中央椎管狹窄椎間孔鏡單側(cè)與雙側(cè)減壓融合比較

王志軍，王建峰，楊 斌，姚林強(qiáng)，袁 景，劉 洋

（甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，甘肅慶陽(yáng) 745000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal canal stenosis,LSS）突出表現(xiàn)為腰背痛、下肢痛及間歇性跛行等，經(jīng)保守治療失敗者需行手術(shù)治療［1］。經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（percutaneous endoscopic transfo?raminal lumbar interbody fusion,PE-TLIF）作為一種微創(chuàng)脊柱外科術(shù)式，已逐步應(yīng)用于輕、中度LSS的治療且獲得了滿意效果［2］。但LSS多見于60歲以上老年人群，且以中央管狹窄多見，常伴椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄，表現(xiàn)出雙下肢癥狀。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是雙側(cè)椎管減壓，但對(duì)椎旁肌損傷較大，易遺留椎旁肌萎縮、頑固性腰痛即腰椎術(shù)后失敗綜合征（FBSS）等［3］。近年來(lái)，有學(xué)者提出單側(cè)入路再經(jīng)傾斜通道潛行對(duì)側(cè)減壓，且證實(shí)其具有良好療效，但對(duì)重度中央LSS是否適用仍存疑慮［4］。本文回顧性比較了兩種路徑下PE-TLIF治療重度中央LSS的效果及及對(duì)多裂肌的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段中央管狹窄；（2）硬囊膜橫截面積（dural sac cross-sectional area，DSCA）＜75 mm；（3）形態(tài)學(xué)分級(jí)（MG）為C或D級(jí)；（4）具有明顯腰腿痛，伴間歇性跛行癥狀；（5）保守治療＞3個(gè)月無(wú)效者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Meyerding Ⅱ度以上退行性腰椎滑脫者；（2）單純腰椎間盤突出；（3）合并腰椎腫瘤、急慢性感染及骨折者；（4）不耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年12月椎間孔鏡術(shù)治療LSS的患者，共82例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、責(zé)任節(jié)段和合并病的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［2017（12）-02］，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻，取腹部懸空俯臥位，通道為一次性可擴(kuò)張通道。

單側(cè)組：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位責(zé)任節(jié)段并計(jì)劃標(biāo)記穿刺點(diǎn)（圖1a，1b），經(jīng)患側(cè)或癥狀較重側(cè)入路，L4/5棘突旁開10～12 cm，L5S1棘突旁開12～14 cm穿刺。置換為2 mm導(dǎo)桿，并在透視確認(rèn)位置后，以導(dǎo)桿為引導(dǎo)置入逐級(jí)擴(kuò)張管，通道下縱向撐開。透視下以橫突定位法定位螺釘位置后攻絲，建立釘?shù)啦⒁怨窍灧馓詈髠溆?。擴(kuò)大暴露同側(cè)椎間孔側(cè)隱窩以及出口神經(jīng)，內(nèi)鏡下沿棘突基底部位以超聲骨刀或長(zhǎng)柄骨刀將患側(cè)椎板及上位椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體的上關(guān)節(jié)突切除，并將患側(cè)增生肥厚的黃韌帶組織切除，以充分顯露硬脊膜，以腦棉片覆蓋。調(diào)整手術(shù)床至對(duì)側(cè)傾斜20°，以剝離子分離對(duì)側(cè)椎板與黃韌帶，并注意保護(hù)對(duì)側(cè)黃韌帶及硬脊膜。以長(zhǎng)柄窄骨刀經(jīng)對(duì)側(cè)椎板腹側(cè)砸除，并將對(duì)側(cè)下關(guān)節(jié)突腹側(cè)咬除以顯露上關(guān)節(jié)突，側(cè)隱窩狹窄予減壓處理，并咬除對(duì)側(cè)黃韌帶附著部位，將黃韌帶摘除。常規(guī)摘除椎間盤并完成椎間隙、軟骨終板處理，植入自體骨顆?；騿蚊蹲甸g融合器，經(jīng)皮置入雙側(cè)椎弓根螺釘及預(yù)彎鈦棒進(jìn)行內(nèi)固定，適度加壓固定，經(jīng)X線與透視滿意后，縫合切口，切口留置引流管。

圖1 患者，女，60歲，腰痛伴右下肢痛麻3年，加重伴跛行1個(gè)月入院，經(jīng)保守治療無(wú)效。術(shù)前影像學(xué)檢查提示L5S1椎管狹窄，經(jīng)單側(cè)PE-TLIF治療，腰痛伴左下肢痛麻、跛行癥狀消失，椎間融合良好 1a:術(shù)前C型臂X線機(jī)透視定位1b:術(shù)前體表標(biāo)記 1c:術(shù)后24個(gè)月，腰椎正位X線片顯示內(nèi)固定位置良好 1d:術(shù)后24個(gè)月腰椎側(cè)位X線顯示腰椎力線正常，L4/5椎間隙骨性融合，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)

雙側(cè)組：常規(guī)經(jīng)雙側(cè)建立切口和通道進(jìn)行雙側(cè)減壓，單枚單側(cè)置入椎間融合器，其余操作與單側(cè)組基本一致。

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2 d，次日于腰圍保護(hù)下嘗試下地活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腰圍保護(hù)下活動(dòng)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期隨訪1次，此后每年至少隨訪1次。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期資料。術(shù)前及術(shù)后第1、3、7 d測(cè)定血清肌酸激酶（CK）水平。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù) （Oswestry disability index,ODI） 和改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。記錄隨訪期間持續(xù)存在或復(fù)發(fā)腰背痛、伴或不伴坐骨神經(jīng)痛的癥候群（postoperative persistent syndrome,POPS）的發(fā)生情況。行MRI影像檢查，測(cè)量硬囊膜橫截面積（dural sac cross-section area,DSCA）、多裂肌總橫截面積（multifidus cross-section area,MCSA）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)相關(guān)神經(jīng)、血管損傷。單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)中分別有1例和3例硬囊膜撕裂，實(shí)施一期縫合術(shù)后未見腦脊液漏。所有患者切口均Ⅰ期愈合。

兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。單側(cè)組在術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后切口疼痛VAS評(píng)分，以及術(shù)后1、3、7 d的血清CK水平均顯著優(yōu)于雙側(cè)組（P＜0.05）；但是兩組間手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期資料（±s）與比較

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后住院時(shí)間（d）切口V A S評(píng)分（分）血清C K（I U/L）雙側(cè)組（n=4 4）1 4 5.0 2±2 1.7 9 1 6 0.3 2±4 2.7 1 4.9 6±1.6 2 1.5 6±0.4 2單側(cè)組（n=3 8）1 5 0.2 1±2 2.3 6 1 3 6.8 5±4 0.3 2 4.2 4±1.3 5 1.0 5±0.2 3術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d P值P值0.2 9 1 0.0 1 3 0.0 3 3＜0.0 0 1 8 0.4 5±1 1.6 9 4 0 1.4 3±1 0 2.2 5 1 9 1.4 7±4 9.7 8 9 8.9 5±2 6.7 4＜0.0 0 1 8 2.2 1±1 3.7 1 3 4 4.2 1±9 0.0 1 1 2 0.3 2±3 5.1 9 8 7.7 2±2 1.0 4＜0.0 0 1 0.5 3 2 0.0 0 9＜0.0 0 1 0.0 4 0

2.2 隨訪結(jié)果

患者均獲12～36個(gè)月隨訪，平均（26.21±6.34）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3，隨時(shí)間推移，兩組患者腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。術(shù)前兩組間腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)，單側(cè)組在前述3個(gè)評(píng)分均顯著優(yōu)于雙側(cè)組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)腰痛V A S評(píng)分（分）單側(cè)組（n=3 8）雙側(cè)組（n=4 4）P值術(shù)前1 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值4.9 2±1.5 3 2.9 4±0.7 2 1.6 1±0.4 6＜0.0 0 1 5.1 1±1.5 6 2.1 3±0.5 5 1.4 1±0.4 2＜0.0 0 1腿痛V A S評(píng)分（分）0.5 8 0＜0.0 0 1 0.0 4 4術(shù)前1 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值7.0 1±1.4 8 2.4 1±0.5 9 0.9 1±0.2 9＜0.0 0 1 7.1 1±1.5 6 1.8 9±0.6 2 0.7 0±0.2 3＜0.0 0 1 0.7 6 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1 O D I評(píng)分（分）術(shù)前1 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值4 1.8 5±1 2.2 1 1 7.0 4±2.3 1 1 4.5 5±3.1 2＜0.0 0 1 4 0.7 3±1 1.2 9 2 0.1 9±2.4 5 1 6.5 9±4.7 1＜0.0 0 1 0.6 6 7＜0.0 0 1 0.0 2 6

隨訪過(guò)程中，單側(cè)組38例中，僅1例（2.63%）發(fā)生POPS；而雙側(cè)組7例（15.91%）發(fā)生POPS，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。末次隨訪按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床結(jié)果，單側(cè)組優(yōu)28例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率為92.11%；雙側(cè)組優(yōu)25例，良11例，可7例，差1例，優(yōu)良率為81.82%；單側(cè)組優(yōu)良率顯著高于雙側(cè)組（P=0.037）。至末次隨訪時(shí)，兩組患者均無(wú)翻修手術(shù)者。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組的DSCA均顯著增加（P＜0.05），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比，兩組的DOSA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，兩組MCSA均較術(shù)前增加，之后逐步減少，不同時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組間MCSA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7d和3個(gè)月時(shí)單側(cè)組MCSA顯著小于雙側(cè)組（P＜0.05），但是，末次隨訪時(shí)單側(cè)組的MCSA顯著大于雙側(cè)組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

單側(cè)組（n=3 8）雙側(cè)組（n=4 4）P值0.4 0 8 0.7 9 8 0.8 8 9 0.2 9 7 6 5.7 2±8.1 5 1 0 9.2 3±1 4.0 2 1 0 8.1 2±1 3.8 5 1 0 6.4 2±1 3.9 4＜0.0 0 1 6 7.2 5±8.4 3 1 0 8.4 4±1 3.7 5 1 0 7.7 1±1 2.6 9 1 0 3.3 9±1 2.2 1＜0.0 0 1 0.6 2 2 0.0 4 7 0.0 4 2 0.0 0 2指標(biāo)D S C A（m m 3）術(shù)前1 d術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值M C S A（c m 2）術(shù)前1 d術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值1 4.1 9±3.2 1 1 6.9 2±3.5 3 1 4.3 3±3.0 1 1 3.0 1±2.9 5 0.0 1 3 1 4.5 5±3.3 4 1 8.5 4±3.7 1 1 5.8 6±3.6 2 1 1.0 6±2.4 8 0.0 0 5

至末次隨訪時(shí)，兩組均獲得椎間骨性融合，均無(wú)內(nèi)置物松動(dòng)。

3 討論

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，TLIF不適用于中央椎管狹窄，但國(guó)內(nèi)研究則表明微創(chuàng)TLIF對(duì)中央椎管狹窄仍然適用，且可獲得理想的效果［5］。部分中央管狹窄患者雖僅有單側(cè)下肢癥狀，但仍需行對(duì)側(cè)預(yù)防性減壓，尤其是重度中央管狹窄者因存在椎管內(nèi)腹側(cè)椎間盤突出或韌帶鈣化等現(xiàn)象，多需行雙側(cè)減壓，但具體的入路選擇仍存爭(zhēng)議［6］。

部分研究認(rèn)為，對(duì)于單側(cè)癥狀的中央管狹窄患者可考慮單側(cè)入路雙側(cè)減壓，而對(duì)于伴有雙側(cè)癥狀者仍需行雙側(cè)入路雙側(cè)減壓［7］。也有研究表明，對(duì)于重度中央管狹窄患者而言，經(jīng)單側(cè)入路減壓后再經(jīng)通道下潛行對(duì)側(cè)減壓仍可獲得確切效果［8］。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是單側(cè)入路雙側(cè)減壓還是雙側(cè)入路雙側(cè)減壓PE-TLIF治療重度中央管狹窄均安全有效，術(shù)中并未見明顯的血管、神經(jīng)損傷，隨訪顯示均獲得椎間融合。單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)中硬囊膜撕裂發(fā)生率分別為2.63%、6.82%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并不高，術(shù)后均未發(fā)生腦脊液漏，安全性較好。但單側(cè)組的術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均低于雙側(cè)組，考慮為單側(cè)組經(jīng)單側(cè)入路減少了創(chuàng)傷，且對(duì)側(cè)椎板為潛行減壓，較大程度地保留了對(duì)側(cè)骨性結(jié)構(gòu)的完整性，故在術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。

多裂肌是維持脊柱運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性的重要肌群，其深面的腰神經(jīng)后支、側(cè)支是其唯一支配神經(jīng)，一旦多裂肌及其支配神經(jīng)受損，可發(fā)生肌肉失神經(jīng)化［9］。雙側(cè)入路雙側(cè)減壓需剝離雙側(cè)椎旁軟組織，導(dǎo)致多裂肌及其深面支配神經(jīng)受損，且切除棘突及相關(guān)韌帶可破壞后柱結(jié)構(gòu)，引起腰椎屈曲力降低，可能增加遲發(fā)性脊柱不穩(wěn)現(xiàn)象，且易遺留FBSS［10］。本研究檢測(cè)手術(shù)前后CK水平變化，評(píng)價(jià)術(shù)后早期多裂肌損傷情況，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d時(shí)CK值均達(dá)峰值，此后逐步下降，而術(shù)后1、3、7 d時(shí)單側(cè)組均顯著低于雙側(cè)組，且術(shù)后72 h時(shí)單側(cè)組的切口VAS評(píng)分明顯低于雙側(cè)組。提示單側(cè)入路雙側(cè)減壓PE-TLIF可能對(duì)多裂肌的干擾更小，術(shù)后局部疼痛程度更輕。影像學(xué)測(cè)量MCSA顯示，兩組術(shù)后7 d時(shí)MCSA較術(shù)前明顯升高，且至術(shù)后3個(gè)月時(shí)仍高于術(shù)前水平，提示腰椎手術(shù)后多裂肌存在不同程度的充血、水腫，且持續(xù)時(shí)間可能較長(zhǎng)。至末次隨訪，兩組MCSA均低于術(shù)前水平，但單側(cè)組MCSA明顯高于雙側(cè)組，證實(shí)經(jīng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓的PE-TLIF對(duì)多裂肌的損傷更小。但兩組術(shù)后DSCA未見明顯差異，融合率均達(dá)100%，考慮為兩種術(shù)式僅入路不同，椎管減壓、椎間融合等操作基本一致，故在DSCA矯正效果方面可能差異不明顯。但術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，單側(cè)組的腰腿痛VAS、ODI評(píng)分均低于雙側(cè)組，且單側(cè)組的FBSS發(fā)生率低于雙側(cè)組。同時(shí)，單側(cè)組MacNab優(yōu)良率達(dá)92.11%，與張斌等［11］報(bào)道的93.2%相當(dāng)，且優(yōu)于雙側(cè)組的81.82%，考慮與單側(cè)組椎旁肌損傷程度更輕有關(guān)。都芳濤等［12］研究亦證實(shí)，多裂肌面積及功能狀態(tài)與LSS患者術(shù)后腰腿痛程度、功能恢復(fù)密切相關(guān)。

綜上所述，重度腰椎中央管狹窄行雙側(cè)減壓PETLIF安全可靠，無(wú)論是單側(cè)入路還是雙側(cè)入路均可獲得滿意近期療效，但單側(cè)入路對(duì)多裂肌的損傷程度更輕，可能更有利于緩解疼痛癥狀。但單側(cè)入路雙側(cè)減壓PE-TLIF存在一定的學(xué)習(xí)曲線，且本研究樣本較小，未納入兩節(jié)段和多節(jié)段病變患者，其具體優(yōu)勢(shì)及遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步研究。