肝失疏泄加速認知衰退芻議?

趙紫薇，詹向紅

(1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南 250014；2.河南中醫(yī)藥大學認知神經(jīng)科學實驗室，鄭州 450046)

生長壯老是人類正常的生命歷程，腦老化所致的認知功能減退是個體衰老的重要標志。然而，隨增齡部分中老年人腦老化進程加速，出現(xiàn)超出相應年齡和受教育水平范圍的認知損傷，進而導致如輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)、阿爾茨海默病(alzheimer’s disease，AD)等老年認知障礙疾病的發(fā)生。中醫(yī)古籍中未見老年認知障礙病名，但因其輕者記憶減退、重者失智錯語、定向失常等臨床特征，將其屬于中醫(yī)學“健忘”“善忘”“呆病”“癡愚”等范疇，認為其病位在腦，病性為本虛標實，正虛髓海不足為本，痰瘀濁毒為標。由于目前針對AD的臨床治療效果有限，故積極尋找導致認知衰退過速的原因與機制，并在MCI甚至更早期階段進行有效干預，或可避免中老年認知障礙的發(fā)生和進展。

經(jīng)濟社會的飛速發(fā)展在提高人們物質(zhì)生活水平的同時，也給當代中老年人的社會適應能力提出了挑戰(zhàn)，身心衰老、社會角色轉(zhuǎn)變以及家庭養(yǎng)老功能的弱化等因素，使適應不良者在日常生活中容易體驗到郁悶、煩躁、敵意、孤獨、無助等不良情緒，長此以往則會導致焦慮、抑郁等情志疾病的發(fā)生[1]。研究表明，焦慮、抑郁是MCI發(fā)病的高危因素，而且增加患者從MCI向AD進展的風險[2，3]。肝主疏泄，暢達氣機，調(diào)節(jié)精氣血津液代謝和情志活動。中醫(yī)學認為，精氣血津液是腦主神明功能得以正常發(fā)揮的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。若長期情志不暢、肝失疏泄，會影響全身氣機的調(diào)暢，致精氣血津液生成不足、布散不利，日久則腦失濡養(yǎng)，神機失用，出現(xiàn)認知障礙在所不免，因此認知衰退過速與肝失疏泄密切相關(guān)。結(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代研究成果，本文對此進行初步探討。

1 髓海不足、痰瘀阻滯是認知衰退過速的基本病機

腦為髓海，主司意識、思維、記憶等精神活動?！端貑枴っ}要精微論篇》云：“頭者，精明之府?！薄吨貞c堂隨筆·論虛勞》云：“蓋腦為髓之海，又名元神之府。水足髓充，則元神清湛而強記不忘矣。[4]”髓海有余則元神清明，思維敏捷，記憶力強。髓海不足則腦神失養(yǎng)，認知功能減退。

腦髓的盈虧與精氣血津液的盛衰密切相關(guān)。中醫(yī)學認為，腎中精氣為腦髓生成的根本。如《靈樞·經(jīng)脈》說：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”同時，髓海的充盈亦需依賴后天水谷所化氣血津液的不斷充養(yǎng)。如《靈樞·五癃津液別》說：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓。”《醫(yī)林改錯·腦髓說》亦言：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰髓海。[5]”可見，精氣血津液為腦神正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)。若精氣血津液虧虛，則可致髓減腦消，神機失運，出現(xiàn)認知功能衰退。如《靈樞·決氣》言：“液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消?！薄鹅`樞·大惑論》載：“虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也?！薄夺t(yī)學從眾錄》云：“精虛則腦海空虛而頭重。[6]”

精氣血津液在體內(nèi)正常周流，才能充盈髓海濡養(yǎng)腦竅。若其布散失常，致水液停聚則為痰，血行不暢則為瘀。腦為元神之府，性喜清寧，而痰為濁物，留著腦竅則致髓海渾濁，清陽蒙蔽，神機不運。《丹溪心法·健忘》有言：“健忘由精神短少者多，亦有痰者。[7]”而《石室秘錄》載：“痰勢最盛，呆氣最深”[8]，更是進一步說明痰濁輕重與癡呆程度的關(guān)系。書中提出“治呆無奇法，治痰即治呆也”，強調(diào)癡呆治療的關(guān)鍵在于祛痰。中醫(yī)學認為，瘀血亦是導致認知障礙的重要病理因素，瘀血阻滯，腦神失養(yǎng)，認知減退?！秱摗吩唬骸捌淙松仆?，必有蓄血?！贝送?，痰濁和瘀血作為病理產(chǎn)物，又可反過來作用于人體。痰瘀留著臟腑，阻滯氣機，可致臟腑機能減退，精氣血津液的生成不足、輸布受阻，清陽之氣不能正常上輸充養(yǎng)腦髓，使腦失濡養(yǎng)衰退加速。若痰瘀蘊結(jié)日久，又可釀濁化毒、損傷腦絡(luò)，致腦竅壅遏、神明不清，從而加重認知障礙病情。

針對MCI中醫(yī)證型分布人群調(diào)查結(jié)果顯示，MCI患者以脾腎虧虛型最為多見[9]。而對不同認知程度AD患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，AD輕度患者以腎虛脾虛為主要證候，中度患者以痰濁、火熱、血瘀為主要證候，重度患者以毒盛、虛極為主要證候[10]，可見正虛髓海不足是認知障礙基礎(chǔ)，痰瘀濁毒為加速認知損傷的病理因素?，F(xiàn)代醫(yī)學研究結(jié)果也證實了這一觀點。如Wirth等[11]發(fā)現(xiàn)，MCI患者存在局部腦區(qū)的灌注不足和灰質(zhì)萎縮；Buratti等[12]追蹤調(diào)查顯示，頸動脈的粥樣硬化改變和腦血流動力學的損傷，可以作為從MCI轉(zhuǎn)變?yōu)锳D的風險預測指標，而動脈粥樣硬化的關(guān)鍵病機為痰瘀互結(jié)[13]。總之，精氣血津液虧虛髓海不足貫穿認知障礙的始終，精氣血津液輸布失常痰瘀阻滯加速認知損傷進程，二者為認知過速衰退的基本病機。

2 肝失疏泄加速認知衰退

2.1 肝主疏泄,調(diào)節(jié)精氣血津液代謝和情志活動

主疏泄是肝的重要生理機能之一，其本質(zhì)是通過肝氣的升發(fā)和宣散以疏通、暢達全身氣機，從而維持各臟腑機能活動的穩(wěn)定有序。脾氣以升為健，胃氣以降為順，二者陰陽相濟、升降相因，共同納運水谷而為后天之本。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，可協(xié)調(diào)脾胃的氣機升降，從而促進飲食物的運化。膽汁由肝血所化，藏于膽腑，在需要時排入腸中以促進飲食水谷的消化和吸收，而這一過程離不開肝氣的疏泄作用。三焦為水液和諸氣運行的通路，三焦的通利保證了肺脾腎等臟腑輸布津液的通暢；同時血液循行于脈道之中，脈道的暢通無阻是保證血液正常運行的重要因素。肝主疏泄，疏通暢達全身氣機，因而可以促進血液和津液的運行輸布。正常情志活動的產(chǎn)生依賴五臟精氣的充盛和氣血運行的暢達，而肝主疏泄促進和調(diào)節(jié)氣血運行，因而可以調(diào)節(jié)情志活動，保持心情舒暢。肝腎同源，二者藏泄互用，從而調(diào)節(jié)男子排精與女子排卵行經(jīng)。綜上所述，肝主疏泄調(diào)暢氣機，調(diào)節(jié)精氣血津液代謝和情志活動。

2.2 長期情志不暢是認知衰退過速的重要病因

情志是中醫(yī)學對情緒的特有稱謂，指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激所產(chǎn)生的復雜反應，包括內(nèi)心體驗、表情及相應的生理、行為變化。情志活動由臟腑精氣的應答而產(chǎn)生?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐?！鼻橹景l(fā)而有度，無所偏倚，是為正常。若情志過極，則可致氣血逆亂，形神俱損。如《靈樞·口問》載：“大驚卒恐，則血氣分離，陰陽破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈费裕骸瓣枤庹?，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！比欢撔郧橹救舴磸统霈F(xiàn)或持續(xù)時間較長，產(chǎn)生積累效應，日久亦可為害致病[14]。如《素問·血氣形志篇》曰：“形數(shù)驚恐,經(jīng)絡(luò)不通,病生于不仁?！薄端貑枴て娌≌撈酚校骸皵?shù)謀慮不決,故膽虛?！薄睹}決闡微》亦載：“婦人之病最難治者,以其性情多郁耳。郁則氣血即不流通。[15]”本課題組在前期動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，慢性憤怒應激能夠抑制機體抗氧化能力，并過度激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸使其功能亢進，導致大腦皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元受損，致腦老化進程加速[16，17]；病例對照研究顯示，負性情緒積累與MCI密切相關(guān)，高憤怒特質(zhì)是AD發(fā)生的危險因素[18]。另有學者發(fā)現(xiàn)，非樂群性和焦慮人格增加MCI患者向AD轉(zhuǎn)歸的風險[19]。情志刺激持續(xù)存在或具有較高的負性情緒感知傾向，易使個體長期處于慢性應激狀態(tài)。然而，對伴隨增齡而至的身體機能衰弱的不適應，亦會增加老年人的負性情緒體驗。研究發(fā)現(xiàn)，疲勞、耐力減退、自由活動下降、體質(zhì)量減輕等衰弱指標均是抑郁癥狀的危險因素[20]。此外，人群調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮水平高、經(jīng)歷生活事件多、社會支持程度差的老年人更易抑郁[21]。而老年抑郁患者存在廣泛的認知功能損害，且抑郁程度越重認知功能損害越明顯[22]。以上研究結(jié)果表明，長期情志不暢是引起認知衰退過速的重要病因。

2.3 肝失疏泄致髓海不足、痰瘀阻滯，加速認知衰退

髓海的充盈需賴精氣血津液的不斷充養(yǎng)。脾胃為精氣血津液生成之源，如《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生?！敝嗅t(yī)學認為，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，有助于脾胃之氣的升降，從而促進脾胃的運化機能，故《素問·寶命全形論篇》曰：“土得木而達?！贝送?，膽汁為“肝之余氣”，在肝氣的疏泄作用下，正常分泌與排泄以輔助脾胃運化。肝失疏泄，則可致脾失健運、胃失和降以及膽汁分泌和排泄失常，從而影響機體對飲食水谷的運化和吸收，致精氣血津液生成不足，髓海失充，腦神失養(yǎng)，認知功能加速衰退。

精氣血津液的運行和輸布亦與肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝主疏泄疏通，暢達全身氣機，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行無阻，機能活動協(xié)調(diào)平衡，精氣血津液的輸布穩(wěn)定有序，情志平和舒暢。若長期情志抑郁或郁怒，可致肝氣郁結(jié)，影響脾氣的升清、肺氣的宣降以及三焦水道的通利，使水液輸布受阻，運行障礙，停聚而發(fā)為痰飲。肝藏血,腎藏精,肝腎同源。若反復發(fā)怒或肝氣郁而化火，又可耗損肝陰肝血。肝血不足不能滋養(yǎng)腎精，致腎虛蒸化無權(quán)，津液代謝失常，水濕停積而生痰。血液循脈周流全身，發(fā)揮其營養(yǎng)濡潤的作用。氣為血之帥，血液的循行離不開氣的推動。肝主疏泄、調(diào)暢氣機是保證血液正常運行的關(guān)鍵。若肝失疏泄、氣機郁結(jié)則可致血液運行不暢而瘀滯，氣郁化火又可煎灼血中津液使血液黏稠運行緩慢?？梢?，長期情志不暢、肝失疏泄影響精氣血津液的正常輸布，導致痰飲、瘀血的形成。痰瘀留滯體內(nèi)又會加重肝疏泄氣機的負擔，使其對精氣血津液代謝的調(diào)節(jié)能力更加不足，從而形成惡性循環(huán)，加速認知衰退進程。

3 結(jié)語

隨著社會的飛速發(fā)展，人們經(jīng)歷的競爭日趨激烈，人際關(guān)系愈趨復雜，遭受的心理應激程度也在不斷增強?，F(xiàn)代研究表明，遭遇生活事件多、社會支持程度差或具有負性情緒特質(zhì)等因素，可以使個體處于慢性情緒應激狀態(tài)。長期情志不暢肝失疏泄是引起認知衰退過速的重要病因病機。中醫(yī)學認為，精氣血津液是腦主神明功能得以正常發(fā)揮的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。精氣血津液代謝失常致髓海不足、痰瘀阻滯是認知衰退過速的基本病機。肝主疏泄，暢達氣機，調(diào)節(jié)精氣血津液代謝和情志活動。若長期情志不暢傷肝，致肝失疏泄則可影響精氣血津液的生成和輸布，使髓海不足、痰瘀阻滯。因此，肝失疏泄可加速認知功能衰退進程。中醫(yī)學素來強調(diào)“未病先防，既病防變”的“治未病”思想，在當前老齡化形勢嚴峻以及認知障礙藥物研發(fā)進展緩慢的雙重挑戰(zhàn)下，關(guān)注中老年人心理健康，提倡情志養(yǎng)生，應成為推進健康老齡化工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在對中老年認知障礙疾病的診療中，須重視疏肝暢情志的必要性。