衰弱老年人營養(yǎng)狀態(tài)的研究進展

俞杰 馬千惠 焦靜 郭愛敏

（1 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院,北京100144;2 北京協(xié)和醫(yī)院護理部;3 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院社區(qū)護理學(xué)教研室）

衰弱是一種由各種因素引起的健康缺陷不斷累積而導(dǎo)致的危險狀態(tài)〔1〕。當前，衰弱被認為是老年人功能衰退的前兆，且被視作介于生活獨立自主與死亡前的中間環(huán)節(jié)。衰弱不僅會使老年人生活品質(zhì)下降，出現(xiàn)認知功能障礙，還會使他們跌倒發(fā)生率增加，從而使老年人住院治療的概率上升，甚至導(dǎo)致死亡〔2〕。營養(yǎng)不良是衰弱的重要危險因素，老年住院患者病死率與住院期間營養(yǎng)不良有密切關(guān)系〔3〕。本文從衰弱老年人群營養(yǎng)現(xiàn)狀、衰弱老年人的營養(yǎng)風險篩查方法、衰弱與營養(yǎng)不良的相關(guān)性等方面進行綜述。

1 衰弱老年人群營養(yǎng)現(xiàn)狀

1.1 衰弱的定義及發(fā)生率 1988 年，Woodhouse等〔4〕把衰弱定義為年齡超過65 歲、無生活自理能力、需依靠他人開展活動且接受醫(yī)療機構(gòu)護理的老年人。Gillick〔5〕認為，衰弱老年人即過度勞累、無他人幫助而無法生存的老年人。1994 年，Rockwood等〔6〕率先提出衰弱動態(tài)模型，認為衰弱屬于一個動態(tài)的發(fā)展過程，會隨時間改善或惡化。2001 年，F(xiàn)ried 等〔7〕結(jié)合多方面易測因素，根據(jù)臨床表型定義衰弱，制定了5 條診斷標準，滿足5 項標準里的3項，則可判斷為衰弱綜合征。若滿足其中的1～2項，則認定為衰弱綜合征前期。該標準的優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷、簡便易行、也可用于預(yù)后的評估，因此得到了廣泛的應(yīng)用。在此標準下，有研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，社區(qū)老年人群中，65 歲以上老年人衰弱發(fā)生率為7%～12%，80 歲以上老年人可達1/3。楊帆等〔9〕研究評估了1 400 例年齡≥60 歲的住院患者，發(fā)現(xiàn)衰弱患病率為18%，與無衰弱的老年人相比，衰弱老年人平均死亡風險增加15%～50%〔10〕。

1.2 衰弱老年人的營養(yǎng)風險篩查方法 目前，尚無專門應(yīng)用于衰弱老年人群的營養(yǎng)評估方法。但現(xiàn)有研究成果中有不少方法值得借鑒參考。目前常用于老年人營養(yǎng)風險篩檢的方法主要有以下4 種:①主觀整體評估量表（SGA）②營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）③營養(yǎng)風險篩查（NRS）2002；④簡易營養(yǎng)評價精法（MNA-SF）。

Sacks 等〔11〕采用SGA 對53 例≥65 歲的老年人的營養(yǎng)狀況做了評估，發(fā)現(xiàn)SGA 判斷老年患者營養(yǎng)不良的靈敏度為82%，特異度為72%，與血清白蛋白、體重指數(shù)（BMI）等實驗室客觀營養(yǎng)指標有較好的一致性。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會也曾推薦SGA用于評估住院患者營養(yǎng)狀況〔12〕，但是推廣后發(fā)現(xiàn)SGA 過于依賴評價者對有關(guān)指標的主觀判斷，因此準確性相對較低。為了改進SGA，Ottery〔13〕在1994年提出了PG-SGA，在SGA 的基礎(chǔ)上增加了一些客觀指標，如新陳代謝、應(yīng)激反應(yīng)水平和體格檢查等條目，總分為35 分，≥7 分判斷為有營養(yǎng)不良風險。Sharma 等〔14〕采用PG-SGA 對277 例≥60 歲的老年住院患者進行了營養(yǎng)風險的篩查，發(fā)現(xiàn)有167 例老年患者存在營養(yǎng)不良風險，其中25 例在出院7 d 后再入院或死亡（OR=4.57，95%CI:1.69～12.37，P＜0.001），80 例在8～180 d 內(nèi)發(fā)生了再入院或死亡（OR=1.98，95%CI:1.19～3.28，P=0.007），說明PG-SGA 在預(yù)測老年患者入院時的營養(yǎng)狀況與出院后早期和晚期再入院或死亡風險時是一個較好的工具。Sharma 等〔15〕使用MUST 和PG-SGA 對132例60 歲及以上的急性住院患者進行了營養(yǎng)評估，與PG-SGA 相比，MUST 判斷老年患者營養(yǎng)不良的敏感性為69.7%，特異性為75.8%，結(jié)果并不理想。Slee等〔16〕在一項隊列研究中使用MUST、MNA-SF 及白蛋白、C 反應(yīng)蛋白、住院時長等其他一些指標對78例衰弱老年住院患者進行了追蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12個月后，MNA-SF 的得分〔（6.6±2.4）vs（8.6±2.7）分〕顯著降低（P＜0.05），通過ROC 曲線分析，MNASF 是死亡率結(jié)果的顯著預(yù)測因子，而MUST 是一個較差的預(yù)測因子。

NRS2002 屬于一種簡單客觀的營養(yǎng)風險篩查法，但尚無研究表明NRS2002 對衰弱老年人存在較好的適用性。臨床主要采用MNA-SF 對老年人營養(yǎng)狀況進行評估，MNA-SF 是微型營養(yǎng)評價法（MNA）的進一步簡化版本〔17〕，保留了其中的6 個條目進行評估，可用來篩查營養(yǎng)不良高風險的老年人群。Cohendy 等〔18〕利用完成的408 份60 歲以上的門診患者的MNA 的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，將MNA-SF 與MNA 進行比較，結(jié)果顯示，相對于MNA，MNA-SF 判斷老年患者營養(yǎng)不良的敏感度為86%，特異度為89%。該方法的使用不會為老年人帶來創(chuàng)傷，操作簡便，耗時短，但由于敏感度低可能造成患者的漏診。為兼顧方便性和準確性，Guigoz 等〔19〕提出MNA 的操作可分兩步進行，先使用MNA-SF，若存在營養(yǎng)不良的風險，患者再進一步完成MNA 其余的12 項條目，兼顧了方便性和準確性。Koren-Hakim 等〔20〕采用了MNASF、MUST、NRS-2002 這3 種工具，同時對215 例65歲及以上的老年髖部骨折手術(shù)患者進行營養(yǎng)篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根據(jù)MNA-SF 的結(jié)果，95 例有營養(yǎng)不良的風險，25 例營養(yǎng)不良；根據(jù)MUST，31 例風險中等，13 例風險較高；根據(jù)NRS-2002，70 例風險中等，11例風險較高。在所有篩查工具中，入院前BMI、體重減輕和食物攝入量均與患者營養(yǎng)狀況相關(guān)（P＜0.001）。但只有MNA-SF 較好地預(yù)測了營養(yǎng)良好的患者在6 個月的隨訪中再入院率會降低（P=0.024）。在接下來36 個月的隨訪中，有79 例患者死亡。根據(jù)MNA-SF，與營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)不良風險的患者相比，營養(yǎng)良好的患者死亡率更低（P＜0.001）。NRS-2002 患者的營養(yǎng)狀況與死亡率之間的相關(guān)性較低（P=0.048）。MUST 則沒有顯示這樣的聯(lián)系。因此，對于老年住院患者的營養(yǎng)篩查，MNA-SF 的各方面結(jié)果更好。

1.3 衰弱老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率 隨著年齡的增長，老年人軀體器官功能逐漸減退，老年人營養(yǎng)不良的情況日益突出。Bartali 等〔21〕對意大利1 453 例受調(diào)查者進行了一項關(guān)于社區(qū)居民膳食攝入現(xiàn)狀及其影響因素的橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)79.5%的受調(diào)查者年齡超過65 歲，其中有20%的老年人處于衰弱的狀態(tài)（依據(jù)Fried 衰弱診斷標準）。依據(jù)意大利推薦營養(yǎng)水平，在這部分衰弱人群中有53%的人每日攝取的能量少于21 kCal/kg，存在營養(yǎng)攝入不足的問題。Boulos 等〔22〕對黎巴嫩1 200 例65 歲及以上的社區(qū)老人進行了橫斷面調(diào)查，依據(jù)骨質(zhì)疏松性骨折指數(shù)，發(fā)現(xiàn)其中有36.4% 的老人處于衰弱狀態(tài)，30.4%的老人處于衰弱前期，營養(yǎng)的篩查和分類采用MNA，結(jié)果顯示衰弱老年人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率為17.8%，營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率為46.1%，衰弱前期老人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率為1.5%，營養(yǎng)不良風險的發(fā)生為25.7%。呂衛(wèi)華等〔23〕根據(jù)Fried 衰弱表型評估（CHS index）和MNA-SF 對371 例65 歲及以上的老年住院患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示衰弱前期組的老年人營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率為38.3%，衰弱組的老年人則為58%。

2 衰弱與營養(yǎng)素攝入不足的相關(guān)性

2.1 微量營養(yǎng)素與衰弱的關(guān)系 許多維生素具有抗氧化能力，如VitA、VitC、VitD 和VitE 等〔24〕。一些微量元素，如硒在與蛋白質(zhì)結(jié)合后也具有抗氧化能力，硒在蛋白質(zhì)（硒酶）中起著重要的作用。另一種微量元素鋅，參與免疫功能和傷口愈合，具有抗氧化作用〔25〕。Semba 等〔26〕對美國766 例≥65 歲的老年人的隊列研究發(fā)現(xiàn)，與非參與者相比，31.9%的參與者血清中微量營養(yǎng)素（VitE、VitD、硒、鋅）濃度明顯較低，并在3 年的定期隨訪的過程中出現(xiàn)了衰弱，可知低血清微量營養(yǎng)素濃度與衰弱發(fā)生率存在較強的相關(guān)性（HR=1.39，95%CI:1.01～1.92）。

2.2 常量營養(yǎng)素與衰弱的關(guān)系 Houston 等〔27〕對美國的2 066 例70～79 歲的老年人進行為期3 年的隊列研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)攝入量在0.7 g/（kg·d）的老年人比那些蛋白質(zhì)攝入量1.1 g/（kg·d）的老年人多損失了40% 的肌肉質(zhì)量，最終導(dǎo)致衰弱。Kobayashi 等〔28〕對日本2 108 例65 歲以上的老年女性進行的多中心研究也得到了相同的結(jié)果，即衰弱與蛋白質(zhì)攝入總量具有顯著相關(guān)性。Kwon 等〔29〕檢測了1 094 例70 歲及以上的日本老年人的血清白蛋白和Vit D 的含量，發(fā)現(xiàn)受試者中單獨缺乏白蛋白或Vit D 時，在膝關(guān)節(jié)伸展力和握力的評估結(jié)果中，缺乏Vit D 的老人肌肉力量較差；在血清白蛋白和Vit D 濃度均不足的老人中，膝關(guān)節(jié)伸展力和握力的評估結(jié)果更差，這說明低蛋白血癥和Vit D 缺乏與衰弱存在相關(guān)性。Shikany 等〔30〕使用食物頻次調(diào)查問卷和CHS 衰弱指數(shù)對5 925 人進行了平均時長為4.6 年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)較高的碳水化合物和纖維素攝入可顯著降低衰弱的風險，而高脂肪的攝入會導(dǎo)致衰弱風險的增加。

2.3 蛋白質(zhì)攝入量的時間分布與衰弱的關(guān)系 Bollwein 等〔31〕使用食物頻次調(diào)查問卷和Fried 衰弱診斷標準調(diào)查了194 例75 歲及以上的社區(qū)老年人，發(fā)現(xiàn)1 d 中蛋白質(zhì)攝入量的分布與虛弱有著顯著的聯(lián)系，表現(xiàn)為衰弱老年人在早晨攝入的蛋白質(zhì)比例明顯少于衰弱前期組和非衰弱組（11.9%，14.9%，17.4%，P=0.007），而在中午攝入的蛋白質(zhì)比例則多于衰弱前期組和非衰弱組（61.4%，60.8%，55.3%，P=0.024）。結(jié)果顯示衰弱老年人比衰弱前期和非衰弱的老年人在1 d 中蛋白質(zhì)攝入量的分布更加不均衡，說明蛋白質(zhì)攝入量的時間分布可能與老年人衰弱有關(guān)，但這只是一項橫斷面研究的結(jié)果，目前尚無更多的研究證據(jù)支持這個觀點。

綜上，營養(yǎng)不良是衰弱的一個密切相關(guān)的危險因素。衰弱也可能導(dǎo)致或者加重老年人的營養(yǎng)不良問題，但其具體的作用機制尚未被闡明，此外，衰弱的定義和評估工具國際上也尚未統(tǒng)一，有待更深入的探討。對于老年衰弱患者，應(yīng)及早使用合理的營養(yǎng)篩查工具對老年患者進行營養(yǎng)篩查、評估，有利于改善臨床結(jié)局。雖然現(xiàn)在已經(jīng)有了PG-SGA、MUST、NRS2002 與MNA-SF 等方法用于老年人營養(yǎng)狀況篩查，但除MNA-SF 在老年患者中的應(yīng)用稍廣泛外，其他評估工具的使用因自身存在的局限性在臨床的應(yīng)用仍較少，對于專門應(yīng)用于評估衰弱老年人營養(yǎng)狀態(tài)的工具，也有待開展更深入的研究。