Guidezilla 延長(zhǎng)導(dǎo)管與拘禁球囊技術(shù)聯(lián)合治療前降支復(fù)雜病變1 例

劉東升，李 彬

作者單位： 061001 河北 滄州市人民醫(yī)院心內(nèi)科

臨床資料

患者，男，54 歲。 主因間歇腰部、左臀部酸痛2 個(gè)月，加重伴右足趾麻木1 周入我院疼痛科。 診斷為“腰椎間盤突出癥”，行“椎間孔徑下髓核摘除術(shù)+等離子射頻消融術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。 患者住院期間訴間歇胸悶，查心電圖未見明顯異常，查冠脈CTA 可見多支血管鈣化及重度狹窄。 遂以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。既往體健，吸煙史30 年，20 支/d，無其他異常家族史。 查體無明顯陽(yáng)性體征。 心電圖示：竇性心律，心率79 次/min，正常心電圖。 超聲心動(dòng)圖、X 線胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。 完善準(zhǔn)備后行冠脈造影（CAG）檢查，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路，使用5 F TIG 造影導(dǎo)管完成，顯示右優(yōu)勢(shì)型冠脈，冠脈3 支病變，前降支近中段彌漫性不規(guī)則狹窄85%，伴迂曲、鈣化，對(duì)角支由病變近段發(fā)出，開口局限性狹窄80%伴鈣化，遠(yuǎn)端血管粗大（見圖1①），回旋支遠(yuǎn)段彌漫性不規(guī)則狹窄90%，鈍緣支近中段彌漫性不規(guī)則狹窄90%，右冠脈近段局限性狹窄60%伴鈣化。于前降支行介入治療，使用6 F EBU 3.5 指引導(dǎo)管，BMW 為工作導(dǎo)絲，Sion 導(dǎo)絲邊支保護(hù)，2.5 mm×20 mm 預(yù)擴(kuò)張球囊以14 atm預(yù)處理病變，嘗試送入3.0 mm×35 mm 支架，因血管鈣化、迂曲嚴(yán)重，支架無法到位，將邊支保護(hù)導(dǎo)絲一并送至前降支遠(yuǎn)端，使用2.75 mm×13 mm 棘突球囊反復(fù)擴(kuò)張病變段，再次嘗試支架仍無法到位，遂加用Guidezilla 延長(zhǎng)導(dǎo)管，將延長(zhǎng)導(dǎo)管前送至鈣化迂曲段遠(yuǎn)端，支架順利到位，并以10 atm 加壓釋放，繼續(xù)使用延長(zhǎng)導(dǎo)管將另1 枚3.5 mm×30 mm 支架送達(dá)遠(yuǎn)端支架處（見圖1②），支架釋放前考慮對(duì)角支粗大，開口病變重，屬于需要保護(hù)的真分叉病變，應(yīng)使用拘禁球囊技術(shù)給予邊支保護(hù)，然而進(jìn)入邊支保護(hù)器械前需撤出延長(zhǎng)導(dǎo)管，而常規(guī)撤出延長(zhǎng)導(dǎo)管前需釋放支架并撤出支架球囊，三者間存在相互制約的操作矛盾，故借鑒三腔起搏器左室電極植入后切開鞘的撤鞘技術(shù)，固定導(dǎo)絲及支架桿，將延長(zhǎng)導(dǎo)管撤出后給予縱向切開，一邊回撤一邊延長(zhǎng)切口，直至將導(dǎo)管完全切開并撤出（見圖2），后逐步送入邊支導(dǎo)絲，拘禁球囊，定位并釋放近端支架（見圖1③），交換導(dǎo)絲后擴(kuò)張邊支開口處的支架網(wǎng)眼，送入3.25 mm×12 mm 后擴(kuò)球囊后擴(kuò)張支架全程，完成最終對(duì)吻擴(kuò)張后結(jié)束手術(shù)（見圖1④）。 術(shù)后常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板、穩(wěn)定斑塊等治療，順利出院，隨訪良好，擇期處理回旋支病變。

討論

一般情況下，冠脈3 支病變可考慮首選冠脈搭橋治療，而本病例右冠脈病變較輕，搭橋治療稍顯可惜，同時(shí)回旋支病變位置較遠(yuǎn)，不適宜血管縫合，綜合以上情況，最終選擇支架植入治療。 同時(shí)患者冠脈病變復(fù)雜，故本次手術(shù)選擇部分血運(yùn)重建，選擇前降支為首先處理的靶血管。 本病例前降支有鈣化病變、迂曲病變、分叉病變及長(zhǎng)病變四大特點(diǎn)，屬于復(fù)雜病變，各種困難需要在術(shù)中逐一克服。

圖1 冠脈PCI 過程

圖2 被縱向切開的Guidezilla 延長(zhǎng)導(dǎo)管

首先，鈣化、迂曲、長(zhǎng)病變的治療過程中最大的難點(diǎn)是器械的通過及所需要的支撐力，術(shù)中選擇的6 F EBU 3.5 指引導(dǎo)管屬于強(qiáng)支撐力導(dǎo)管，同時(shí)使用雙導(dǎo)絲技術(shù)增加器械的通過性，在此基礎(chǔ)上更是使用了棘突球囊來擴(kuò)張鈣化病變處，棘突球囊具有強(qiáng)大的嵌入能力及較好的通過性［1］，能較好地切開鈣化、斑塊及血管壁，然而在多次使用后仍無法使支架順利到位，此時(shí)繼續(xù)勉強(qiáng)繼續(xù)操作可能造成系統(tǒng)飛揚(yáng)，甚至可能造成支架受損、脫載［2］，此時(shí)也可以考慮使用旋磨術(shù)，然而有研究表明，當(dāng)直徑為2.0 mm 的半順應(yīng)性球囊和/或2.5 mm的非順應(yīng)性球囊難以通過時(shí)方為補(bǔ)救性旋磨術(shù)的適應(yīng)證［3］，同時(shí)使用旋磨術(shù)可能造成冠脈穿孔、 夾層及無復(fù)流等并發(fā)癥，同時(shí)所需費(fèi)用也相對(duì)較高，故未首選旋磨術(shù)，而是使用并發(fā)癥相對(duì)較少、 費(fèi)用相對(duì)較低的Guidezilla 延長(zhǎng)導(dǎo)管。Guidezilla 延長(zhǎng)導(dǎo)管是新一代5-in-6F 器械，是能與6 F 指引導(dǎo)管相兼容的單腔快速交換導(dǎo)管［4］，目前已有較多應(yīng)用Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管成功處理復(fù)雜病變的報(bào)道［5］，本例亦在Guidezilla 延長(zhǎng)導(dǎo)管的幫助下將2 枚支架順利送達(dá)目標(biāo)位置。

其次，本病例對(duì)角支由前降支病變段內(nèi)發(fā)出，開口處病變重，按照Medina 分型方法屬于1，1，1 真分叉病變，且對(duì)角支中遠(yuǎn)段較粗大，因此，需要嚴(yán)格保護(hù)。 拘禁球囊技術(shù)（jailed balloon technique，JBT）通過預(yù)埋球囊可減輕主支支架釋放后引起的嵴移位及斑塊移位，降低邊支受累的風(fēng)險(xiǎn)［6］，有研究表明分叉病變術(shù)中使用JBT 可以有效地縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減輕心肌損傷［7］，因此本病例術(shù)中擬使用該技術(shù)以有效降低邊支閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。 然而，多種器械頻繁交換成為本操作的難點(diǎn)：①在Guidezilla 延長(zhǎng)導(dǎo)管送入時(shí)邊支內(nèi)無導(dǎo)絲，從而使2 枚支架送達(dá)過程中器械最少，以利于操作；②當(dāng)?shù)? 枚支架到位后，延長(zhǎng)導(dǎo)管已失去了作用，此時(shí)有效的邊支保護(hù)成為操作的重點(diǎn)，需要邊支導(dǎo)絲及拘禁球囊進(jìn)入對(duì)角支，當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)管位于指引導(dǎo)管內(nèi)時(shí)，其內(nèi)腔直徑只有5 F，無法容納兩根導(dǎo)絲、1 枚支架及1 枚球囊，因此，需要撤出延長(zhǎng)導(dǎo)管后方能進(jìn)入邊支保護(hù)器械；③器械的設(shè)計(jì)決定了延長(zhǎng)導(dǎo)管無法先于支架球囊撤出，因此，支架釋放前是無法常規(guī)撤出延長(zhǎng)導(dǎo)管的。于是，三者間形成了相互制約的矛盾，無法解決這個(gè)問題，手術(shù)則無法繼續(xù)。

本手術(shù)后續(xù)的操作借鑒了三腔起搏器心臟再同步化治療（CRT）術(shù)中左室電極植入后長(zhǎng)導(dǎo)引鞘撤出的技術(shù)，即使用切割刀片縱向切開長(zhǎng)鞘并撤出的技術(shù)。本操作使用相同的方法：①固定冠脈內(nèi)導(dǎo)絲及支架球囊桿，將延長(zhǎng)導(dǎo)管盡可能撤出指引導(dǎo)管；②使用尖刀片割開延長(zhǎng)導(dǎo)管尾端的“圓領(lǐng)”部分；③向前推動(dòng)刀片縱向切割延長(zhǎng)導(dǎo)管，一邊切割一邊撤出延長(zhǎng)導(dǎo)管，同時(shí)固定導(dǎo)絲及支架，直至延長(zhǎng)導(dǎo)管完全撤出。而后進(jìn)入邊支保護(hù)器械并完成JBT 及后續(xù)操作，直至手術(shù)順利完成。

綜上所述，Guidezilla 延長(zhǎng)導(dǎo)管是處理鈣化病變、迂曲病變及長(zhǎng)病變的利器，JBT 是處理分叉病變過程中邊支保護(hù)的重要技術(shù)，各種利器在發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)的同時(shí)也存在一定缺點(diǎn)，甚至相互制約，而多個(gè)亞專業(yè)手術(shù)技巧相互借鑒可以在手術(shù)遭遇困難時(shí)另辟蹊徑。