老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的處理方式與手術(shù)治療的研究進展

郭術(shù)勇

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院骨二科 (天津 301700)

老年人身體各項功能減退，多伴有關(guān)節(jié)病變、骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)性疾病、代謝異常等，因此，更容易發(fā)生跌倒，骨折的風險更高[1]。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的老年髖部骨折均是由于低能量損傷導致，其中意外摔倒是最常見的骨折原因[2]。臨床多對符合適應(yīng)證的老年髖部骨折患者采取治療，而手術(shù)操作引發(fā)的疼痛應(yīng)激會對患者生理、心理產(chǎn)生明顯影響，因此，針對老年髖部骨折患者，做好圍手術(shù)期的處理非常必要，這是保障手術(shù)效果、提升手術(shù)安全性的必要手段，同時具有較高的難度?，F(xiàn)就老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的處理方式與手術(shù)治療方法進行綜合分析。

1 圍手術(shù)期處理方式

1.1 術(shù)前評估

在對老年髖部骨折患者進行手術(shù)治療前，需要對其全身營養(yǎng)狀況進行評估，綜合分析心、肺、腎、腦等臟器功能，以確定能否接受手術(shù)治療；此外，老年患者機體各臟器缺乏良好的儲備能力，對麻醉、手術(shù)缺乏良好的耐受度，通過術(shù)前進行身體狀況評估，可根據(jù)評估結(jié)果合理調(diào)整手術(shù)方案，最大限度地保證手術(shù)安全性。研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折合并內(nèi)科慢性疾病的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較無合并疾病的患者高10%以上[3]。年齡并非手術(shù)治療的絕對禁忌證，對于高血壓或冠心病等慢性疾病患者，術(shù)前合理使用抗高血壓藥物，將血壓維持在穩(wěn)定水平，或使用心肌營養(yǎng)藥物，使心肌供血狀況得以改善，以上患者均可耐受手術(shù)治療[4]。對于合并糖尿病的患者，血糖水平應(yīng)控制在4.5～8.0 mmol/L；對于合并高血壓患者，術(shù)前應(yīng)控制血壓不超過160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；對于合并呼吸功能障礙患者，應(yīng)實施全面呼吸功能檢查，并依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分評估麻醉風險，合理選擇麻醉方式[5]。

對于老年髖部骨折患者，大多有抗凝藥物使用史，所以無須待凝血國際標準化比值(international normalized ratio，INR)處于正常水平再實施手術(shù)治療，而對于部分未使用過抗凝藥物的患者，則需要先糾正INR，若INR超過1.5，選擇1～3 mg維生素K一般不能徹底糾正INR，建議選擇20 IU/kg凝血酶原復合物，可使INR短時間內(nèi)恢復到正常水平[6]。有阿司匹林服用史的患者術(shù)前無須特地停藥，研究證實，阿司匹林用藥不會影響手術(shù)出血及術(shù)中血紅蛋白水平[7]。關(guān)于術(shù)前是否需要停止氯吡格雷的使用，不同研究有不同看法，有研究認為不停止使用氯吡格雷不會增加手術(shù)出血的風險及輸血需求，也不會延長手術(shù)時間[8]；但有研究提出相反觀點[9]；日后需要進行更多研究以證實其影響。

1.2 術(shù)后處理

1.2.1術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

(1)下肢深靜脈血栓形成：比較國內(nèi)外的研究，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率低于國外，經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)并非是人種造成的差異，實際是由于國內(nèi)外使用的診斷方法不同而導致發(fā)生率存在差異；國外有研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率超過40%，其中近端下肢深靜脈血栓形成所占比重為7%以上[10]；國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率僅為15%左右[11]；為了預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，術(shù)前必須注重患者生活及飲食習慣的調(diào)整，對合并癥給予有效治療，術(shù)后合理使用抗凝劑，做好早期功能康復；對于已有血栓形成的患者，及時實施手術(shù)或溶栓治療。(2)切口感染：術(shù)中實施微創(chuàng)操作，保證止血充分，并于縫合切口前做好徹底沖洗工作；患者術(shù)前與術(shù)中均應(yīng)合理使用抗生素，術(shù)后進行切口負壓引流，當引流量不超過50 ml/d時及時將引流管拔除；密切觀察切口，定時換藥，術(shù)后1、3、7 d按時復查血常規(guī)及炎癥因子，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。(3)肺部感染：給予患者霧化吸入治療，清除呼吸道異物，合理使用抗生素進行肺部感染預(yù)防，保證充足的營養(yǎng)支持；做好糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的防治，降低肺部感染發(fā)生風險；術(shù)后早期指導患者練習坐起，定時協(xié)助其翻身拍背，并鼓勵患者主動咳嗽。

1.2.2術(shù)后康復指導

從手術(shù)結(jié)束后第1天開始，練習股四頭肌靜力收縮，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸，髕骨推移，仰臥位直腿抬高、屈髖、屈膝、患肢外展，側(cè)臥位外展，每天多次練習，以不引起患者疼痛、不適為度；此外，從手術(shù)結(jié)束后第1天開始，可借助步行器開始負重練習，通過進行早期功能鍛煉減少預(yù)防性用藥，從而降低出血發(fā)生風險。

2 手術(shù)治療方法

2.1 轉(zhuǎn)子下骨折

在全部髖部骨折中，轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生率最低，此部位是應(yīng)力集中區(qū)，骨折穩(wěn)定性非常差，且血液供應(yīng)非常少，骨折發(fā)生后愈合所需時間長，在治療上的難度較大。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，轉(zhuǎn)子下骨折接受內(nèi)固定治療的失敗率可能超過30%[12]。目前，抗骨質(zhì)疏松治療被廣泛應(yīng)用于臨床，但是，其存在一定的弊端，如選擇新型抗重吸收藥物、雙膦酸鹽持續(xù)治療會抑制骨代謝及骨重塑，局部會出現(xiàn)骨組織不斷積累，長期則會減低骨強度，增高骨脆性，累及轉(zhuǎn)子下部位。為了保證治療效果，臨床一般選擇髓內(nèi)釘固定治療轉(zhuǎn)子下骨折患者，其具有更好的力學穩(wěn)定性。一項系統(tǒng)分析顯示，與螺釘固定或髓外鋼板固定比較，髓內(nèi)釘固定的骨折不愈合率及術(shù)后翻修率明顯降低[13]；有研究發(fā)現(xiàn)，這幾種方法的術(shù)后1年內(nèi)生存率差異較小，但并不影響髓內(nèi)釘固定成為轉(zhuǎn)子下骨折更具傾向性的選擇[14]。

2.2 轉(zhuǎn)子間骨折

因為股骨頭的血液供應(yīng)未受到影響，加之局部有著非常豐富的血液運輸，所以臨床多選擇內(nèi)固定方法治療轉(zhuǎn)子間骨折患者。骨折的穩(wěn)定性直接影響內(nèi)固定方式的選擇(其只能在復位后才可以被準確評估)，穩(wěn)定性骨折必須保證皮質(zhì)接觸良好，后側(cè)與內(nèi)側(cè)不可有空隙，否則容易出現(xiàn)反屈移位、內(nèi)翻；部分不穩(wěn)定骨折一般內(nèi)側(cè)支撐都有丟失，即使將頸干角恢復，也無法徹底復原內(nèi)側(cè)支撐，因此容易出現(xiàn)內(nèi)翻、失穩(wěn)情況。一般針對不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折或者反轉(zhuǎn)子間骨折，臨床建議選擇髓內(nèi)釘固定，一項系統(tǒng)分析顯示，髓內(nèi)釘?shù)慕h期療效均較好[15]。一項針對長釘、短釘?shù)难芯匡@示，兩者并發(fā)癥發(fā)生率差異較小，但遠端鎖定中選擇短釘操作更為便捷，且可明顯縮短手術(shù)時間[16]。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘逐漸成為不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用治療方法，這一方法中的抗旋刀片能夠?qū)πD(zhuǎn)應(yīng)力形成有效控制，保證更高的穩(wěn)定性，不僅療效滿意，而且并發(fā)癥少，安全性高；而對于穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘固定可獲得較為滿意的效果，但更建議選擇動力髖螺釘行內(nèi)固定，這一方法對技術(shù)要求低，患者所需承擔的醫(yī)療費用也較低[17]。研究發(fā)現(xiàn)，股骨外側(cè)壁缺乏完整性會增加內(nèi)固定失敗及二次手術(shù)風險，提示術(shù)中操作必須維持股骨外側(cè)壁的完整性[18]。

2.3 股骨頸骨折

股骨頸骨折在髖部骨折中的發(fā)生率最高，對于此類骨折的治療臨床已經(jīng)積累了很多經(jīng)驗，多可分為關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定兩種，其中關(guān)節(jié)置換包括半髖關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換，內(nèi)固定可選擇動力髖螺釘或選擇松質(zhì)骨螺釘[19]，具體應(yīng)該選擇哪種內(nèi)置物，需要考慮骨折移位的具體程度及患者對治療的耐受度。實施手術(shù)治療的患者如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折出血，可能是由于壓塞效應(yīng)影響到靜脈回流并導致股骨頭微循環(huán)受影響；如果骨折發(fā)生比較明顯的移位，則旋股外側(cè)動脈發(fā)生損傷的風險較高，股骨頭皮質(zhì)的血液供應(yīng)可能受損。以上兩種情況都會引起股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死，導致骨折不愈合，所以在實施手術(shù)治療時必須最大限度地實現(xiàn)解剖復位，做好內(nèi)固定，控制關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，使股骨頭的血液供應(yīng)得到盡可能的恢復。

也有部分骨折未發(fā)生移位，針對此類骨折多建議實施內(nèi)固定治療，一項針對不同類型股骨頸骨折的治療發(fā)現(xiàn)，與松質(zhì)骨螺釘固定比較，選擇動力髖螺釘固定能承受的生物力學負荷更高[20]。一項針對多例非移位型股骨頸骨折與移位型骨折進行動力髖螺釘固定、松質(zhì)骨螺釘固定治療的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年兩組再次手術(shù)率差異較小，進一步分析顯示，若骨折有移位表現(xiàn)，骨折線垂直度較高，骨折線與股骨頸基底部距離較近，則動力髖螺釘固定的療效更好[21]。研究在排除年齡因素影響的基礎(chǔ)上對照動力髖螺釘固定、松質(zhì)骨螺釘固定的效果，最終發(fā)現(xiàn)兩者療效無顯著差異[22]。

3 小結(jié)

老年髖部骨折患者多合并基礎(chǔ)性疾病或各類臟器功能障礙，對手術(shù)、麻醉耐受度較低，手術(shù)實施存在較高的風險，因此，對于接受手術(shù)治療的老年髖部骨折患者，應(yīng)在綜合評估患者身體狀況、骨折情況的基礎(chǔ)上合理選擇手術(shù)與麻醉方式，嚴格做好圍手術(shù)期各項干預(yù)、處理工作，術(shù)后做好積極的康復指導，以最大限度地保證手術(shù)安全，使患者獲得更好的預(yù)后。