)模塊建設(shè)”

縣域醫(yī)共體建設(shè)應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升和中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)涵拓展是國家衛(wèi)健委、國家中管局明確提出的基本要求[19]。然而，由于大多數(shù)醫(yī)共體“牽頭單位”是縣級(jí)綜合性醫(yī)院，對(duì)“中醫(yī)藥服務(wù)賦能”往往認(rèn)識(shí)或能力不足，即使由中醫(yī)院牽頭的醫(yī)共體對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)賦能的認(rèn)識(shí)與行為也參差不齊[20]。浙江省桐廬縣中醫(yī)院醫(yī)共體通過對(duì)縣域中醫(yī)藥服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源價(jià)值優(yōu)勢的認(rèn)知，在實(shí)踐探索中推出縣域中醫(yī)藥服務(wù)能力提升“六個(gè)模塊”框架，在“中醫(yī)藥服務(wù)賦能”目前尚沒有規(guī)范“通道”的狀態(tài)下，建議著力推進(jìn)“縣域醫(yī)共體中醫(yī)藥服務(wù)模塊建設(shè)”方法，通過實(shí)驗(yàn)觀察后形成可供各地借鑒的縣域醫(yī)共體中醫(yī)藥服務(wù)賦能途徑。