異位妊娠早期臨床特點(diǎn)及診療進(jìn)展

王坤 劉桂瑩 楊雪

天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院 300300

妊娠時(shí)，受精卵著床在子宮以外即為異位妊娠，臨床又稱為“宮外孕”，以輸卵管妊娠為主，是婦科常見急腹癥之一，其給早孕產(chǎn)婦造成的影響大，甚至引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡［1］。近年來，該種疾病在我國呈明顯上升趨勢，且呈低齡化趨勢發(fā)展，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最小年齡患者僅16歲［2］，可見，如何挽救患者生命且保留年輕女性的生育能力是臨床需要關(guān)注的重點(diǎn)。隨著血清β-HCG 及B 超檢測技術(shù)敏感性及特異性的不斷提升，出現(xiàn)早期癥狀的異位妊娠患者可明確診斷出，而腹腔鏡技術(shù)及藥物的合理使用后，異位妊娠的治療成效更加顯著。本文參考近幾年相關(guān)文獻(xiàn)，全面闡述異位妊娠的診療進(jìn)展，望為臨床提供參考。

1 異位妊娠發(fā)病原因及臨床特點(diǎn)

1.1 發(fā)病原因 臨床資料顯示，導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生的因素較多，常見的因素主要為：（1）婦科炎癥。盆腔炎、附件炎及輸卵管炎等均可提高異位妊娠的發(fā)病概率。發(fā)生婦科炎癥后，其會(huì)直接作用于輸卵管，導(dǎo)致輸卵管阻塞，孕卵無法在子宮著床，進(jìn)而引發(fā)異位妊娠。（2）宮外孕史?；颊哂? 次以上宮外孕史，其再次發(fā)生宮外孕的概率會(huì)提升，主要原因是首次宮外孕采用保守治療方式，患者輸卵管中孕囊清除不徹底，導(dǎo)致輸卵管粘連情況發(fā)生，進(jìn)而易再次出現(xiàn)異位妊娠［3］。（3）輔助生育。服用促排卵藥物輔助生育或通過胚胎移植方式輔助生育，增加輸卵管及卵巢粘連的概率，導(dǎo)致異位妊娠發(fā)生。（4）其他原因。既往存在腹腔或盆腔手術(shù)史；有多個(gè)性伴侶或過早性交等。

1.2 臨床特點(diǎn) 臨床病例多見停經(jīng)、腹痛及陰道異常流血現(xiàn)象，臨床主要表現(xiàn)為：（1）患者月經(jīng)停止數(shù)日，具有停經(jīng)史。（2）合并惡心及嘔吐等妊娠反應(yīng)，出現(xiàn)不同程度下腹疼痛，且陰道異常流血現(xiàn)象。（3）婦科檢查：如單側(cè)或子宮旁可觸及包塊或出現(xiàn)增厚情況。（4）超聲檢查：胚胎組織不在宮體內(nèi)，無胎心，一側(cè)可見附件包塊，可探及妊娠囊，可見胚芽回聲及血管搏動(dòng)，盆腔內(nèi)有少量積液。（5）尿HCG 檢查結(jié)果呈陽性，血清β-HCG 在3.1 IU/L 以上；然而臨床上還有部分異位妊娠患者早期癥狀不明顯，但仍存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)，為避免產(chǎn)婦不按時(shí)產(chǎn)檢，延長異位妊娠時(shí)間，臨床對(duì)于早期孕檢且高度懷疑其為異位妊娠的產(chǎn)婦，多詢問其異位妊娠史、停經(jīng)史及生育史，結(jié)合其尿妊檢結(jié)果、血清β-HCG 檢測及超聲檢查結(jié)果，全面判斷病情，找出疾病共性，提高診斷正確率。

2 異位妊娠診斷方法

2.1 血清β-HCG 正常妊娠的女性，其血清β-HCG水平呈曲線式上升，可達(dá)100 000 IU/L，早期呈直線式增長，早期正常妊娠的女性其血清β-HCG水平的倍增時(shí)間為48 h，而異位妊娠患者的血清β-HCG 水平上升速度會(huì)減緩。因此，如血清β-HCG水平在48 h內(nèi)未升至66.00%，且宮內(nèi)未見孕囊，則為異位妊娠的概率大。肖衛(wèi)［4］研究中，100 例早期產(chǎn)檢的孕婦76 例為正常孕婦，24 例為宮外孕孕婦，通過檢測其血清HCG、β-HCG 和孕酮，發(fā)現(xiàn)正常孕婦血清HCG、β-HCG 和孕酮水平優(yōu)于宮外孕孕婦，診斷宮外孕孕婦的血清HCG，診斷準(zhǔn)確率為70.83%；診斷其β-HCG，診斷準(zhǔn)確率為66.70%；診斷其孕酮，診斷準(zhǔn)確率54.17%；3 種聯(lián)合檢測診斷準(zhǔn)確率為95.80%，證實(shí)聯(lián)合檢測能提高診斷符合率，為臨床治療方案的確定提供有效的參考依據(jù)。

2.2 血清孕酮 一般而言，孕酮含量最為穩(wěn)定的時(shí)間是妊娠5～10 周，此階段檢查孕酮能準(zhǔn)確掌握孕婦胎盤及黃體功能指標(biāo)。但異位妊娠者，其血清內(nèi)孕酮的含量較低（10～25 ng/ml）。臨床將診斷異位妊娠的血清孕酮臨界值定為20 ng/ml，當(dāng)其＜20 ng/ml顯示診斷結(jié)果為陽性，即為異位妊娠；反之，＞20 ng/ml顯示診斷結(jié)果為陽性，即為正常宮內(nèi)妊娠。李文忠等［5］研究中，將45 例異位妊娠的患者納入試驗(yàn)組，將45 例正常宮內(nèi)妊娠者納入對(duì)照組，檢驗(yàn)其血清孕酮、β-HCG 及CA125 水平，結(jié)果顯示，血清孕酮、β-HCG間隔48 h增長率及CA125均低于對(duì)照組，3種聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度高于單獨(dú)檢測，證實(shí)聯(lián)合檢測能提高疾病診斷準(zhǔn)確率。

2.3 超聲檢查 超聲檢查是臨床常見的檢查方式，其經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，安全性高，患者易于接受。異位妊娠患者的超聲聲像圖現(xiàn)實(shí)，卵巢外中等回聲團(tuán)，患者子宮內(nèi)膜增厚，厚度在5 mm 左右，內(nèi)部無回聲囊?？梢娖渥訉m增大，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，出現(xiàn)胎芽或心管搏動(dòng)，盆腔可見明顯積液。臨床可通過腹部超聲及陰道超聲診斷異位妊娠，其中腹部超聲特點(diǎn)為：檢查范圍廣泛，能掌握整個(gè)腹腔情況，對(duì)于大出血的患者，腹部超聲能檢測出盆腔是否有積液，對(duì)疾病診斷起到積極作用，但該種診斷方式易受腹部脂肪的影響，影響診斷準(zhǔn)確率。陰道超聲特點(diǎn)為：不需要在膀胱充盈的狀態(tài)下檢查，不受腹腔厚度的影響，能清晰顯示盆腔臟器的細(xì)微病變，診斷準(zhǔn)確率高，但該種診斷方式給患者帶來不適感，患者易排斥，依從性下降，尤其是未婚女性。謝秀娟等［6］研究中，對(duì)患者進(jìn)行腹部超聲與陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)陰道超聲檢出假孕囊、盆腔積液、胚芽及附件包塊的準(zhǔn)確率優(yōu)于腹部超聲，陰道超聲診斷輸卵管異位妊娠的準(zhǔn)確率高于腹部超聲，證實(shí)陰道超聲診斷異位妊娠圖像更清晰，具有操作方便且安全性高的優(yōu)勢。

3 異位妊娠治療方法

3.1 藥物保守治療 我國診斷異位妊娠的水平在不斷提升，因此多數(shù)患者孕早期可檢出，可選擇藥物保守治療的概率就越高，但藥物治療還需要滿足臨床指征，排除生命體征不穩(wěn)定、診斷不明、腹腔內(nèi)異常出血、診療不可靠及存在藥物禁忌證的患者。藥物是異位妊娠患者常見的治療方式之一，從上世紀(jì)80 年代沿用至今，隨著各種藥物不斷在臨床的涌現(xiàn)，藥物的安全性及有效性也在不斷提升。而藥物治療優(yōu)勢顯著，可避去手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度保留輸卵管，提高患者生育能力。臨床可通過中藥及西藥治療。（1）西藥療法：以米非司酮及甲氨蝶呤為代表，在臨床使用廣泛，前者能阻斷孕酮，使妊娠黃體逐漸萎縮，促使胚胎在短時(shí)間內(nèi)得以死亡［7］。后者是一種葉酸拮抗劑，能抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖，抑制β-HCG 的分泌，降低孕激素水平，加快溶解及組織重建［8］。兩種藥物的作用機(jī)制存在一定差異，但兩種藥物聯(lián)合治療效果顯著，可縮短療程，不良反應(yīng)小，能保留患者的生育能力［9］。高磊［10］研究中，將84 例異位妊娠患者分為兩組，對(duì)照組采用米非司酮治療，觀察組聯(lián)合甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，結(jié)果顯示，觀察組治療后血清β-hCG水平低于對(duì)照組，治療總有效率為95.23%，高于對(duì)照組71.43%，證實(shí)甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠促使患者的血清β-hCG 恢復(fù)至正常水平，效果更顯著。（2）中藥療法：中醫(yī)治療不良反應(yīng)小，可有效殺死胚胎。王寶珍［11］研究中，對(duì)照組采用化瘀消癥湯內(nèi)服治療，觀察組配合消癥散外敷治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，包塊、腹痛及陰道出血消失時(shí)間以及血β-HCG 水平恢復(fù)正常時(shí)間較對(duì)照組要短，觀察組P 水平高于對(duì)照組，β-HCG 水平低于對(duì)照組，證實(shí)化瘀消癥湯配合中藥外敷保守治療效果佳，能改善患者的相關(guān)血清指標(biāo)，且安全性也有所保證。雖然藥物治療性價(jià)比高，能避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但藥物治療時(shí)間相比較手術(shù)治療要長，且治療效果依賴患者用藥后的吸收情況，胚胎機(jī)化后易堵塞輸卵管，增加患側(cè)輸卵管堵塞的概率，且孕囊清除不干凈，導(dǎo)致輸卵管粘連，增加患者再次出現(xiàn)異位妊娠的概率。

3.2 保守手術(shù)治療 保守手術(shù)治療是臨床常用手術(shù)方式，其通過剝離妊娠產(chǎn)物，取出妊娠組織，達(dá)到終止妊娠的效果，該種手術(shù)方式保留患者輸卵管，不影響患者生育功能。臨床常用的保守手術(shù)方式為開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。（1）開腹手術(shù)：該種手術(shù)最早于1953 年在外國開展，手術(shù)方式的選擇依據(jù)患者妊娠囊著床位置，常見的手術(shù)方式為輸卵管切開縫合術(shù)及輸卵管傘端妊娠物取出術(shù)［12］。（2）腹腔鏡手術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)的代表，具備手術(shù)耗時(shí)短、出血量少及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)切口小，滿足患者微創(chuàng)及美容需求，術(shù)后預(yù)后更快［13］。李凡等［14］研究中，保守組30 例異位妊娠患者采用米非司酮+甲氨蝶呤+殺胚方劑治療，開腹組30 例患者采用開腹輸卵管切除術(shù)治療，腹腔鏡組20 例患者采用腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，開腹組及腹腔鏡組的血清β-hCG、P 及VEGF 水平低于保守組，開腹組與腹腔鏡組顯效率為100.00%，高于保守組63.33%，開腹組及腹腔鏡組住院時(shí)間短于保守組，但住院費(fèi)用高于保守組，且保守組SAS、SDS 評(píng)分減低幅度大于開腹組及腹腔鏡組，F(xiàn)SFI 評(píng)分降低幅度小于開腹組，該學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療能改善患者血清β-hCG、P及VEGF 水平，效果優(yōu)于保守治療，但保守治療費(fèi)用低，且治療后對(duì)患者心理狀態(tài)的性功能影響較小，更為安全，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況及需求選擇治療方法。保守手術(shù)可避免大面積暴露臟器，減少對(duì)患者術(shù)區(qū)及術(shù)區(qū)周圍造成的損傷，術(shù)后不易發(fā)生粘連，滿足患者的生育需求，是異位妊娠治療常用的手術(shù)方式。無論選擇開腹手術(shù)還是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，都需要嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證實(shí)施手術(shù)，保守手術(shù)適用于妊娠未破裂，有生育要求，術(shù)后輸卵管長度在4 cm 的患者，而腹腔出血情況嚴(yán)重，妊娠部位在輸卵管間質(zhì)部的患者，是該種手術(shù)的禁忌人群。

3.3 根治手術(shù)治療 根治手術(shù)可徹底清除妊娠產(chǎn)物，清理病變側(cè)的妊娠管，以防影響下次妊娠，此種方式適用于病灶面積或已經(jīng)發(fā)生內(nèi)出血的患者?？紤]到患者對(duì)生育能力的要求，選擇保守治療方式較多，但藥物流產(chǎn)失敗的患者，如存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證，一旦確診為異位妊娠，為避免患者大出血死亡，直接剖腹行根治手術(shù)，該種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，會(huì)導(dǎo)致患者患側(cè)輸卵管喪失功能，影響其生活能力，導(dǎo)致其不孕。

隨著診斷技術(shù)及治療水平的不斷提升，異位妊娠的診治水平也隨之升高，疾病的診治焦點(diǎn)也從挽救生命到盡可能保留患者生育能力上。而血清β-HCG 檢測、B 超及腹腔鏡技術(shù)的高敏感度，使得異位妊娠患者早期能盡早診斷出，同時(shí)新藥物及新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，使異位妊娠的預(yù)后結(jié)局也出現(xiàn)較大改觀。為降低異位妊娠對(duì)患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)，早期確診疾病，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)，選擇藥物或手術(shù)方式，及時(shí)終止妊娠，在不危及患者生命安全的前提下，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)方式，降低對(duì)患者的傷害。