腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性定時(shí)干預(yù)聯(lián)合溯源心理疏導(dǎo)在急性胰腺炎中應(yīng)用

鄒姣 薛丹丹

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 214000

急性胰腺炎為臨床常見(jiàn)的急危重癥，具有較高的發(fā)病率。隨著生活條件的提高，人們不良飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，增加疾病的發(fā)病率。疾病的發(fā)生原因較多，常與胰管堵塞、創(chuàng)傷手術(shù)、感染、膽石癥及膽道疾病等密切相關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為上腹或左上腹疼痛，并呈現(xiàn)刀割痛，并伴有腹肌緊張和反跳痛等［1］。輕癥急性胰腺炎主要采用藥物進(jìn)行治療，雖然取得一定治療效果，但若患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，也會(huì)影響疾病康復(fù)。加上患者對(duì)疾病缺乏意識(shí)，想象疾病很兇險(xiǎn)，極易出現(xiàn)負(fù)性心理，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在急性胰腺炎患者中采70例取相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和心理疏導(dǎo)對(duì)疾病的康復(fù)至關(guān)重要。本次研究選取70例急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，分析應(yīng)用基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性定時(shí)評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合溯源性心理疏導(dǎo)取得干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2020 年8 月本院消化內(nèi)科收治的70 例急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，以患者入院時(shí)間先后將患者分為兩組，各35 例。對(duì)照組男21例，女14例；年齡范圍為22～45歲，年齡（32.15±3.15）歲；文化程度：初中以下2 例、高中16 例、大專及以上17 例。觀察組男19 例，女 16 例；年齡范圍為 25～47 歲，年齡（34.28±4.35）歲；文化程度：初中以下 3 例、高中 17 例、大專及以上15 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床醫(yī)師診斷和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查患者符合《急性胰腺炎的診治指南》；健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分在8分以上；發(fā)病＜72 h入院；患者和家屬對(duì)本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書(shū)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)意識(shí)障礙，無(wú)法配合溝通；合并機(jī)體較重的免疫系統(tǒng)障礙；無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；合并機(jī)體較嚴(yán)重的心、肝、腎等器官、組織功能障礙；在內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影導(dǎo)致胰腺炎患者。兩組患者性別、年齡及文化背景等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組入院后遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、抗菌及止痛等治療，密切觀察病情變化，避免肺水腫、感染性休克及急性呼吸窘迫癥的發(fā)生，在其入院48 h 內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。部分患者若出現(xiàn)腹脹、嘔吐及腹瀉等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止，報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)的處置，如患者癥狀緩解，則繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保持輸入速度在25 ml/h。了解患者心理狀態(tài)，對(duì)其負(fù)性情緒進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)，并給予鼓勵(lì)和支持，為其講解疾病相關(guān)知識(shí)，緩解其對(duì)疾病治療的恐懼、焦慮及抑郁情緒［2］。觀察組實(shí)施基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性定時(shí)評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合溯源性心理疏導(dǎo)。（1）選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。主要包括谷氨酰胺，主要作用為修復(fù)受損的腸道黏膜，促進(jìn)黏膜的快速生長(zhǎng)；膳食纖維，主要作用為使腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)，提高消化功能。（2）各時(shí)間段營(yíng)養(yǎng)液的選擇。入院24 h內(nèi)：選擇500 ml兩種營(yíng)養(yǎng)制劑混合輸入；入院24～48 h：選取500 ml的蛋白質(zhì)制劑和混合營(yíng)養(yǎng)液制劑；入院48 h以上：選擇1 000 ml 的蛋白質(zhì)制劑、混合營(yíng)養(yǎng)液、氮源制劑同時(shí)輸注；在上述時(shí)間過(guò)后若患者無(wú)異常情況則每日攝入的營(yíng)養(yǎng)制劑量增加500 ml，輸注的速度為25 ml/L，直至達(dá)到患者的腸內(nèi)喂養(yǎng)總量［3］。（3）不耐受性定時(shí)評(píng)估，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。①嘔吐：應(yīng)每隔12 h 對(duì)患者評(píng)估1 次，若出現(xiàn)嘔吐癥狀應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度降低50.0%。②腹脹：評(píng)估患者腹內(nèi)壓力，根據(jù)腹內(nèi)壓的改變調(diào)整輸注速度，并進(jìn)行相應(yīng)治療和干預(yù)；輕度腹脹：腹內(nèi)壓在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可仍按照原有輸注速度輸入，在輸液后6 h 對(duì)腹內(nèi)壓再次評(píng)估；中度腹脹：腹內(nèi)壓在16～25 mmHg，輸注速度降至50.0%，并遵醫(yī)囑給予藥物緩解腹脹，6 h后再次評(píng)估；重度腹脹：腹內(nèi)壓＞25 mmHg，應(yīng)立即輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，明確是否存在腸梗阻［4］。③腹瀉：評(píng)估腹瀉輕重程度，其中輕度腹瀉：12 h內(nèi)出現(xiàn)1～2次，增加營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注速度；中度腹瀉：12 h內(nèi)出現(xiàn)3～4次，可仍保持原有輸注速度，并在6 h 復(fù)查腹瀉情況；重度腹瀉：12 h＞4 次，應(yīng)降低輸注速度50.0%，并采集患者糞便標(biāo)本培養(yǎng)，明確是否合并細(xì)菌感染。④胃潴留：評(píng)估患者胃潴留的狀況，當(dāng)12 h胃潴留在1 000 ml 以上，應(yīng)行腹部X 線檢查，明確具體的腸內(nèi)喂養(yǎng)部位，排除幽門(mén)后喂養(yǎng)患者可繼續(xù)進(jìn)行原有的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注；若發(fā)現(xiàn)患者為幽門(mén)后喂養(yǎng)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者胃動(dòng)力藥物口服［5］。（4）溯源性心理疏導(dǎo)。①認(rèn)知負(fù)性情緒疏導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士應(yīng)客觀為患者講解疾病治療方法、護(hù)理方法及注意事項(xiàng)等，為其說(shuō)明疾病種類與治療方案的相關(guān)性及適用性，舉例康復(fù)較好的其他患者，使患者能夠在護(hù)理人員幫助下建立對(duì)疾病的正確認(rèn)知，并建立屬于自身的期待體系［5］。②環(huán)境負(fù)性情緒疏導(dǎo)：患者因自身病情原因，加上入院后對(duì)環(huán)境的陌生產(chǎn)生恐懼。護(hù)理人員在患者入院后為其介紹病區(qū)環(huán)境、責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，為其安排病室，配備相應(yīng)的生活用品，滿足患者基本需要，與其溝通建立信任關(guān)系，使其感到舒適和滿足［6］。③治療負(fù)性情緒疏導(dǎo)：為患者詳細(xì)講解導(dǎo)管留置目的、意義及相關(guān)知識(shí)，緩解其排斥心理，并學(xué)會(huì)基礎(chǔ)的自我護(hù)理方法，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)各管路的護(hù)理，并執(zhí)行無(wú)菌、規(guī)范及無(wú)痛操作，避免護(hù)理操作的失誤，減少對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的疼痛，從而降低患者的應(yīng)激心理情緒；講解臥床對(duì)疾病康復(fù)的意義，使患者提高對(duì)長(zhǎng)期臥床的應(yīng)對(duì)能力，并為其進(jìn)行相應(yīng)的體位護(hù)理，促進(jìn)臥床舒適的同時(shí)，減少臥床產(chǎn)生的并發(fā)癥［7］。④疼痛負(fù)性情緒疏導(dǎo)：可指導(dǎo)患者非藥物鎮(zhèn)痛的方法，如音樂(lè)療法、家屬陪伴支持、病友間互動(dòng)交流等，在疼痛時(shí)分散注意力，從而緩解負(fù)性情緒。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、臨床癥狀改善及焦慮、抑郁負(fù)性情緒評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者焦慮情緒，采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者抑郁情緒，量表均在1971年由W.K.Zung編制，為一種自評(píng)量表。量表總分為20～80分，量表均有20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，隨著分?jǐn)?shù)的增加，患者焦慮、抑郁情緒程度越重［8］。（2）各項(xiàng)指標(biāo)的正常水平：其中總蛋白：60.0～85.0 g/L，白蛋白：40.0～55.0 g/L，前白蛋白：280～360 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白：2.2～4.0 g/L，降鈣素原：＜0.15 ng/ml。

1.5 數(shù)據(jù)研究 應(yīng)用軟件SPSS 24.0 對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，其中計(jì)量資料采用（±s）表示，組間檢驗(yàn)采用t表示；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)水平改善情況比較 觀察組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均高于對(duì)照組，降鈣素原低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)水平改善情況比較（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)水平改善情況比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 35 35總蛋白（g/L）60.15±6.48 68.78±4.65 6.401＜0.001白蛋白（g/L）35.48±5.48 40.19±7.35 3.039 0.034前白蛋白（mg/L）270.15±27.15 294.34±25.16 3.866＜0.001轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.24±0.52 2.98±0.67 5.162＜0.001降鈣素原（ng/ml）0.19±0.05 0.10±0.02 9.887＜0.001

2.2 兩組患者臨床各項(xiàng)不良癥狀恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組腹痛消失、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、體溫恢復(fù)、排便時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；見(jiàn)表3。

表2 兩組患者臨床各項(xiàng)不良癥狀恢復(fù)時(shí)間比較（-x±s，min）

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 35 35 SAS評(píng)分干預(yù)前64.15±8.78 64.25±7.97 0.050 0.960干預(yù)后56.47±3.15 51.09±1.37 9.266＜0.001 SDS評(píng)分干預(yù)前66.78±6.78 65.49±7.16 0.774 0.442干預(yù)后59.48±3.18 54.67±2.19 7.370＜0.001

3 討 論

急性胰腺炎在胰腺炎中發(fā)病率占10.0%～20.0%，大部分患者發(fā)病初期癥狀并不顯著，疾病進(jìn)展較快，會(huì)導(dǎo)致胰腺功能障礙，隨著病情發(fā)展，腹膜炎、腸胃炎隨之發(fā)生，若不進(jìn)行及時(shí)的治療，極易威脅患者生命安全［9-10］。急性胰腺炎為高代謝疾病一種，疾病在發(fā)生后常會(huì)使機(jī)體表現(xiàn)出糖異生、脂肪及蛋白質(zhì)等高代謝狀態(tài)，這不僅增加機(jī)體能量的消耗，且會(huì)降低免疫功能和營(yíng)養(yǎng)水平，影響疾病治療，降低預(yù)后康復(fù)效果［11］。且患者在治療中會(huì)因多種因素出現(xiàn)負(fù)性心理情緒，降低患者對(duì)治療的信心，降低其對(duì)治療的依從性。所以，將基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性定時(shí)評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合溯源性心理疏導(dǎo)應(yīng)用在急性胰腺炎患者中［12］。

以往傳統(tǒng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用在急性胰腺炎患者中出現(xiàn)不耐受后，就立即停止?fàn)I養(yǎng)制劑的攝入，但腸道功能仍處于高強(qiáng)度的消耗和飽和狀態(tài)，降低患者消化功能，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，所以常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持取得效果并不顯著［13］。而基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性定時(shí)評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持選擇谷氨酰胺、膳食纖維、氮源及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)制劑，這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)易吸收，且作用腸道后可有效修復(fù)腸黏膜，恢復(fù)消化功能。同時(shí)在患者不同階段配合相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)制劑顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)，維持腸道微生態(tài)平衡，促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)的快速恢復(fù)［14］。此外，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受的定時(shí)評(píng)估分級(jí)中，根據(jù)患者癥狀采取相應(yīng)的干預(yù)措施，如控制營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注速度，遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動(dòng)力藥物，增加評(píng)估次數(shù)等，有效減少不良癥狀發(fā)生。而溯源性心理疏導(dǎo)重視對(duì)患者負(fù)性情緒的溯源分析，在經(jīng)過(guò)分析后根據(jù)患者負(fù)性情緒出現(xiàn)的源頭進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，可有效阻止不良心理應(yīng)激源的產(chǎn)生，從而使負(fù)性情緒得到有效的緩解［15］。本次研究結(jié)果表明，觀察組總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均高于對(duì)照組，降鈣素原低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及排便時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）?？梢?jiàn)在進(jìn)行胰腺炎患者中應(yīng)用基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性定時(shí)評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合溯源性心理疏導(dǎo)的重要意義。

綜上所述，在進(jìn)行胰腺炎患者中應(yīng)用基于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性定時(shí)評(píng)估的營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合溯源性心理疏導(dǎo)取得顯著干預(yù)效果，促進(jìn)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促進(jìn)免疫功能及消化功能的恢復(fù)，緩解負(fù)性情緒，增強(qiáng)對(duì)疾病信心，促進(jìn)疾病的快速康復(fù)。