DRG 支付方式下醫(yī)院管理模式探索

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG）醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作也在全國(guó)各省市呈現(xiàn)全面開(kāi)花的良好局面，支付方式改革的基本方向是從“后付制”轉(zhuǎn)向“預(yù)付制”，目前各個(gè)地區(qū)正在打造以DRG 付費(fèi)為主，總額管理、按病種、按床日、按人頭付費(fèi)等多種支付方式共存的多元復(fù)合式支付方式。DRG 付費(fèi)將會(huì)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理起到引領(lǐng)作用，既可以規(guī)范醫(yī)療行為，也可以提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。在這種模式轉(zhuǎn)變下，醫(yī)院當(dāng)前的管理模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)即將到來(lái)的DRG 支付方式改革，醫(yī)院將面臨著管理及整體運(yùn)營(yíng)流程的轉(zhuǎn)變。如果醫(yī)院不采取相應(yīng)的管理改革，那么將會(huì)承受越來(lái)越重的成本壓力，所以醫(yī)院在管理及診療服務(wù)方面必須探索一套DRG 支付模式下的實(shí)施路徑。

1 DRG 的概念及國(guó)內(nèi)發(fā)展歷程

DRG（diagnosis related groups），中文全稱是“疾病診斷相關(guān)分組”，是指根據(jù)患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度及合并癥、并發(fā)癥等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的患者分入同一組，以組為單位打包確定價(jià)格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2017 年6 月28 日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55 號(hào)）要求在國(guó)家試點(diǎn)地區(qū)推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作，探索建立DRG 付費(fèi)體系[2]。2019 年5 月21 日國(guó)家醫(yī)保局等四部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34 號(hào)），確定了DRG 付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市30 個(gè)；從2020 年開(kāi)始模擬運(yùn)行DRG 付費(fèi)，2021 年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)[3]。10月16 日國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)），公布國(guó)家版CHS-DRG 的技術(shù)和管理規(guī)范。2020 年2 月25 日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》要求大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。6 月18 日國(guó)家醫(yī)療保障局新聞中心發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0 版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29 號(hào)）要求30 個(gè)試點(diǎn)城市需在8 月31 日前向DRG 付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組提交評(píng)估報(bào)告，并在同意后開(kāi)展模擬運(yùn)行階段的工作，意味著中國(guó)的DRG 付費(fèi)改革已經(jīng)進(jìn)入到全面推進(jìn)的實(shí)踐階段[4]。

2 DRG 對(duì)醫(yī)院管理的影響

DRG 支付方式將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷后付制改為依據(jù)疾病診斷相關(guān)分組的預(yù)付制，通過(guò)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)施壓提高其精細(xì)化成本管理水平，將患者的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)換為醫(yī)院的醫(yī)療成本。隨著DRG 支付方式進(jìn)一步發(fā)展，不僅在醫(yī)療費(fèi)用支付方面發(fā)揮重要作用，還會(huì)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率和職工待遇評(píng)估方面產(chǎn)生一定的影響。

2.1 對(duì)醫(yī)院盈利方式的影響

在傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院根據(jù)為患者所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)收取醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后患者根據(jù)自負(fù)部分交納醫(yī)療款，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)審核醫(yī)院申報(bào)的醫(yī)保金額后進(jìn)行補(bǔ)償。在這種后付制的支付方式下，醫(yī)生在為患者開(kāi)具相關(guān)藥品及檢驗(yàn)時(shí)，成本管控的意識(shí)較為缺乏，存在過(guò)度檢查與治療的風(fēng)險(xiǎn)，從而很難有效的控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。但DRG 支付方式將醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中的藥品、檢驗(yàn)、耗材等主要來(lái)源轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，并受到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)會(huì)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量、DRG 數(shù)據(jù)質(zhì)量上來(lái)，對(duì)于指標(biāo)超標(biāo)和績(jī)效考核不合格的醫(yī)院進(jìn)行處罰，醫(yī)院應(yīng)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的同時(shí)，不斷加強(qiáng)對(duì)疾病成本管理的意識(shí)[5]。

2.2 對(duì)醫(yī)院結(jié)算方式的影響

在傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式下，患者出院后由醫(yī)生填寫(xiě)出院診斷及醫(yī)保報(bào)銷情況說(shuō)明，最后由醫(yī)院醫(yī)?？茖徍藷o(wú)誤后直接上傳，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)審核后向醫(yī)院撥付醫(yī)?？睢RG 支付方式下醫(yī)保結(jié)算由原先的按項(xiàng)目付費(fèi)的直接結(jié)算，轉(zhuǎn)變?yōu)椴“柑顚?xiě)上報(bào)后的間接結(jié)算。這與傳統(tǒng)的診斷書(shū)寫(xiě)要求和臨床思維模式是存在一定差異的。醫(yī)生及編碼員必須要將診斷和手術(shù)操作轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)的ICD編碼才能更加精確地進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，否則由于首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范導(dǎo)致的超支費(fèi)用將會(huì)由醫(yī)院承擔(dān)。病案首頁(yè)信息缺失或填寫(xiě)不準(zhǔn)確會(huì)影響醫(yī)保支付，醫(yī)院獲得醫(yī)?；乜畹亩嗌偃Q于病案首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確程度[6]。

2.3 對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核方式的影響

目前我國(guó)各地區(qū)醫(yī)保資金管理主要實(shí)行的是總額控制下按項(xiàng)目申報(bào)，管理模式比較粗獷，醫(yī)院績(jī)效考核并沒(méi)有考慮患者病情的疑難危重程度，DRG 分組體系作為管理工具，不再以醫(yī)生的工作量作為單純的考核指標(biāo)，而是在績(jī)效考核中量化出患者疾病危重程度和診療的復(fù)雜程度，增加了績(jī)效考核的科學(xué)性、全面性、公平性。對(duì)于醫(yī)院與醫(yī)院之間的績(jī)效評(píng)比而言，已有省市開(kāi)始建設(shè)區(qū)域DRG 數(shù)據(jù)上報(bào)平臺(tái)，DRG 作為醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)工具的作用也越來(lái)越被認(rèn)可。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)而言，當(dāng)前的醫(yī)院績(jī)效模式無(wú)法適應(yīng)DRG 付費(fèi)制度，如果不進(jìn)行改革，醫(yī)院只會(huì)承擔(dān)越來(lái)越重的成本壓力[7]。醫(yī)院想要在新一輪醫(yī)改中不被淘汰，必須主動(dòng)適應(yīng)這種變化，建立基于DRG 的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

2.4 對(duì)醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑的影響

在傳統(tǒng)的付費(fèi)模式下，醫(yī)院制定的臨床路徑實(shí)施并不理想。醫(yī)院在制定臨床路徑時(shí)可能會(huì)考慮到自身利益，往往增加過(guò)多的藥品和檢查化驗(yàn)項(xiàng)目；另外，政府也不可能經(jīng)常全面調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格。美國(guó)等國(guó)家先實(shí)施了DRG 付費(fèi)，之后醫(yī)院為了保證醫(yī)療質(zhì)量及控制醫(yī)療成本來(lái)制定臨床路徑。而我國(guó)是先引用臨床路徑，后引入DRG 付費(fèi)，可能造成很多醫(yī)院之前制定的臨床路徑在實(shí)施DRG 付費(fèi)后都需要進(jìn)行調(diào)整。實(shí)行臨床路徑管理是DRG 工作良性運(yùn)行的內(nèi)在要求。通過(guò)提高病種入徑率，降低出徑率和變異率等指標(biāo)權(quán)重提高臨床路徑的管理水平。

3 醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對(duì)DRG 改革

DRG 支付方式的到來(lái)，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部管理提出了更高要求，為醫(yī)院找準(zhǔn)自身定位提供了依據(jù)，使醫(yī)院、專科、醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)了可比性，成為醫(yī)院的新型精細(xì)化管理工具，醫(yī)院應(yīng)從以下幾個(gè)方面做好準(zhǔn)備。

3.1 開(kāi)展病種成本核算

在傳統(tǒng)的付費(fèi)方式下，醫(yī)院對(duì)治療疾病缺乏成本核算概念，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用會(huì)出現(xiàn)不合理增長(zhǎng)。而DRG 付費(fèi)模式下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，提前測(cè)算出疾病組的醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，只有將病種成本控制在醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，才能獲得收益，否則將會(huì)虧損。通過(guò)在臨床路徑下實(shí)施DRGs病成本核算，醫(yī)院可依據(jù)DRG 分組原則，利用成本核算數(shù)據(jù)，建立同類病例的臨床路徑，不斷優(yōu)化診療流程，為制定疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)奠定了可靠的依據(jù)。按照藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、其他費(fèi)用等，確定成本核算的范圍，及時(shí)掌握醫(yī)院病種成本數(shù)據(jù)。做到在不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，減少醫(yī)院人力、物力等成本投入[8]。

3.2 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理

按DRG 付費(fèi)使醫(yī)院的病案質(zhì)量的重要性也上升到了前所未有的高度。應(yīng)通過(guò)宣傳與培訓(xùn)，讓醫(yī)生認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)填寫(xiě)的重要性，病案質(zhì)量會(huì)影響付費(fèi)結(jié)果，由此來(lái)提高醫(yī)生責(zé)任心與質(zhì)量意識(shí)；對(duì)病案室工作人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)疾病編碼的熟悉度和敏感度，對(duì)病案質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確的疾病編碼，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正；醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病案質(zhì)量的優(yōu)劣制定相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度；通過(guò)智能編碼、病案質(zhì)控等工具幫助醫(yī)院準(zhǔn)確編碼[9]。通過(guò)這些手段，醫(yī)院的病案質(zhì)量可以得到很大的提升，編碼結(jié)果也更準(zhǔn)確，防止可能“低編”或者“高編”，既不因?yàn)榈途幨贯t(yī)院沒(méi)有獲得應(yīng)有的補(bǔ)償，也不因?yàn)楦呔幃a(chǎn)生可能的醫(yī)保欺詐。一定要確保病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和真實(shí)性。建立規(guī)范診斷以及編碼的監(jiān)管體系，保證醫(yī)院DRG 付費(fèi)工作順利進(jìn)行[10]。

3.3 探索績(jī)效考核新模式

醫(yī)保費(fèi)用分析結(jié)果要真正納入績(jī)效考核中，才能達(dá)到管控目的[11]。DRG 控費(fèi)目的是迫使醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效改革，從“擴(kuò)張?jiān)鍪展芾砟Ｊ健鞭D(zhuǎn)向“價(jià)值醫(yī)療和精細(xì)化管理模式”，從增收轉(zhuǎn)向增效。新醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院不再是單純追求收入上升，而是通過(guò)控制和消化成本追求效益的提升。醫(yī)院應(yīng)調(diào)動(dòng)臨床科室醫(yī)務(wù)人員參與管理的積極性，建立與DRG 付費(fèi)模式相適應(yīng)的績(jī)效考核方法，提高每一位臨床醫(yī)務(wù)人員參與DRG 管理的內(nèi)在動(dòng)力。新醫(yī)改要求醫(yī)院應(yīng)通過(guò)科學(xué)的績(jī)效考核進(jìn)行收入分配并不斷完善考核激勵(lì)機(jī)制。同時(shí)，指導(dǎo)臨床強(qiáng)化成本管理和控制意識(shí)，通過(guò)績(jī)效數(shù)據(jù)合理分配獎(jiǎng)金。努力達(dá)到醫(yī)院精細(xì)化績(jī)效管理的目標(biāo)，使績(jī)效管理目標(biāo)圍繞醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)服務(wù)[12]。

3.4 進(jìn)一步優(yōu)化臨床路徑

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身學(xué)科特點(diǎn)，在現(xiàn)行臨床診療常規(guī)基礎(chǔ)上，探索以DRG 為導(dǎo)向的臨床路徑，并不斷完善和修訂，確定標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范。在推行臨床路徑改革過(guò)程中，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，控制好醫(yī)療費(fèi)用，探索臨床路徑成本核算工作。同時(shí)，要縮短平均住院日、避免出現(xiàn)分解住院、推諉重癥患者、減少醫(yī)療服務(wù)、高套分組等不當(dāng)現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為。這個(gè)過(guò)程需要臨床醫(yī)生和院內(nèi)DRG 管理團(tuán)隊(duì)共同配合，并借助醫(yī)院信息化系統(tǒng)才能完成[13]。

綜上所述，醫(yī)保應(yīng)用DRG 工具進(jìn)行付費(fèi)，是有效提升醫(yī)保治理能力和實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的科學(xué)選擇。實(shí)施DRG 將優(yōu)化醫(yī)院的收入和成本結(jié)構(gòu)，將醫(yī)院從過(guò)度醫(yī)療的歧途上糾正過(guò)來(lái)，有效減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)保資金的長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。新醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院不得不主動(dòng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強(qiáng)成本意識(shí)，合理使用醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率。文章從醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院的影響以及應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行了闡述，希望能為醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRG 付費(fèi)提供相關(guān)的管理建議。