膽囊結(jié)石的外科治療進(jìn)展

楊連營(yíng)

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院·天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院肝膽外科 （天津 301800）

膽囊結(jié)石屬于臨床常見(jiàn)病，主要發(fā)病群體為成年人，男性發(fā)病率明顯高于女性[1]。膽囊結(jié)石的出現(xiàn)和多種因素存在密切相關(guān)性，所有會(huì)對(duì)膽汁酸、膽固醇濃度比例造成影響的因素均可能導(dǎo)致結(jié)石形成，常見(jiàn)因素包括溶血性貧血、肝硬化、高脂血癥、糖尿病、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、高脂肪飲食、妊娠、肥胖、女性激素等[2]。外科手術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石患者的主要方式，且腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有微創(chuàng)特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于該疾病治療中[3]。近年來(lái)，臨床有學(xué)者提出了微創(chuàng)保膽取石術(shù)，該手術(shù)方式同樣具有微創(chuàng)特點(diǎn)，同時(shí)還能對(duì)結(jié)石進(jìn)行有效治療，并保留膽囊功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[4-5]。雖然該手術(shù)方式的應(yīng)用效果理想，但術(shù)后存在一定結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床關(guān)于切膽與保膽兩種手術(shù)形式依舊存在諸多爭(zhēng)議，現(xiàn)主要就臨床治療膽囊結(jié)石患者的外科手術(shù)方式進(jìn)行綜述。

1 開(kāi)腹膽囊切除術(shù)

以往臨床通常采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石患者，但該手術(shù)方式會(huì)給患者帶來(lái)較大手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后具有較高并發(fā)癥發(fā)生率，且住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，故該手術(shù)方式在臨床應(yīng)用過(guò)程中受到了一定限制，逐漸被腹腔鏡膽囊切除術(shù)替代[6-7]。但也有研究數(shù)據(jù)顯示，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石患者中，25%的患者因術(shù)中膽管、血管損傷或術(shù)中分離困難，不得已在手術(shù)過(guò)程中改行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)[8]。從總體角度來(lái)看，現(xiàn)階段開(kāi)腹膽囊切除術(shù)主要用來(lái)治療惡性膽囊病變患者，以便于術(shù)中全面清掃淋巴結(jié)、擴(kuò)大手術(shù)范圍[9]。有學(xué)者通過(guò)檢索我國(guó)關(guān)于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，最終發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，膽總管結(jié)石、膽汁漏、肝外膽管損傷以及綜合征發(fā)生率分別為0.15%、0.21%、0.81%、0.92%[10]。

2 膽囊造瘺取石術(shù)

膽囊造瘺取石術(shù)為以往臨床常用的保膽取石術(shù)，手術(shù)操作過(guò)程為采用常規(guī)外科手術(shù)方式打開(kāi)患者腹腔，切開(kāi)膽囊后取出結(jié)石[11]。因結(jié)石在肉眼下取出，可能存在盲區(qū)，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石，故術(shù)后具有較高膽囊內(nèi)結(jié)石殘留率?，F(xiàn)階段，該手術(shù)方式在難以切除的嚴(yán)重膽囊炎、危重膽囊炎患者治療中可作為一種急救方式[12]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，臨床還在該手術(shù)方式基礎(chǔ)上衍生出了一種有效、安全、創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式，即經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)，其主要目的在于對(duì)膽汁進(jìn)行引流，降低膽壓，消除膽管炎癥，但該手術(shù)方式不能取出結(jié)石，只能為患者行二次手術(shù)治療奠定良好基礎(chǔ)。

3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

現(xiàn)階段，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為臨床治療膽囊結(jié)石患者應(yīng)用率最高的手術(shù)方式之一，且手術(shù)操作技術(shù)較為成熟，早期上腹部手術(shù)史、萎縮性膽囊、發(fā)病48 h 內(nèi)急性膽囊炎等手術(shù)禁忌證也已成為該手術(shù)適應(yīng)證。該手術(shù)方式不僅給患者帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷小，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，能明顯縮短患者住院時(shí)間[13]。國(guó)外有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的病死率僅為0.01%左右，胃腸道損傷、腹腔內(nèi)出血、膽汁漏、膽管損傷發(fā)生率均不足1%，同時(shí)腹腔內(nèi)感染、手術(shù)切口感染以及膽總管結(jié)石等發(fā)生率也均較低[14]。通過(guò)整理我國(guó)國(guó)內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得知，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石患者的并發(fā)癥總發(fā)生率僅在1.0%左右。國(guó)外相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，所有膽囊結(jié)石患者中，選擇行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者占96%。

近年來(lái)，隨著外科醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，外科手術(shù)也不斷朝著精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化方向進(jìn)行發(fā)展，以往臨床應(yīng)用率較高的腹腔鏡手術(shù)方式為四孔法，近年來(lái)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿追?、兩孔法，甚至有患者采用自然通道單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)或者經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。國(guó)外相關(guān)研究顯示，四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)明顯差異，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，但并發(fā)癥發(fā)生率差異較小，手術(shù)美觀度更佳。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)自然通道腔鏡膽囊切除術(shù)除手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其他各方面對(duì)比無(wú)明顯差異。

4 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)巧妙運(yùn)用了纖維膽管鏡功能，將其伸入到患者膽囊內(nèi)部，在直視狀況下診治膽囊管、膽囊。由于纖維膽管鏡可以從任何角度彎曲，同時(shí)還可以發(fā)揮照明作用，放大圖像，所以在治療過(guò)程中可以徹底取盡結(jié)石，安全性較高，同時(shí)其他醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)監(jiān)視系統(tǒng)給予術(shù)者幫助，起到輔助手術(shù)作用，提高治療可靠性與安全性。有學(xué)者通過(guò)對(duì)行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者進(jìn)行為期8個(gè)月的觀察研究，結(jié)果顯示，疾病復(fù)發(fā)率僅為9%左右[15]。

5 結(jié)語(yǔ)

膽囊結(jié)石為臨床常見(jiàn)外科疾病，外科手術(shù)治療方式多種多樣，雖然現(xiàn)階段微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床療效難以得到廣泛肯定，還需行大組別、多中心的前瞻性研究分析，但是隨著外科醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，其臨床療效定會(huì)獲得臨床廣泛認(rèn)可，并對(duì)禁忌證、適應(yīng)證的把握度也越來(lái)越高。總而言之，在今后膽囊結(jié)石的外科手術(shù)治療過(guò)程中，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)將和膽囊造瘺取石術(shù)、開(kāi)腹膽囊切除術(shù)以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣，成為治療膽囊結(jié)石的科學(xué)有效方式。