中醫(yī)和中西醫(yī)結合臨床指南制定的現(xiàn)狀與問題

摘要：隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷發(fā)展和進步，臨床循證指南得到了廣泛的應用，而這也推動了我國中醫(yī)或中西醫(yī)結合臨床指南的擴充。但是和具有成熟臨床指南制定規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)學不同，中醫(yī)及中西醫(yī)結合臨床指南的制定存在著參與制定人員類型單一、證據(jù)等級和推薦意見沒有對應標準等問題。本文對這些問題做了分析，并探究了相應的解決措施。

關鍵詞：中醫(yī);中西醫(yī)結合;臨床指南制定

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）01-090-01

一、中醫(yī)和中西醫(yī)結合臨床指南制定的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1指南撰寫人員專業(yè)背景單一

當前，我國中醫(yī)或中西醫(yī)結合指南絕大部分是臨床專家根據(jù)自身的經(jīng)驗以及對相關證據(jù)進行匯總后進行分析和編寫而形成的，多學科專家討論撰寫的情況并不普遍，而實際上，一個合格的指南需要衛(wèi)生經(jīng)濟學、流行病學專家、統(tǒng)計學專家、臨床醫(yī)師以及患者的共同參與。一些指南實際上就是教科書的改寫，參考意義和價值不大。

1.2高級別證據(jù)缺乏，尚未根據(jù)論證強度制定推薦意見

現(xiàn)階段，制定中醫(yī)以及中西醫(yī)結合臨床治療指南時存在的最大問題便是缺乏循證醫(yī)學方面的研究。在很多疾病的治療方面，傳統(tǒng)醫(yī)學缺乏高級別臨床證據(jù)的情況常有發(fā)生。中醫(yī)以及中西醫(yī)結合臨床指南在進行證據(jù)的引用時，多引用的是古代文獻、專家意見以及無對照的病例，對于高質量的研究證據(jù)應用較少，多中心及大樣本的隨機對照試驗本身及文獻也較少。同時，有相當一部分指南還沒有對收集證據(jù)以及證據(jù)的評價方法進行說明，這就導致根據(jù)證據(jù)強度確定推薦意見也陷入了困境。

另外，我國部分中醫(yī)及中西醫(yī)結合臨床指南在制作過程中存在不規(guī)范、詢證指南以及真正對提升臨床治療效果具有提升的極少，同時在后續(xù)研究過程中對于指南沒有及時進行修訂。

二、中醫(yī)和中西醫(yī)結合臨床指南制定問題的對策

2.1成立多學科專家組成的指南制定小組

為了解決當前中醫(yī)和中西醫(yī)結合臨床指南制定存在的諸多問題，需要成立多學科人員構成的指南制定小組，該指南制定小組包括指南發(fā)起小組、證據(jù)挑選和評估研究組以及最終參與制定和推薦建議的研究組等。在進行指南的證據(jù)收集和撰寫時，需要納入管理、撰寫、編輯、證據(jù)合成以及指南制定等多方面的專業(yè)性人才，同時還需要參考罹患疾病患者的意見，使得指南的實用性提升。

2.2結合中醫(yī)學特點，遵循指南制定規(guī)程

循證指南的制定過程中非常強調(diào)對現(xiàn)有的臨床證據(jù)進行回顧和評價，在沒有確定證據(jù)的情況下通過討論共識達成一致性的推薦意見，蘇格蘭指南制定組織對指南的制定過程進行歸納，具體表現(xiàn)為：第一，指南選題;第二，臨床問題陳述;第三，證據(jù)收集;第四，證據(jù)評價;第五，證據(jù)向指南建議的整合歸納;第六，指南建議的推薦分級;第七，詢問患者感受及意愿;第八，治療成本和效果對應關系討論;第九，進行計劃更新。

2.3注重證據(jù)的收集、評價和整合更新

在進行證據(jù)的收集以及將其轉化成指南的過程，是中醫(yī)和中西醫(yī)結合臨床指南制定的核心內(nèi)容，需要采用系統(tǒng)方法來進行證據(jù)的檢索，并且設定合理的入選以及排除證據(jù)標準，同時使用正確的方法對證據(jù)的等級進行評價，然后根據(jù)獲取證據(jù)的強度和可信度來給出推薦意見。當高質量證據(jù)較為缺法師，需要由較低質量證據(jù)包括專家的意見等形成的推薦意見應說明推薦理由，然后在指南上對證據(jù)等級以及專家意見形成過程進行詳細的說明。

2.4建立契合中醫(yī)文獻自身特點的證據(jù)評價和分級方法

中醫(yī)在多年的發(fā)展過程中，積累了臨床診治的經(jīng)驗，同時浩如煙海的估計也記載了大量的方藥和治療方案，但是在當前一切崇尚科學和證據(jù)的發(fā)展環(huán)境下，這些文獻缺乏隨機試驗評價，導致其證據(jù)等級很低，只能將其劃分到專家經(jīng)驗這一方面。但是，隨機對照臨床試驗一般都是在同質性人群為基礎的生物醫(yī)學模式下進行探究和對比的方法，它強調(diào)一般資料的極限均衡以及影響因素控制，而這些因素可能恰好是生物個體化辨證論治的關鍵。因此，在現(xiàn)代醫(yī)學下表現(xiàn)較好的隨機對照試驗可能并不能夠充分反映中醫(yī)個體化辨證論治的療效，一些在古籍上記錄的低質量研究證據(jù)和其所對應的真實療效可能存在不對應的情況，因此需要建立符合中醫(yī)藥自身特點的證據(jù)評價和證據(jù)分級方法。

2.5區(qū)別中醫(yī)指南的適用性，規(guī)范指南質量

疾病的臨床表現(xiàn)多種多樣，同時和現(xiàn)代醫(yī)學不同，中醫(yī)的治療更加強調(diào)疾病治療過程中的辨證論治，因人、因地存在不同，在不同的地域和不同的個體，同一種疾病的辨證診斷、用藥特點以及習慣等多方面均存在差異性，因此，在進行中醫(yī)指南的編撰和制定時，需要注意所采納標準的多樣性。在全國各地中醫(yī)臨床委員會制定指南的基礎上，為了提升中醫(yī)指南的適用性，各地方還可以結合當?shù)氐淖匀画h(huán)境特點、經(jīng)濟發(fā)展情況以及醫(yī)療衛(wèi)生水平制定與之對應的指南。另外，還需要加強對指南質量的評估?？梢越Y合中醫(yī)或中西醫(yī)結合臨床指南的特點，借鑒當前全球范圍內(nèi)得到廣泛認可的指南質量評價工具如COGS等對現(xiàn)有的中醫(yī)或者中西醫(yī)結合指南進行評價，對存在問題的指南進行改進甚至重新修訂。

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作者簡介：石瑩（1991-05），女，漢，吉林白城人，本科學歷， 研究方向為中西醫(yī)結合。

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