按病種付費(fèi)背景下XH醫(yī)院病種成本核算與成本管控實(shí)踐

劉 波 王子云 姜嫚黎 翁麗娟

醫(yī)保支付方式改革的深入推進(jìn)，特別是按病種付費(fèi)制度的推廣落實(shí)，對(duì)公立醫(yī)院管理和運(yùn)營(yíng)提出了更高要求，開展精細(xì)化管理、規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本成為醫(yī)院管理的重中之重[1]。本研究以XH醫(yī)院開展病種成本核算實(shí)踐為基礎(chǔ)，探索醫(yī)保支付方式改革背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)病種成本管理的有效舉措。

1 XH醫(yī)院病種成本核算實(shí)踐

1.1 確定病種成本核算對(duì)象

XH醫(yī)院以當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)療保障局基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)范圍內(nèi)的101個(gè)病種為核算范圍，根據(jù)ICD-10和ICD-9為集合進(jìn)行分組。從2018年出院患者中抽取病案首頁和收費(fèi)明細(xì)作為核算對(duì)象，共抽取4393份病案，涉及63個(gè)病種。

1.2 病種成本核算方法

XH醫(yī)院采用自下而上的核算方法。自下而上法要求先核算出醫(yī)院開展的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，再將各病種涉及的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、單收費(fèi)材料和藥品成本疊加。此種核算方法結(jié)果較為準(zhǔn)確，能反映出物資消耗情況，有利于精細(xì)化管理[2]。

1.2.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。XH醫(yī)院以2018年度臨床和醫(yī)技科室執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為核算對(duì)象，以二級(jí)分?jǐn)偅ü芾眍惡歪t(yī)輔類科室）后的科室成本為基礎(chǔ)，在剔除科室的單獨(dú)收費(fèi)材料成本和藥品成本后，按照作業(yè)成本法將科室成本分?jǐn)偟结t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，形成科室級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。再根據(jù)某病種內(nèi)出院患者收費(fèi)明細(xì)中項(xiàng)目數(shù)量乘以項(xiàng)目單位成本計(jì)算出醫(yī)療項(xiàng)目總成本（項(xiàng)目數(shù)量和項(xiàng)目單位成本從執(zhí)行科室維度確定），醫(yī)療項(xiàng)目總成本除以該病種出院人數(shù)得到單位病種的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。

1.2.2 藥品成本?；颊呤召M(fèi)明細(xì)中的藥品收入包括西藥、中成藥和中藥飲片3種。因?yàn)槲魉幒椭谐伤帯傲慵映伞?，藥品成本等于藥品收入；中藥飲片的成本核算則通過該部分收入的加成率倒推得到。用同一病種內(nèi)所有病例的藥品總成本除以該病種出院人數(shù)得到該病種的藥品成本。

1.2.3 單獨(dú)收費(fèi)材料成本。根據(jù)患者收費(fèi)明細(xì)中的衛(wèi)生材料收入剔除加成后得出單獨(dú)收費(fèi)材料成本（2019年取消耗材加成后，單收費(fèi)材料收入等于成本）。用同一病種內(nèi)所有病例的單收費(fèi)材料總成本除以該病種出院人數(shù)得到該病種的單獨(dú)收費(fèi)材料成本[3]。

1.3 病種成本核算實(shí)施要點(diǎn)

（1）較高的信息化水平。較高的信息化水平能夠方便快捷地實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)收集和歸類，節(jié)省大量人力和時(shí)間成本，對(duì)于病種成核算至關(guān)重要。XH醫(yī)院成本核算系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、薪資系統(tǒng)、國(guó)有資產(chǎn)管理系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等有效銜接，能提供病種成本核算所需字段。成本核算系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、DRG成本一體化核算。（2）院領(lǐng)導(dǎo)支持和各部門配合。成本核算工作需要財(cái)務(wù)處與臨床醫(yī)技科室、網(wǎng)絡(luò)中心、病案科、人事處、醫(yī)學(xué)工程科、總務(wù)處、供應(yīng)室等各部門配合開展，科室人員覆蓋范圍廣、周期長(zhǎng)、協(xié)調(diào)難度大。院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、各科室的密切配合是各項(xiàng)工作能夠順利進(jìn)行的重要保障。（3）科室成本核算和會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)。良好的科室成本核算和會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)能夠直接為病種成本核算提供所需數(shù)據(jù)，可有效降低核算工作量。XH醫(yī)院2012年實(shí)現(xiàn)科室成本核算，且成本核算單元細(xì)化到病區(qū)，能從會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)直接提取科室直接成本，為病種成本核算提供便利。（4）物流管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)對(duì)醫(yī)用耗材成本核算有直接影響，如能區(qū)分單收費(fèi)材料和不能單獨(dú)收費(fèi)材料，將會(huì)有效降低單獨(dú)收費(fèi)材料成本核算工作量。

2 成本管控舉措

以單病種名稱為甲狀腺腫，主操作為單側(cè)甲狀腺切除術(shù)（以下簡(jiǎn)稱“單側(cè)甲狀腺切除術(shù)”）的病種為例，分析XH醫(yī)院病種成本管控實(shí)踐探索與成效，為公立醫(yī)院更好開展該項(xiàng)工作提供參考。

2.1 加強(qiáng)臨床路徑管理

根據(jù)XH醫(yī)院?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺切除術(shù)的臨床路徑確定各收費(fèi)項(xiàng)目和數(shù)量，測(cè)算出該病種成本是16 390.88元，低于實(shí)際成本，按醫(yī)保17 000元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可實(shí)現(xiàn)盈利609.12元。原因有二：一是減少了不必要的收費(fèi)項(xiàng)目，控制藥品和耗材用量；二是減少住院天數(shù)，由7.9天降低到7天，提高了床位周轉(zhuǎn)率。臨床路徑下病種成本核算有利于厘清某病種治療需要消耗的資源，以及有無過度醫(yī)療和浪費(fèi)現(xiàn)象。如果實(shí)際成本明顯低于臨床路徑下的成本則要思考病歷的主診斷主操作書寫是否規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，一切控制成本的舉措都要在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下開展。

2.2 加強(qiáng)耗材成本管控

開展1例單側(cè)甲狀腺全切除術(shù)需消耗材料費(fèi)4 715.20元，占總成本28.76%，僅次于人力成本?？赏ㄟ^以下途徑加強(qiáng)耗材成本管控：（1）通過陽光采購(gòu)平臺(tái)能得到耗材最低采購(gòu)價(jià)和廠家掛網(wǎng)點(diǎn)配送企業(yè)的信息，醫(yī)院以此要求企業(yè)按最低價(jià)供應(yīng)耗材，也可以進(jìn)行二次議價(jià)，帶量采購(gòu)；（2）醫(yī)院在庫房管理中存在著庫存積壓浪費(fèi)、醫(yī)用耗材流失、計(jì)費(fèi)不規(guī)范和耗材使用無法追蹤等問題。XH醫(yī)院采用多級(jí)庫房管理模式，建立了一級(jí)庫房（醫(yī)學(xué)工程科、總務(wù)處等）、二級(jí)庫房（手術(shù)室、供應(yīng)室），探索建立檢驗(yàn)科、放射科、導(dǎo)管室二級(jí)庫房和臨床科室三級(jí)庫房建設(shè)。通過醫(yī)用耗材信息化管理平臺(tái)能夠自動(dòng)提醒消耗情況，發(fā)現(xiàn)短缺時(shí)通知相關(guān)供應(yīng)商及時(shí)補(bǔ)貨，從而降低缺貨成本，也可防止科室浪費(fèi)現(xiàn)象，有利于加強(qiáng)醫(yī)院的成本控制，提高存貨周轉(zhuǎn)率[4]。（3）升級(jí)HIS和物流系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)高值耗材先計(jì)費(fèi)后出庫，防止漏費(fèi)現(xiàn)象，能避免多收或重復(fù)收取患者費(fèi)用的失誤，避免引起醫(yī)療糾紛。（4）對(duì)低值耗材和不可收費(fèi)耗材進(jìn)行“定額定量”管理和“限額控制”管理，以減少浪費(fèi)。（5）高值耗材條形碼管理。使用條形碼將醫(yī)用耗材生產(chǎn)、采購(gòu)、使用全過程貫穿起來，減少人工錄入工作量，提高數(shù)據(jù)精確度，實(shí)現(xiàn)可追溯。（6）運(yùn)用新技術(shù)，比如將融合了射頻識(shí)別技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智能柜用于高值耗材管理，特別是運(yùn)用于手術(shù)室耗材管理，可以實(shí)時(shí)對(duì)耗材進(jìn)行入庫、出庫、盤點(diǎn)、預(yù)警[5]。

2.3 運(yùn)用績(jī)效管理手段管控成本

XH醫(yī)院探索將病種成本管控納入績(jī)效考核指標(biāo)。（1）將同一病種不同醫(yī)療組的病種成本納入對(duì)醫(yī)療組的考核指標(biāo)。此方法的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在成本數(shù)據(jù)能夠更準(zhǔn)確地反映醫(yī)院的資源消耗，從一定程度上可規(guī)避現(xiàn)行的醫(yī)療定價(jià)不能完全真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的缺陷。（2）考核成本收益率。計(jì)算按病種付費(fèi)下的成本收益率，把病種成本收益率作為關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)應(yīng)用于績(jī)效考核。（3）建立材料消耗責(zé)任制。通過績(jī)效考核引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員合理使用醫(yī)用耗材。

3 實(shí)踐效果

3.1 成本增長(zhǎng)速度緩于收入增長(zhǎng)速度

隨著醫(yī)院的發(fā)展和新外科樓的啟用，醫(yī)院2019年業(yè)務(wù)量大幅提高，醫(yī)療成本增長(zhǎng)16%，緩于醫(yī)療收入的增長(zhǎng)速度（20%）。結(jié)余率提高，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制較好，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量得到進(jìn)一步提升。

3.2 成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化

近3年，醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)總額持續(xù)增長(zhǎng)，人員經(jīng)費(fèi)占比呈上升趨勢(shì)。醫(yī)院圍繞醫(yī)院發(fā)展“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”的醫(yī)改要求，穩(wěn)步推進(jìn)護(hù)士、技師、醫(yī)師、管理人員分序列績(jī)效改革，讓醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得到更大體現(xiàn)。以績(jī)效改革激發(fā)活力，在提高醫(yī)務(wù)人員待遇的同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)病種成本控制要求，規(guī)范醫(yī)療行為，提高工作效率，合理使用耗材和藥品。

醫(yī)院耗材采購(gòu)管理、供應(yīng)商管理、高值耗材二級(jí)庫管理、溢庫管理等一系列管理措施，規(guī)范了耗材的采購(gòu)、領(lǐng)用和保管，有效降低了材料成本。近3年，衛(wèi)生材料費(fèi)用增長(zhǎng)率下降4%，衛(wèi)生材料成本占比下降3%，采購(gòu)成本也明顯降低。藥品成本下降趨勢(shì)明顯，藥品成本占比下降3.5%。

3.3 醫(yī)院運(yùn)行效率和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度同步提高

（1）醫(yī)院運(yùn)行效率提高，平均住院日縮短。床位周轉(zhuǎn)次數(shù)從2018年48.26次提高到2019年48.42次，出院患者平均住院日從2018年8.91天縮短到2019年8.64天。（2）醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度穩(wěn)步提高。CMI值從2018年1.30上升到2019年1.43。