葉天士虛勞辨治特色?

趙 鑫，呂翠霞

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250011； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250355)

虛勞病是多種疾病發(fā)展至后期，氣血陰陽俱虛的慢性虛弱證候的總稱，病機(jī)雖然以虛為主，卻常因虛致實(shí)出現(xiàn)夾痰夾瘀的復(fù)雜情況。因病久難愈，臟腑間相互傳變、陰陽互損、氣血同病，最終形成臨床癥狀多樣、病位多臟復(fù)合、病機(jī)虛實(shí)夾雜的難治狀態(tài)，在治療時(shí)補(bǔ)虛則滋膩膠固病邪，攻實(shí)則正氣虛弱難支，頗為掣肘。葉天士是清代著名醫(yī)學(xué)家，他不僅闡述了溫病病因及傳變規(guī)律,創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法,豐富了察舌驗(yàn)齒辨斑疹等溫病診法，奠定了中醫(yī)溫病學(xué)派的理論基礎(chǔ)[1]，還諳熟經(jīng)方,靈活變裁，繼承和發(fā)展了張仲景的雜病治療大法。本文以《增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案》[2]112例虛勞醫(yī)案為例，從葉天士對(duì)虛勞病因的認(rèn)識(shí)、診斷重視神、色、脈、因時(shí)制宜及陰陽分治角度，探討葉天士虛勞辨治特色并試述如下。

1 葉天士對(duì)虛勞的病因認(rèn)識(shí)

審證求因是中醫(yī)探究和認(rèn)識(shí)疾病的方法，也是治病用藥的依據(jù)，虛勞的成因包括很多，但是隨著后世醫(yī)學(xué)發(fā)展，虛勞的成因更多地傾向于久病失養(yǎng)和年老體弱，對(duì)病因的認(rèn)識(shí)逐漸模糊淡化。《增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案》所錄醫(yī)案言簡(jiǎn)意賅，常常開門見山，首論病因。觀《增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案·虛勞》所錄醫(yī)案從煩勞過度、飲食不節(jié)、稟賦薄弱、久病失調(diào)、年老體衰、房勞傷精、勞神謀略等不同角度對(duì)虛勞的成因進(jìn)行了列舉。如朱案[2]35：“奔走之勞，最傷陽氣”、華案[2]33“奔馳饑飽即是勞傷”、程某[2]33“操持勞思”、湯女[2]23“先天真陰不足”、徐某[2]22“病衰成勞”、周某[2]23“老年衰憊”、王某[2]29“搖精驚恐”、程某[2]33“操持勞思所傷”。歸納起來，不外乎先天稟賦不足和后天過勞(勞力、勞神、房勞)、七情內(nèi)傷，只有明其所因才能未病先防。葉天士對(duì)虛勞病因的描述也體現(xiàn)了其治病求本的學(xué)術(shù)思想。

2 能合色脈，可以萬全

2.1 注重描述形體神態(tài)，尤重飲食增減

“望而知之謂之神”?！巴\”為四診之首要，中醫(yī)診病的最高境界，望診從整體到局部?jī)?nèi)容十分豐富。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中對(duì)虛勞面色的描述“面色薄”“面色白”“肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑”等。 葉天士對(duì)虛勞患者的形體神態(tài)描述更為細(xì)致，不僅注重望其形，如“形瘦色黃”“形色衰”“肉消脂涸”“肌肉消”，還注重望其神，如“神衰肉消”“骨減神困”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述的惡病質(zhì)或重度營(yíng)養(yǎng)不良，符合虛勞常見的臨床表現(xiàn)。除此之外，還有一種特殊情況，雖“形軀豐溢”但“脈來微小”，雖“步履飲食如?！钡鞍嗣}空虛”，類似于張仲景所說外表看似“平人”但體脈不符，此種情況較少見，僅出現(xiàn)2次。

另外，葉天士尤其注重飲食情況，醫(yī)案中有38處描述了飲食減少的情況，如“食減”“食減便滑”“食少難化”等描述。一旦出現(xiàn)飲食減少的情況，葉天士大就放棄滋補(bǔ)養(yǎng)陰而采取甘溫培中的治法，以四君、建中湯類、異功散類方劑加減。

2.2 脈分虛實(shí)，左右對(duì)舉，以別陰陽

葉天士精通脈學(xué)，基本遵循左寸關(guān)尺候心肝腎、右寸關(guān)尺候肺脾腎(命)的配屬原則，醫(yī)案中常常左右對(duì)舉。如程某醫(yī)案中：“脈左甚倍右，病君相上亢莫制，都因操持勞思所傷”[2]33。通過左脈大于右脈，辨證為心肝火旺、木郁克土，病起于勞傷心神。汪案：“左小右虛，背微寒，肢微冷，痰多微嘔，食減不甘”[2]32。左小右虛為重虛，又有惡寒、痰多、納減，辨證屬胃陽虛弱。姚案中：“脈左細(xì)右空，色奪神夭，聲嘶”[2]25，左脈主肝腎，以精血為本，左脈細(xì)則精血虧虛。右脈主肺脾命門，以氣為用，右脈空則氣不化精，故辨證屬精傷于下，氣不攝固。

虛勞病脈象總體上分為兩大類，即“脈大”的虛亢脈和“極虛”的虛弱脈。葉天士論述虛弱類脈時(shí)常借助脈位、脈勢(shì)綜合判斷，從細(xì)微處辨陰陽。如“某，脈軟，不嗜食，腰酸無力，咳，煩勞”[2]32。通過脈軟無力辨證屬營(yíng)虛，給予小建中湯加減；而在另一案中：“某，脈虛細(xì)，夜熱晨寒，煩倦口渴，汗出”，辨證屬“臟液已虧”[2]29，給予復(fù)脈湯加減。從以上兩案可以看出，雖然都是虛弱脈，前者僅脈勢(shì)軟弱，后者在此基礎(chǔ)上又加脈形變細(xì)，故前者給予小建中湯，后者給予復(fù)脈湯，在前方基礎(chǔ)上增加生地、阿膠、麥冬、麻仁滋陰補(bǔ)液之品，雖是細(xì)微差別卻顯現(xiàn)出葉天士的獨(dú)特用心。葉天士認(rèn)為“脈堅(jiān)”“脈大而空”“脈左甚倍右”“右脈空大”“弦搏”等虛亢類脈病機(jī)多為陰虛陽亢，陽失潛伏。如程案：“脈左弦搏，著枕眠臥，冷痰上升，交子后干咳，此腎虛陽不潛伏，乃虛癥也”[2]25。葉天士將“左脈弦而有力”辨證屬腎虛陽不潛伏，為陰虛陽亢之象。后世張錫純亦認(rèn)為弦脈多由肝腎陰虛、肝血不足、陰虛不能潛陽、相火亢旺、虛風(fēng)妄動(dòng)而致,脈弦而多兼硬、兼細(xì)[3]。

3 注重時(shí)間節(jié)律對(duì)虛勞的影響

人與自然是一個(gè)統(tǒng)一的整體，《素問·寶命全形論篇》提及“天地合氣，名之曰人”“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》所云:“春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏, 是氣之常也, 人亦應(yīng)之”。，人類在長(zhǎng)期進(jìn)化過程中，各種生理功能與自然變化形成了近乎同步的節(jié)律，根據(jù)四時(shí)氣候、陰陽變化進(jìn)行調(diào)神、養(yǎng)形是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。如張仲景在虛勞病篇?jiǎng)t提到“春夏劇，秋冬瘥”，指出春夏人體陽氣隨自然之氣浮于外則里愈虛，故病情加劇，秋冬陽氣隨自然之氣斂于內(nèi)則外不擾，故病情減輕，本質(zhì)上為陰陽失調(diào)，五臟四時(shí)失和。葉天士《增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案·虛勞》注重時(shí)間節(jié)律對(duì)人身體的影響，發(fā)現(xiàn)虛勞患者常無法適應(yīng)自然界節(jié)氣變化而做出相應(yīng)的調(diào)整，其自身的時(shí)間節(jié)律與自然界的時(shí)間節(jié)律無法匹配而導(dǎo)致疾病加劇，不僅與四時(shí)相關(guān)，還對(duì)運(yùn)氣、交節(jié)、晝夜與疾病關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)論述。

3.1 年節(jié)律

《素問·六元正紀(jì)大論篇》云：“先立其年以明其氣，金木水火土運(yùn)行之?dāng)?shù)，寒暑燥濕風(fēng)火臨御之化，則天道可見，民氣可調(diào)，陰陽卷舒，近而無惑?！蹦旯?jié)律是以五運(yùn)的主運(yùn)及六氣的司天、在泉推演每年運(yùn)與氣的盛衰對(duì)人體的作用。葉天士對(duì)年節(jié)律的運(yùn)用略于理論分析，而詳于應(yīng)用實(shí)踐。如程某案中寫道：“厥陰司天，春分地氣上升，人身陽氣上舉，風(fēng)乃陽之化氣，陰衰于下，無以制伏，上愈熱斯下愈寒。[2]25”五臟應(yīng)四時(shí)各有收受，春季應(yīng)肝，又加之厥陰司天，風(fēng)木過旺，陰虛陽亢之人在這樣的年份與季節(jié)里，病機(jī)變化更為劇烈，氣機(jī)有升無降，發(fā)為上熱下寒。葉天士怕他人犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，專門指出其病機(jī)“總屬虛象”，仍以血肉有情之品咸寒滋陰，介類潛陽，避免使用苦寒清熱之藥。

3.2 四時(shí)節(jié)律

春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏是自然規(guī)律，人體陰陽二氣亦隨自然之氣消長(zhǎng)盛衰。《素問·四氣調(diào)神大論篇》詳細(xì)論述人體應(yīng)當(dāng)隨四時(shí)陰陽消長(zhǎng)變化而調(diào)整起居的養(yǎng)生調(diào)攝方法。《醫(yī)學(xué)入門》《本草綱目·四時(shí)用藥例》《內(nèi)外傷辨惑論》均論述了同一疾病根據(jù)季節(jié)而調(diào)整治療方案的原則[4]。葉天士在治療虛勞時(shí)注重隨陰陽升發(fā)規(guī)律行補(bǔ)陽攝陰之法。認(rèn)為虛勞多陰陽兩虛，春夏陽氣行升發(fā)之令，既要溫補(bǔ)陽氣使人體與自然之氣相隨，又要避免使用辛溫走竄之品造成陽氣耗散，兼以酸甘養(yǎng)陰，從陽引陰。如某案：“陰陽二氣不振，春初進(jìn)八味，減桂之辛，蓋以味芍之酸，從陽引陰……茲當(dāng)春升夏令，里虛藏聚未固，升泄主令，必加煩倦。古人謂寒則傷形，熱則傷氣。是當(dāng)以益氣為主……夏季早服青囊斑龍丸……晚服歸脾，去木香，加枸杞子”[2]27。陰陽俱虛的患者養(yǎng)陽則有傷陰之弊，滋陰則有礙陽之嫌。葉天士根據(jù)“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的原則，又春氣通于肝，在春季給予八味地黃丸，去肉桂辛散加白芍味酸入肝，養(yǎng)肝體、柔肝陰，以助肝用。至夏季則陽氣浮越加重，出現(xiàn)熱擾心神的煩躁之象，而八味丸中含附子性辛溫，會(huì)加重?zé)?，故停用八味丸易以青囊斑龍丸，方中去附子之辛溫走竄，加入鹿茸、鹿角膠、鹿角霜血肉有情之品，既能填補(bǔ)下焦又能溫腎益精。

3.3 節(jié)氣節(jié)律

五日為一候，三候?yàn)橐还?jié)。許多慢性病都是節(jié)氣交替時(shí)加重，尤其是在二至二分。彭子益說：“節(jié)氣的節(jié)字，就是竹節(jié)。節(jié)與節(jié)之間，是滑利的。一到節(jié)上，便難過去。宇宙大氣，交節(jié)必郁而后通。久病之人，交節(jié)前三日多死。大氣郁人身亦郁。久病之人，腠理干塞，交節(jié)不能通過，是以死也。[5]”葉天士在醫(yī)案中記錄了 “交小雪”[2]24“交大雪”[2]27“冬至節(jié)交”[2]28“迎夏至”[2]32等節(jié)氣對(duì)疾病的影響。 如在汪氏案中：“今經(jīng)不調(diào)和，耳鳴心漾，汗出，畏恐神痹，兩足皆冷兼浮腫，冬至節(jié)交，病甚于前，都因肝腎內(nèi)怯，陽不交陰所至，薛氏加減八味丸，淡鹽湯送三錢”[2]28，冬至節(jié)氣是陰陽相交的重要節(jié)氣?！对⒁獠荨穂6]說:“冬至一陽初生, 便葭管飛灰, 天地翕然從其陽, 使離中之真陰下降?！痹烂乐邢壬J(rèn)為[7]：“子午與二至,是陰陽交替之候,卯酉與二分,是陰陽平衡之際”，許多慢性虛弱性疾病常發(fā)于夜半后丑寅時(shí)刻,而多亡于夏至冬至陰陽交替之時(shí)。有學(xué)者對(duì)5763例死亡患者的死亡時(shí)間進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與節(jié)氣有關(guān)占46.59%,24節(jié)氣中高峰分別是白露、立冬、冬至、大寒[8]，其原因在于陽(陰)微弱，當(dāng)生而不生，當(dāng)轉(zhuǎn)旺而仍勢(shì)微，陰陽不能銜接。正如吳崑[9]所言：“是陰無陽而不升, 陽無陰而不降, 水下火上, 不相既濟(jì)耳。”

葉天士根據(jù)患者月經(jīng)不調(diào)，耳鳴多汗，心神不安，兼有畏寒肢冷，下肢水腫，辨證屬肝腎陰陽兩虛，以陰虛為主。腎藏精主水，開竅于耳，肝藏血主疏泄，二者乙癸同源，共主經(jīng)水。若肝陽上亢、腎精下耗或肝血虧虛、腎陽外浮，虛火上炎呈上熱下寒之勢(shì)，在上擾動(dòng)心神則神不安舍，腎開竅于耳則耳鳴，下失溫煦則畏寒肢冷水腫，治療當(dāng)以滋陰潛陽為大法。薛己加減八味丸[10]：“治腎水不足，虛火上炎，發(fā)熱作渴，口舌生瘡，或牙齦潰爛，咽喉作痛；或形體憔悴，寢汗，發(fā)熱，五臟齊損。即六味丸加肉桂一兩”，方中六味地黃丸補(bǔ)肝腎、消水腫，加少量肉桂引火歸元，交通陰陽。以淡鹽水沖服，利用味咸入腎，增強(qiáng)補(bǔ)腎之功。

3.4 日節(jié)律

葉天士在《增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案》中對(duì)于日節(jié)律的運(yùn)用體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是根據(jù)疾病有“旦慧，晝安，夕加，夜甚”的特點(diǎn)診斷疾病。認(rèn)為虛勞患者夜間陽氣入臟，陰虛而陰不斂陽，凡發(fā)生在子午時(shí)辰因陰陽不交導(dǎo)致病情加重的應(yīng)考慮虛勞。如程案：“脈左弦搏，著枕眠臥，冷痰上升，交子后干咳，此腎虛陽不潛伏。乃虛癥也，從攝固引導(dǎo)，勿驟進(jìn)溫?zé)嵩锼帯盵2]25。“肺為氣之主, 腎為氣之根”。腎主納氣, 肺主呼氣,腎攝納無權(quán), 沖氣上逆作咳，據(jù)時(shí)加重，此為勞嗽無疑，類似的還有《增補(bǔ)臨證指南醫(yī)案·咳嗽》篇的湯氏案[2]44。葉天士并沒有給予治痰平喘藥，見咳止咳，而是根據(jù)子時(shí)發(fā)作，又參考脈診特點(diǎn)，辨證為陰虛陰不斂陽、陰陽不交所致，指出“攝納腎陰, 滋養(yǎng)柔金, 為金水同治之法”為勞嗽治療大法。給予六味地黃丸去山萸肉，加白芍、車前、牛膝、胡桃肉。葉天士善用六味地黃丸治療勞嗽，常與車前子、牛膝配伍，以加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、利水道、除痰濕之效。車前子性寒味甘，除常用功效清熱利尿外，現(xiàn)代藥理研究表明車前具有抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫、祛痰鎮(zhèn)咳等多種功效[11]。方中胡桃肉性甘溫，具有溫腎補(bǔ)肺、納氣止咳之功?！侗静菪掳妗氛f胡桃肉“尤善安氣逆，佐人參、熟地、山藥、麥冬、牛膝之類，定喘實(shí)神?！鄙捷侨狻咨志端岫敫?，但山萸肉性溫偏溫補(bǔ)固澀，白芍性微寒偏養(yǎng)陰平抑陽。葉天士去山萸肉加白芍，加強(qiáng)滋陰潛陽之效，全方通補(bǔ)并用，金水同治，滋陰攝陽。

二是根據(jù)日節(jié)律擇時(shí)服藥以治療疾病。日節(jié)律與因時(shí)治療的關(guān)系主要體現(xiàn)在晝夜陰陽衰旺節(jié)律、一日五時(shí)變化節(jié)律、六經(jīng)病解節(jié)律及十二經(jīng)脈流注節(jié)律等方面[4]。葉天士提倡溫陽補(bǔ)腎藥晨服，補(bǔ)氣健脾藥晚間服的治療方法。因?yàn)槟I氣旺于寅時(shí)即早晨3～5時(shí)，脾旺于亥時(shí)正是晚上 9～11 時(shí)[12]。如時(shí)案：“脈細(xì)屬臟陰之損，平素畏寒怯冷……今谷減形瘦，步履頓加喘息，勞怯顯然，當(dāng)理脾腎,早服加減八味丸。晚服異功散”[2]30?；颊呦忍旆A賦不足，少年脈細(xì)而畏寒怯冷，提示先天腎元陰元陽虛損，刻下飲食減少，形體消瘦，喘息氣短，為后天脾胃虛損，宗氣化生無源。葉天士采用擇時(shí)服藥法清晨補(bǔ)腎、晚間理脾，脾腎雙補(bǔ)。

4 陰陽分治

4.1 陰虛—用藥貴純，重在調(diào)攝

華岫云在凡例中指出，在整理葉天士虛勞醫(yī)案時(shí)將陰虛于前，繼列陽虛，繼列陰陽兩虛。觀葉天士虛勞篇112個(gè)病案，有十一二歲稚年即患虛勞的，有少年精血未壯而陰虛陽亢成勞的，有中年久病成勞的，但大體規(guī)律是少年中年之人患虛勞多由房勞傷腎，久病失調(diào)傷脾，多屬陰傷勞損。治療秉承“至靜純陰，忌投剛燥”的原則，以固本丸、大造丸配介類藥潛陽入陰。

在藥物治療的同時(shí)，葉天士還注重情志、飲食等方面的調(diào)攝。首先注重調(diào)攝情志。他指出：“養(yǎng)育陰氣，貴乎寧靜。夫思煩嗔怒，誦讀吟詠，皆是動(dòng)陽助熱”，這與《素問·上古天真論篇》“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來”如出一轍。虛勞病的調(diào)攝從神入手,由神引氣,化精還虛,強(qiáng)身防病,以盡天年[13]；二是注重食療，強(qiáng)調(diào)“胃喜為補(bǔ)”。如鐘案：“少年形色衰奪……藥難奏功，求醫(yī)無益，食物自適者，即胃喜為補(bǔ)”[2]23，常選擇人乳、牛乳、羊肉、紫河車、牛脊髓、羊脊髓、豬脊髓、魚鰾、海參、鹿角膠等血肉有情之品；三是補(bǔ)陰強(qiáng)調(diào)持之以恒，提出“王道無近功，多用自有益”。葉天士指出補(bǔ)陰貴乎守方，難取速功，反對(duì)孟浪投以辛溫之品，多次提出“靜養(yǎng)百天始效” “經(jīng)年可冀有成” “經(jīng)年乃愈”。

4.2 陰陽兩虛——柔陽守陰，忌投剛燥

張仲景創(chuàng)芍藥甘草湯柔肝緩急,治陰陽氣血不和、肝旺乘脾所致腹攣痛及腳攣急,開柔劑之先河。葉天士在此基礎(chǔ)上主張通陽守陰，以辛溫咸潤(rùn)為柔劑通陽之法。他指出：“桂附剛愎，氣質(zhì)雄烈，精血主臟，臟體屬陰。剛則愈劫脂矣?！痹谥畏ㄉ狭⑷彡栕桃悍ㄩT，陰虛及陽,陰陽俱虧，以復(fù)脈湯減去桂姜，習(xí)用鹿角霜(膠)、肉從蓉、枸杞子、沙苑子、何首烏、當(dāng)歸、柏子仁肝腎雙補(bǔ)。重視八脈入藥引經(jīng)，認(rèn)為“鹿性陽,入督脈”。鹿茸壯督脈之陽，鹿角霜通督脈之氣，鹿膠補(bǔ)腎脈之血，更佐介類重鎮(zhèn)潛陽。滋陰得效后再酌加人參、白術(shù)、金櫻膏等益氣健脾溫腎，達(dá)到脾腎并治的目的。

4.3 上下交損——甘溫建中

葉天士治病強(qiáng)調(diào)究源，反對(duì)不分自上自下?lián)p傷盲目治療。他認(rèn)為無論房勞或先天稟賦不足，損起于下焦肝腎，陰損及陽還是神煩勞倦陽損起于心脾，陽病及陰導(dǎo)致中焦脾胃運(yùn)化失司或脾胃樞機(jī)不利，出現(xiàn)食少納減或便溏腹痛或寒熱交作或咳或喘，則藥難奏功，愈后極差?！端貑枴乎蝉氛撈罚骸靶伪籽M而功不立者何，岐伯曰：神不使也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體經(jīng)長(zhǎng)期饑餓后，提供再喂養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)包括水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降、維生素缺乏等一系列并發(fā)癥，稱為再喂養(yǎng)綜合征，這種情況在老年衰弱人群的發(fā)病率約47%，腫瘤患者中發(fā)病率28%[14]。發(fā)生機(jī)制為當(dāng)機(jī)體處于饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)下，肝糖原、肌糖原被耗盡，胰島素分泌水平下降，胰高血糖素、泌乳素分泌升高，當(dāng)再次給予碳水化合物后，體內(nèi)胰島素分泌突然增加，促進(jìn)肝細(xì)胞、肌細(xì)胞細(xì)胞膜表面Na+-K+-ATP出現(xiàn)分布性低鉀血癥、低鎂血癥、低磷血癥，這種改變有時(shí)甚至是致死性的?？梢姰?dāng)脾胃功能受損時(shí)，不僅補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)難以吸收，服用補(bǔ)養(yǎng)類藥物更是無益于病體。

葉天士在此時(shí)極注意保護(hù)患者殘存的胃氣，不拘泥于痰喘等發(fā)熱癥狀，亦不拘泥于陰虛陽虛，而注重“中宮后天為急”“培脾胃以資運(yùn)納”，指出“舍仲景建中法都是盲醫(yī)”，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、甘溫建中為法，方選異功散、大小建中湯、黃芪建中湯、麥門冬湯。在虛勞篇運(yùn)用建中湯類方14次，異功散7次，麥門冬湯2次。異功散出自《小兒藥證直訣》，為四君子湯加陳皮，原治小兒脾胃氣虛兼氣滯證，虛勞患者脾胃虛弱已極治同小兒，葉天士用以培后天之氣，用散劑小量給藥，有時(shí)加五味子收攝耗散之氣。在運(yùn)用小建中湯或黃芪建中湯時(shí)常去姜，運(yùn)用麥門冬湯去半夏，旨在去辛散燥烈之味，力圖甘緩建中，可見葉天士善用經(jīng)方卻又靈活剪裁。

5 結(jié)語

虛勞病因病機(jī)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，需整合各系統(tǒng)癥狀?！对鲅a(bǔ)臨證指南醫(yī)案》體現(xiàn)了葉天士對(duì)虛勞病脈、因辨治體系的全面認(rèn)識(shí)，善于從虛勞基本病機(jī)即陰陽失調(diào)著手，發(fā)揚(yáng)了甘溫建中與甘柔滋陰兩大法門。吳澄[15]曰：“張仲景醫(yī)之圣也。其治虛損之法，以行陽固陰為主，而補(bǔ)中安腎，分別用之，故特立此兩大法，可為萬世之標(biāo)準(zhǔn)?！睆娜~天士醫(yī)案可窺其對(duì)虛勞思想的補(bǔ)充與完善，臨床影響深遠(yuǎn)，值得深入探討。