有創(chuàng)顱內(nèi)壓增高監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

王佳音，高宏志，黃金鐘，邱偉智，鄭鋒

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科 （福建泉州 362000）

臨床上中型顱腦損傷中約有50%會(huì)轉(zhuǎn)化為顱內(nèi)壓增高（increased intracranial pressure，ICP）風(fēng)險(xiǎn)的腦外傷患者，需進(jìn)行有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)。重型顱腦損傷則必須進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)。據(jù)Zwienenberg 等[1]通過側(cè)腦室、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦池內(nèi)硬膜外和硬膜下光纖維導(dǎo)管，評(píng)價(jià)了連續(xù)同步監(jiān)測(cè)ICP 的方法，監(jiān)測(cè)1 h 后，側(cè)腦室和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)ICP 的方法可產(chǎn)生相對(duì)真實(shí)的ICP 記錄，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。事實(shí)上，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)存在過度使用，甚至對(duì)顱腦CT 平掃正常的患者進(jìn)行有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)，但其可以選擇鎮(zhèn)靜，或多次顱腦CT 檢查用以評(píng)估腦功能，也可以使用無創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)[2]。這種現(xiàn)象值得引起重視，臨床須嚴(yán)格把握有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)適應(yīng)證，防止過度醫(yī)療，避免加重患者及家屬的負(fù)擔(dān)。

1 有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)爭(zhēng)議

有研究指出，僅有43%有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)患者符合指南中的適應(yīng)證[3]。許多學(xué)者質(zhì)疑有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值，甚至認(rèn)為其或會(huì)起到負(fù)性作用，并指出通過回顧性分析有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其無法降低并發(fā)癥發(fā)生率，且其可靠性并沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)支持。甚至有些學(xué)者認(rèn)為，有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后率的增加以及ICU 治療時(shí)間的延長(zhǎng)。

1.1 反對(duì)有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)的證據(jù)

Cremer 等[4]收集了1996—2018年來自于兩個(gè)第三方神經(jīng)外科中心的686例腦外傷患者的臨床資料，其中一個(gè)中心的患者是接受經(jīng)有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）監(jiān)測(cè)治療，另一個(gè)中心的患者則不采用ICP 監(jiān)測(cè)和CPP 監(jiān)測(cè)，通過篩選得出，兩個(gè)中心患者的臨床治療指標(biāo)具有可比性。雖然最終兩個(gè)中心患者的生存率、腦神經(jīng)功能恢復(fù)、ICU 治療時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但作者依舊認(rèn)為生存期超過傷后24 h 的腦外傷患者采用有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間和存在過度醫(yī)療干預(yù)。

通過分析Cremer等[4]的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其存在不足：（1）回顧性分析的數(shù)據(jù)并不能充分證明采用有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)的弊端，存在片面性，特別是研究對(duì)象來自不同的第三方神經(jīng)外科中心，其治療程序及方案均不同，因此，兩個(gè)中心的患者是否具有可比性存在疑問。（2）最主要的不足是，采用有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)的中心，由于考慮納入標(biāo)準(zhǔn)為生存期超過傷后24 h，因此對(duì)于重型顱腦損傷患者并未進(jìn)行有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)，由此忽略了有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)對(duì)于該類患者的益處，例如采用ICP 監(jiān)測(cè)能早期發(fā)現(xiàn)因腦腫脹引起的ICP，并及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，利于患者恢復(fù)。雖然這樣做對(duì)大部分患者仍無效，但將其排除最終處理得到的數(shù)據(jù)就會(huì)存在偏差。

Shafi 等[3]的研究數(shù)據(jù)來自1994—2018年的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)（National Trauma Data Bank，NTDB），其中納入標(biāo)準(zhǔn)為生存期超過傷后48 h，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，采用有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)患者的生存率較對(duì)照組下降了45%，證明了對(duì)腦外傷患者采用有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)是不明智的。由于45%的生存率對(duì)于實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的差別是巨大的，這讓我們對(duì)這個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果產(chǎn)生懷疑，兩組是否真的具有可比性。

1.2 支持有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)的證據(jù)

有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)基于腦外傷的病理生理變化，大約50%腦外傷患者經(jīng)CT 掃描后證實(shí)有異常，例如腦血腫、腦挫裂傷、腦水腫、中線結(jié)構(gòu)移位等，最終均會(huì)演變?yōu)镮CP，甚至腦疝，危及患者的生命安全[5]。顱內(nèi)壓持續(xù)＞20 mmHg 是致命的[6]，而進(jìn)行有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)可以早期發(fā)現(xiàn)ICP，并及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，特別是對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑的患者，按以往的工作經(jīng)驗(yàn)只能通過瞳孔變化或臨床表現(xiàn)間接觀察顱腦病變情況，有時(shí)再予復(fù)查顱腦CT 以明確，但是出現(xiàn)上述情況時(shí)通常已錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，而持續(xù)的有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)則可解決這個(gè)問題。

顱腔存在容積代償機(jī)制，當(dāng)腦組織腫脹，腦脊液及血流就會(huì)相應(yīng)減少，雖然首先是由腦脊液的分泌減少、吸收增加及排入脊髓來代償，以取得顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，但是隨著腦脊液代償機(jī)制的耗竭，或由于腦外傷導(dǎo)致腦池、蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)，機(jī)體就只能靠減少顱內(nèi)血流來取得顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，從而造成CPP 降低，影響腦組織代謝，并使其缺血、缺氧，最終導(dǎo)致腦組織腫脹，ICP 異常，甚至出現(xiàn)腦疝，危及患者的生命安全，如此形成惡性循環(huán)，但是有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)可以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓異常，并及早治療，阻斷惡性循環(huán)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。

由于ICP 異常使CPP 降低，其存在另一個(gè)致命的繼發(fā)性腦損傷，即腦梗死[7]。因此，CPP 需要一個(gè)合理的閾值范圍（50～70 mmHg），＞70 mmHg 或＜50 mmHg 均不利于患者的恢復(fù)，當(dāng)CPP＞70 mmHg 時(shí)，無法增加腦組織供氧，當(dāng)CPP＜50 mmHg 時(shí)，會(huì)造成腦梗死。Steiner 等[8]通過有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)，證實(shí)CPP＞70 mmHg 或＜50 mmHg 均會(huì)加重腦組織的進(jìn)一步損傷。CPP＞70 mmHg 不利于腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)使成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率增加5倍。

2 有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

雖然臨床上無創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)技術(shù)已有初步成效，但是ICP值的真實(shí)性及無法進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)的弊端仍然制約其應(yīng)用?，F(xiàn)階段，有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)仍是臨床上較為可靠的方法，其中相對(duì)可靠、穩(wěn)定的是腦室型ICP 監(jiān)測(cè)裝置。腦室型ICP 監(jiān)測(cè)裝置以往常用于神經(jīng)外科，現(xiàn)越來越多地用于ICU，使得有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)的使用前景更加廣泛[9]。對(duì)于放置腦室型ICP 監(jiān)測(cè)裝置最常見的并發(fā)癥是顱內(nèi)血腫，但通常血腫體積較小，也僅是有CT 影像學(xué)表現(xiàn)，而極少引起臨床癥狀。

3 腦室型ICP 監(jiān)測(cè)裝置

腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）可以通過導(dǎo)管引流腦脊液；（2）可以鞘內(nèi)注射抗生素。但是傳統(tǒng)的腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置不能同時(shí)引流腦脊液和進(jìn)行有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)，兩者僅能交替間斷進(jìn)行?，F(xiàn)在新型的腦室型ICP 監(jiān)測(cè)裝置在腦脊液引流導(dǎo)管的末端裝有顱內(nèi)壓探頭，并通過極細(xì)的電纖維傳導(dǎo)信號(hào)，可以同時(shí)進(jìn)行引流腦脊液和有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)[10]。腦室型ICP 監(jiān)測(cè)裝置極少出現(xiàn)脫出或?qū)Ч茏枞舫霈F(xiàn)導(dǎo)管阻塞，大部分是由于血凝塊或纖維蛋白堵塞探頭小孔導(dǎo)致。臨床上出現(xiàn)ICP 值監(jiān)測(cè)前后差別較大，應(yīng)考慮出現(xiàn)導(dǎo)管脫出或?qū)Ч茏枞?，此時(shí)可以使用2 ml 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖管，關(guān)閉腦脊液引流系統(tǒng)，直至監(jiān)測(cè)到的ICP 值穩(wěn)定或顱內(nèi)壓波形穩(wěn)定[11]，進(jìn)行沖管時(shí)要特別注意無菌操作，反復(fù)操作使中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有較高的發(fā)病率，同時(shí)進(jìn)行腦脊液引流和有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)會(huì)使監(jiān)測(cè)到的ICP 值偏小，因?yàn)槟X脊液的減少會(huì)降低顱內(nèi)壓。

4 ICP 值的收集

ICP 值的收集通過多參數(shù)計(jì)算機(jī)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)取平均值，或了解數(shù)值的變化趨勢(shì)，通過計(jì)算機(jī)多參數(shù)的統(tǒng)計(jì)計(jì)算取值，尤其是關(guān)于CPP 值的獲取[12]。目前，ICP值數(shù)據(jù)的收集多由護(hù)士每隔60 min 記錄1次，相對(duì)計(jì)算機(jī)收集存在較大誤差[13]。一些短暫的突發(fā)事件會(huì)影響瞬時(shí)的ICP 值，如呼吸道壓力的增加會(huì)促使ICP 值變大；吸痰、翻身拍背、注射藥品等人工操作會(huì)影響ICP 值；患者的咳嗽、嘔吐也會(huì)影響ICP 值。據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)每10分鐘取1次ICP值，并取多次后平均值，由此可獲得相對(duì)真實(shí)的ICP 值，具體取值次數(shù)應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)及ICP 值變化趨勢(shì)進(jìn)行調(diào)整，暫無明確規(guī)定，以避免對(duì)患者實(shí)施不必要的診療操作。

有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)時(shí)間為待患者中樞神經(jīng)功能恢復(fù)后再停止。有研究表明，1/3腦外傷患者在傷后1周出現(xiàn)ICP 征象，甚至出現(xiàn)腦疝，因此，對(duì)于腦外傷患者監(jiān)測(cè)時(shí)間短于1周就會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)[14]。若ICP 值持續(xù)24 h＜20 mmHg，則可以考慮終止有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)，或者通過顱腦CT 檢查提示顱內(nèi)的占位效應(yīng)已經(jīng)解除，也可以考慮終止ICP 監(jiān)測(cè)。但目前仍無可靠的研究數(shù)據(jù)支持有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)時(shí)間。

許多臨床干預(yù)措施無法改變腦功能的惡化趨勢(shì)，主要原因是干預(yù)不及時(shí)。根據(jù)最新的共識(shí)，當(dāng)ICP 值＞20 mmHg 時(shí)需進(jìn)行臨床干預(yù)[15]。有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICP 趨勢(shì)，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施，還可避免部分侵入性的預(yù)防診療操作[16]?？煽康挠袆?chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)不僅可以提供藥物治療ICP 的依據(jù)，還可以提供手術(shù)治療依據(jù)。

5 結(jié)論

有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)，首先需要解決的是對(duì)于ICP 波形的解讀，雖然現(xiàn)在許多監(jiān)測(cè)器可以收集波形，但是如何通過波形的變化明確顱內(nèi)壓力變化情況以及由此可能出現(xiàn)的顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)壓波形的形態(tài)學(xué)及分析（the morphological clusterand analysis of intracranial pressure，MOCAIP）可以通過波形變化來監(jiān)測(cè)顱內(nèi)CPP 的變化趨勢(shì)[17]，其靈敏度為93%，特異度為85%，3個(gè)波形的高峰剛好對(duì)應(yīng)顱內(nèi)CPP 的低值，可以較靈敏地反映ICP，但仍需進(jìn)行更多的研究進(jìn)一步完善[18]；其次需要考慮微創(chuàng)甚至無創(chuàng)、提高準(zhǔn)確度以及簡(jiǎn)化操作，將適用范圍變得更加廣泛，如目前應(yīng)用較普遍的經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler sonography，TCD）就是一種無創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備[19]，TCD 監(jiān)測(cè)所得顱內(nèi)主要血管的血流情況，由計(jì)算機(jī)使用Bellner 公式轉(zhuǎn)化為ICP 值[20]，但是測(cè)得的ICP值準(zhǔn)確度有待考究，且如果進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，TCD 探頭受患者活動(dòng)影響，患者稍微活動(dòng)便會(huì)造成ICP 值的變化，穩(wěn)定性有待進(jìn)一步提高，目前主要適用于輕癥患者；另外，腦血氧儀可以通過外周血氧推測(cè)出腦組織的血氧濃度，再記錄最小的動(dòng)脈壓可轉(zhuǎn)化為CPP 值，無需獲得ICP 值，且操作無創(chuàng)，對(duì)于不適合裝有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)的患者尤為適合[21]。但大多數(shù)患者血腦屏障已經(jīng)破壞，導(dǎo)致儀器測(cè)算的腦組織血氧不準(zhǔn)，CPP值僅能作為參考，體現(xiàn)CPP 的一種變化趨勢(shì)。

因此，對(duì)于符合適應(yīng)證的患者給予有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)是必要的，可以通過連續(xù)的有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)了解顱內(nèi)壓的變化趨勢(shì)，及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，而且還可以監(jiān)測(cè)CPP 值、腦溫、腦組織氧合、腦組織代謝等多項(xiàng)指標(biāo)，使得臨床治療更有目的性。雖然無創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)較以往已有長(zhǎng)足發(fā)展，但自臨床應(yīng)用以來仍存在較多缺點(diǎn)，有待進(jìn)一步提高。