全科醫(yī)生應(yīng)了解原發(fā)性高血壓亞型“縱向高血壓”

聶連濤 ，阮炳新，張芳芳，井艷，黃菊香，閆瓊文，周雨菡，李世鋒，李中健*

中國五千年的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)——中醫(yī)，具有“一人一診脈”“一人一藥方”的個體化診治理念和特點，也就是因人辨證施治的方法和傳統(tǒng)理念，其和現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的理念一脈相承。臨床工作和日常生活中，對于血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）導(dǎo)致的人體心、腦、腎、眼、耳（突發(fā)耳聾/耳鳴）等靶器官損害，常引起人們重視。而血壓＜140/90 mm Hg引起的人體靶器官損害，人們不認識、不理解、甚至不重視，但其也可以導(dǎo)致像血壓≥140/90 mm Hg 引起的靶器官損害一樣的結(jié)局，如：發(fā)生腦血栓、腦出血、心肌梗死，甚至心臟猝死。據(jù)此，本研究團隊首次創(chuàng)新性提出“縱向高血壓”（或稱不典型性/非典型性高血壓）的概念和診斷方法（即患者與自身18 歲時相比，血壓較之前升高20～30 mm Hg，同時合并有高血壓臨床表現(xiàn)及靶器官損害的客觀檢查指征）。為什么“縱向高血壓”會引起人體靶器官損害呢？因為每個人的相貌、身高、胖瘦、飯量、睡眠等不同，所以基礎(chǔ)血壓（18 歲時血壓）及隨年齡增長（成人）后的血壓也會高低不同。那么如何來確定、評判和“私人訂制”某人的“縱向高血壓”呢？臨床上可以結(jié)合患者的主觀指標（高血壓表現(xiàn)：頭痛、頭暈、頭部不適、視物模糊、頸部發(fā)硬、渾身乏力等）和采用“客觀指標”的檢查方法〔功能學(xué)（偶測血壓、動態(tài)血壓、家庭自測血壓、心功能檢查等）/電學(xué)（心電圖、心電向量圖、動態(tài)心電圖等）/形態(tài)學(xué)（彩超、X 線檢查、CT、核磁共振等）/生物化學(xué)（實驗室檢查）〕來明確“縱向高血壓”。作為完善高血壓的創(chuàng)新理念和研究方向，本文提出的“縱向高血壓”與橫向高血壓有著本質(zhì)的不同，如：橫向高血壓強調(diào)≥140/90 mm Hg“量”的改變，而“縱向高血壓”，除強調(diào)“量”的改變外，更強調(diào)每個個體“質(zhì)”的改變；因此，全科醫(yī)生應(yīng)了解和掌握“縱向高血壓”的本質(zhì)、概念和診治方法，助力健康中國2030 宏偉目標之心腦血管疾病的防控。

1 全球公認的血壓評價方法是什么？

1.1 血壓測量 目前全球范圍內(nèi)，用于血壓診斷、水平分級和降壓效果評估的主要方法有診室血壓、動態(tài)血壓、家庭自測血壓三種，但是歐洲高血壓指南［1］不再推薦將診室血壓作為高血壓篩查與診斷的唯一標準，而是注重動態(tài)血壓和家庭血壓監(jiān)測，用于發(fā)現(xiàn)和鑒別白大衣高血壓和隱匿性高血壓。美國高血壓新指南［2］也認同該觀點。

1.2 高血壓診斷標準 目前，高血壓診斷標準（歐洲、中國）［1，3］：（1）診室血壓診斷標準：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量診室血壓均≥140/90 mm Hg；（2）動態(tài)血壓診斷標準：24 h 動態(tài)平均血壓≥130/80 mm Hg，白天≥135/85 mm Hg，夜間≥120/70 mm Hg；（3）家庭自測血壓診斷標準：≥135/85 mm Hg。美國高血壓診斷標準［2］：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量診室血壓均≥130/80 mm Hg。高血壓診斷標準的不斷調(diào)整和變更源于人類對高血壓危害的不斷認識，從第一代高血壓標準≥160/95 mm Hg到第二代≥140/90 mm Hg，再到美國新指南≥130/80 mm Hg，均是在于防控心腦血管事件，且有研究表明，血壓＞115/75 mm Hg，血壓增長與心腦血管事件的風(fēng)險呈對數(shù)線性相關(guān)［4］。在高血壓前期或者正常高值血壓（120～139/80～89 mm Hg）的概念提出及研究中發(fā)現(xiàn)：與＜120/80 mm Hg 的人群相比，高血壓前期人群發(fā)生高血壓和冠心病的風(fēng)險是顯著升高的，這些暗示著高血壓前期患者中可能已經(jīng)存在心、腦、腎、眼、血管等靶器官的早期損害［5］。我國流行病學(xué)資料表明，35～54 歲人群中，高血壓前期患者占32.1%，其發(fā)生腦卒中、冠心病、心血管事件的風(fēng)險分別增加56.0%、44.0%和52.0%［6］。尚有一部分人群為基礎(chǔ)低血壓，有調(diào)查顯示：我國低血壓人群在1 000 萬以上［7］，且隨著血壓升高到一定程度會出現(xiàn)高血壓相關(guān)的臨床癥狀及靶器官損害。因此，高血壓診斷標準的調(diào)整是在于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的，且國內(nèi)外人種、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等存在差異，高血壓診斷標準是否應(yīng)保持一致需要更深入的研究。

1.3 高血壓降壓目標 中國指南推薦［3］，危險分層低的高血壓患者：＜140/90 mm Hg，危險分層高的高血壓患者：＜130/80 mm Hg。此與歐洲指南［1］的新降壓目標一致，但有悖2017 年美國指南［2］將＜130/80 mm Hg 作為包括穩(wěn)定型冠心病、慢性心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病等患者的血壓控制目標，對年齡≥65 歲、狀況良好的老年患者，血壓控制目標仍為＜130/80 mm Hg。而我國在上述基礎(chǔ)上，又有年齡分層：（1）≥80 歲的高血壓患者，先降至＜150/90 mm Hg，若能耐受，再降至＜140/90 mm Hg；（2）對衰弱的高齡高血壓患者，收縮壓控制目標為＜150 mm Hg，但盡量不低于130 mm Hg。2018 年歐洲高血壓指南［1］指出血壓控制低限，一般高血壓患者應(yīng)≥120/70 mm Hg，慢性腎臟病患者與65 歲以上的老年患者血壓應(yīng)≥130/70 mm Hg。中國、美國、歐洲新指南［1-3］關(guān)于明確高血壓降壓目標，其目的是避免過度降壓及不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，目前國內(nèi)外高血壓指南和診斷標準尚存在不完善之處，比如：（1）診治高血壓（橫向高血壓）只強調(diào)血壓數(shù)值、年齡、危險因素等即啟動降壓治療及效果評估，未充分評估臨床癥狀及靶器官損害的客觀指標；（2）未涵蓋和忽略/不認識原發(fā)性高血壓（≥140/90 mm Hg）中的特殊亞型“縱向高血壓 ”，或者說未涵蓋＜140/90 mm Hg，但患者確有高血壓臨床癥狀和靶器官損害的客觀依據(jù)。故而本研究團隊首次創(chuàng)新性地提出“縱向高血壓”（或稱不典型性/非典型性高血壓）的理念，目的是完善目前國內(nèi)外高血壓診治方面存在的不足，以促進全民健康，進而達到和實現(xiàn)健康世界的宏偉目標。

2 什么是“縱向高血壓”（不典型性/非典型性高血壓）？

2.1 “縱向高血壓”由來 高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓是其他疾病引起的血壓升高，藥物治療效果差或無效，原發(fā)疾病治愈，血壓隨之正常。而原發(fā)性高血壓是通過各種檢查方法不能明確發(fā)生原因者，藥物治療有效，但不能根治。本研究團隊認為≥140/90 mm Hg的原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓均屬于橫向高血壓〔也可稱典型性高血壓，主要包括：（1）在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測量診室血壓均≥140/90 mm Hg（歐洲、中國）［1，3］；（2）2017 年美國高血壓標準［2］，血壓≥130/80 mm Hg，即公認指南推薦的高血壓〕的范疇，而本研究團隊提出的“縱向高血壓”應(yīng)隸屬于原發(fā)性高血壓，實為原發(fā)性高血壓的亞型（也可稱非典型性高血壓），或稱特殊類型高血壓。

2.2 “縱向高血壓”概念 患者血壓＜140/90 mm Hg，但與自身18 歲時血壓（成人基礎(chǔ)血壓）相比，增加20～30 mm Hg，有高血壓臨床表現(xiàn)及儀器檢查異常，即符合個體（不典型性高血壓/進行性升高高血壓/歷史性高血壓/時間性高血壓/循序漸進性高血壓/個體精準性高血壓/私人訂制高血壓）的高血壓診斷標準。將18 歲受檢者作為“縱向高血壓”基線參考依據(jù)是《中華人民共和國民法典》［8］第十一條指出：18 周歲以上的公民是成年人，假如選擇未成年（0～17 歲）作為受檢對象，其年齡跨度大，在實際觀察對比工作中，不易操作，甚至出現(xiàn)誤差。未監(jiān)測18 歲血壓的人群可通過兩種方法獲得成人基礎(chǔ)血壓：（1）臨床問診，多數(shù)人知道自己基礎(chǔ)血壓低的情況，而且經(jīng)常出現(xiàn)因血壓低引起的一系列臨床表現(xiàn)，患者容易知曉，年輕時是低血壓；（2）通過24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，尋找24 h 中收縮壓、舒張壓的最低值，結(jié)合患者臨床癥狀及常規(guī)心電圖血壓升高相關(guān)的異常改變，即可明確。

2.3 “縱向高血壓”診斷標準 （1）患者血壓＜140/90 mm Hg，但與自身18 歲時血壓相比，升高20～30 mm Hg；（2）有高血壓臨床表現(xiàn)；（3）特殊檢查（功能學(xué)/電學(xué)/形態(tài)學(xué)/生物化學(xué)檢查等）有高血壓靶器官損害異常指征。

2.4 “縱向高血壓”診斷方法和要點 （1）功能學(xué)檢查：偶測血壓/全天血壓均值較自身18 歲時血壓升高20～30 mm Hg；（2）電學(xué)檢查：心電圖/心電向量圖/動態(tài)心電圖診斷：①左心房/左心室肥大；②心肌缺血（ST-T 改變）；③心律失常；（3）形態(tài)學(xué)檢查：彩超/X 線/CT/核磁共振診斷：①左心房/左心室肥大；②心律失常；③心功能異常；（4）生物化學(xué)檢查：高血壓相關(guān)指標異常。

3 監(jiān)測“縱向高血壓”的優(yōu)勢是什么？全科醫(yī)生應(yīng)該怎么做？

3.1 監(jiān)測“縱向高血壓”的優(yōu)勢 基于“縱向高血壓”的由來、概念、診斷標準、診斷方法和要點的提出，作為全科醫(yī)生應(yīng)該轉(zhuǎn)變思想，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念，轉(zhuǎn)變臨床與醫(yī)技不能互通的觀點，具體患者采用具體的診治方法。通過對原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓及本研究團隊提出的“縱向高血壓 ”（不典型性高血壓/進行性升高高血壓/歷史性高血壓/時間性高血壓/循序漸進性高血壓/個體精準性高血壓/私人訂制高血壓）的介紹，全科醫(yī)生已對“縱向高血壓 ”有了初步了解和認識，特別是介紹了“縱向高血壓”在臨床診治高血壓中的實用性、合理性、科學(xué)性及其對豐富高血壓理論和實踐體系的意義，尤其是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，明確“縱向高血壓”的概念和命名，更有利于臨床高血壓工作的開展。為使大家銘記“縱向高血壓”，特將監(jiān)測“縱向高血壓”的優(yōu)勢分述如下：（1）“縱向高血壓”較橫向高血壓而言，具有不典型性高血壓/進行性升高高血壓/歷史性高血壓/時間性高血壓/循序漸進性高血壓/個體精準性高血壓，且更具有“私人訂制高血壓”診治的特點。（2）橫向高血壓注重群體和個體血壓＞140/90 mm Hg，強調(diào)“量”的改變，忽略了“質(zhì)”的改變（高血壓的臨床表現(xiàn)和靶器官損害）；“縱向高血壓”注重群體和個體大于自身20～30 mm Hg，既強調(diào)每個個體“量”的改變，更強調(diào)每個個體“質(zhì)”的改變。

3.2 全科醫(yī)生 作為全科醫(yī)生：（1）應(yīng)熟悉高血壓癥狀和表現(xiàn)；（2）熟悉心電圖/心電向量圖/動態(tài)心電圖/動態(tài)血壓/超聲、X線、CT、核磁共振/實驗室檢查等高血壓診治技能，對個體/群體人群進行心電圖/心電向量圖/動態(tài)心電圖/動態(tài)血壓檢查，特別是常規(guī)心電圖可作為高血壓初篩檢查，既是綠色檢查，又可以大面積推廣應(yīng)用，因為心電圖檢查價格低廉，又可重復(fù)多次檢查，對人體無損害，受檢者更樂于接受，對于明確診治“縱向高血壓”具有指導(dǎo)意義；（3）了解和認識高血壓是引起人體多器官（心、腦、腎、眼、耳等）損害的綜合征。

4 橫向高血壓和“縱向高血壓”的異同點是什么？

4.1 橫向高血壓與“縱向高血壓”的異同

4.1.1 橫向高血壓與“縱向高血壓”的不同點 （1）橫向高血壓≥140/90 mm Hg，在18 歲血壓的基礎(chǔ)上升高20～30 mm Hg，甚至更高；“縱向高血壓”＜140/90 mm Hg，在18 歲血壓的基礎(chǔ)上升高20～30 mm Hg，甚至更高，但血壓始終＜140/90 mm Hg。

4.1.2 橫向高血壓與“縱向高血壓”共同點 （1）兩種類型高血壓均有高血壓癥狀，頭疼、頭脹、頭暈、視物模糊、耳聾、耳鳴、渾身乏力等表現(xiàn)；（2）兩種類型高血壓均有高血壓靶器官損害引起的心臟電學(xué)心電圖改變：左心房/左心室肥大、心肌缺血（ST-T 改變）、心律失常。

4.2 橫向高血壓和“縱向高血壓”的診斷與評估 橫向高血壓和“縱向高血壓”均可引起心、腦、腎、眼、耳等靶器官功能學(xué)、電學(xué)、形態(tài)學(xué)、生物化學(xué)、臨床癥狀五個方面的異常改變，據(jù)此，可以應(yīng)用功能學(xué)檢查：診室血壓、動態(tài)血壓、心功能；心臟電學(xué)檢查：常規(guī)心電圖、心電向量圖、動態(tài)心電圖。結(jié)合臨床癥狀綜合分析判斷、精準診斷橫向高血壓和“縱向高血壓”，同時應(yīng)用上述檢查方法，精準評估橫向高血壓和“縱向高血壓”的治療效果。根據(jù)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科近20 年的觀察研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用心電圖技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)和精準診斷橫向高血壓和“縱向高血壓”心臟電學(xué)損害引起的心電圖改變，如左心房/左心室肥大、心肌缺血（ST-T 改變）、心律失常。應(yīng)用心電圖技術(shù)還可以精準評估橫向高血壓和“縱向高血壓”治療效果，如治療后心房/心室除極波、復(fù)極波：ptfv1 消失/QRS 波電壓降低/ST 段壓低恢復(fù)正常/T 波異常改變改善/心律失常改善。

4.3 “縱向高血壓”與年齡增加導(dǎo)致的生理性血壓升高的關(guān)系 “縱向高血壓”引起的血壓升高表現(xiàn)有：（1）在18 歲血壓的基礎(chǔ)上增加20～30 mm Hg；（2）患者有高血壓癥狀，如頭疼、頭脹、頭暈、視物模糊、耳聾、耳鳴、渾身乏力等表現(xiàn)；（3）有高血壓靶器官損害引起的心臟電學(xué)改變（心電圖改變）：左心房/左心室肥大、心肌缺血（ST-T 改變）、心律失常。生理性血壓升高表現(xiàn)有：（1）隨年齡增加可能有緩慢的血壓升高，但絕不會突然升高20～30 mm Hg；（2）無高血壓癥狀；（3）無高血壓靶器官損害引起的心臟電學(xué)心電圖改變。

4.4 橫向高血壓和“縱向高血壓”治療目標 橫向高血壓和“縱向高血壓”在治療上，二者達到的目標是一樣的，無差異。具體表現(xiàn)有：（1）24 h 動態(tài)血壓檢查：平均收縮壓/舒張壓較前降低20～30 mm Hg，甚至更多；（2）臨床癥狀緩解或消失；（3）心臟電學(xué)檢查：心房/心室除極波、復(fù)極波：ptfv1 消失/QRS 波電壓降低/ST 段壓低恢復(fù)正常/T 波異常改變改善/心律失常改善。

5 “縱向高血壓”應(yīng)用展望是什么？

5.1 本研究團隊提出的“縱向高血壓 ”的由來、概念、與橫向高血壓的診斷差異與共同點、診斷標準、診斷方法和要點，期望同道們共商和完善“縱向高血壓”的存在及應(yīng)用價值。

5.2 本研究團隊開展“縱向高血壓”已20 年，積累了大量的病例和診治經(jīng)驗，但是缺乏多中心、大數(shù)據(jù)等循證醫(yī)學(xué)驗證和支持。開展“縱向高血壓”的研究工作，可以實現(xiàn)全民的正常血壓，減少因高血壓對人體靶器官的損害，促進全民身心健康，共筑“2030 健康中國"。

作者貢獻：李中健進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；張芳芳、閆瓊文、周雨菡進行研究的實施與可行性分析；聶連濤、阮炳新撰寫論文；井艷、黃菊香進行論文的修訂；李世鋒負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。