病機(jī)與十九條

孟慶云

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

在中醫(yī)經(jīng)典中“病機(jī)”一詞初見于兩處。一見于《神農(nóng)本草經(jīng)·序錄》說：“欲療病，先察其原，先候病機(jī)?！庇忠娪凇斑\(yùn)氣七篇”《素問·至真要大論篇》言：“審察病機(jī)，無失氣宜”，氣宜是五運(yùn)和六氣主時(shí)之誼。又言：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，這也是就五運(yùn)六氣而言。病機(jī)是在五運(yùn)六氣作用下，發(fā)病的內(nèi)在動(dòng)因(根機(jī)于內(nèi))的關(guān)鍵。

《易經(jīng)》以降，最重視“機(jī)”(幾)?！断缔o》：“幾者，動(dòng)之微，吉兇之先見也。”“圣人之所以極深而言幾也?！薄独献印罚骸耙曋灰娒粰C(jī)”(十四章)?！肚f子至樂》：“萬物皆出于幾，皆入于幾。”《鬼谷子》的主旨是講“機(jī)變”。東漢黃憲的《機(jī)論》言：“天地萬物皆機(jī)也。”錢鐘書先生《管錐篇》曾引智者《法華玄義》：“機(jī)有三義：機(jī)是微義，是關(guān)義，是宜義?！彼巍堓d在《正蒙·坤化》解釋機(jī)的特性是“機(jī)者，象見而未形也。”總的說，機(jī)的特點(diǎn)是有普適性、微見性、關(guān)鍵性和先兆性，而病機(jī)則是病之機(jī)。在“運(yùn)氣七篇”推出“病機(jī)十九條”之后，學(xué)界又把專論五運(yùn)六氣之病機(jī)擴(kuò)展到各種病，即“宜義”所指，諸病皆有各自的病機(jī)，又有著作為病機(jī)賦以“機(jī)制”的內(nèi)涵，遂使“病機(jī)”一詞的概念，有所演變與發(fā)展。也是理論發(fā)展的需要。

病機(jī)十九條所闡述的是五運(yùn)之年運(yùn)，六氣中五氣(火、熱、濕、風(fēng)、寒)和升降中的當(dāng)下、當(dāng)上出了問題共十九條。為何列十九條而無“燥氣”？因其他五氣皆可化燥，而十九是“天數(shù)”(天度之?dāng)?shù)，合歷19年7閏)?！稘h書·律歷志》說：“閏法十九，因?yàn)檎職q，合天地終數(shù)，得閏法?！币?9又為天數(shù)9與地?cái)?shù)10的合，又稱“會(huì)數(shù)”(《漢書·律歷志》)，這是從易數(shù)而論。在“法于陰陽，合于術(shù)數(shù)”的理念下，認(rèn)為19合天機(jī)。漢武帝時(shí)命司馬相如等作《郊祀歌》為19章(《漢書·禮樂志》)，古詩(shī)也記19首(見《古詩(shī)源》)。《素問·至真要大論篇》的作者，把病機(jī)甫列為19條，意在合于天機(jī)。

我對(duì)十九條的解讀和治要如下：

一是諸風(fēng)掉眩，皆屬于脾。這是五運(yùn)六氣勝?gòu)?fù)而致肝的病機(jī)，以“肝”稱之。說各種風(fēng)病、振掉、眩暈之為病，病機(jī)是肝木。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故列為首條。治療的代表方是鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，近代常用補(bǔ)陽還五湯。

二是諸寒收引，皆屬于腎。寒和收引的病機(jī)是腎。收者斂也，引是牽拉，表現(xiàn)為痙攣，間歇性跛行屬于寒性收引，代表方為當(dāng)歸四逆湯。

三是諸氣膹郁，皆屬于肺。各種呼吸障礙、喘急(張介賓注：膹，喘急也。相當(dāng)于呼吸窘迫綜合征ARDS)、痞悶的郁，是肺金病機(jī)之所致，如庚子年2020年的新型冠狀病毒肺炎。有幸的是，在南宋陳言的《三因極一病證方論》中有息膹湯，用于治療喘急(半夏、吳茱萸、桂心、人參、炙葶藶、炙桑白皮、炙甘草)。此方可推廣，用于急癥治療。

四是諸濕腫滿，皆屬于脾。脾濕腫滿的病機(jī)在脾土，代表方為實(shí)脾飲。唐·王冰在《素問》注文中有“治濕不下小便非其治也”之語，后世李東垣先生發(fā)揮為“治濕不利小便非其治也”，成為廣為流傳的名言雋語。

五是諸熱瞀瘛，皆屬于火。發(fā)熱、眼目昏花(瞀)、抽搐的病機(jī)是火，這三個(gè)癥狀在寒熱證中往往一同出現(xiàn)，代表方是牛黃上清丸或涼開三寶之安宮牛黃丸等。

六是諸痛癢瘡，皆屬于心。此條屬心之病機(jī)所致。曾記得1957年在東北某地，很多人皆患癤瘡，氣候偏熱，與傳染因素?zé)o關(guān)，代表方是清營(yíng)湯，清代有高錦庭的外科溫病學(xué)派用清營(yíng)湯治療瘡癢。

曾有注家把五條、六條的順序顛倒，認(rèn)為這才合宜先五臟后再言的六氣之理。但也有注家說第五條屬于心，第六條屬于火，此說是錯(cuò)誤的，不合病機(jī)。《素問·至真要大論篇》說：“以名命氣，以氣命處，而言其病?！卑创嗽瓌t注家不可妄改。有報(bào)道，臨床上據(jù)諸痛癢瘡皆屬于心之理，用清營(yíng)湯或天王補(bǔ)心丹等治療剝脫性皮炎等皮膚病有效。

七是諸厥固泄，皆屬于下。厥是氣逆，固是二陰(前陰，后陰)不通，大小便閉。泄是二陰不固，大小便失禁。氣機(jī)表現(xiàn)為升降(上、下)出入。天人同理。下是當(dāng)下或當(dāng)降之為病，也有人注下是司天過盛，在泉過盛為上；還有人注地氣不升為下病，天氣不降為上(病)，治療用麻黃升麻湯。

八是諸痿喘嘔，皆屬于上。此上是當(dāng)上之為病。痿指肺痿，包括肺纖維化、肺腫瘤惡液質(zhì)。2003年SARS 大流行期間，對(duì)表現(xiàn)為肺癌的死亡病例做了病理解剖，發(fā)現(xiàn)肺葉萎縮，可見古籍稱“肺熱葉焦”之語不謬，是有病理依據(jù)的。對(duì)肺纖維化治療用甘草干姜湯，或炙甘草湯，或升陷湯加大劑量的鐵腳威靈仙。上下兩條是氣機(jī)升降問題，不是病位問題。

九是諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。禁通噤，口緊不開，鼓頜戰(zhàn)栗、惡寒而神智不能控制。把寒戰(zhàn)、口噤歸于火,是熱病前驅(qū)期的癥狀,君火、相火時(shí)期為多，也見于火邪內(nèi)郁,陽氣被遏不能外達(dá)的真熱假寒證，可用升陽散火湯(李東垣)或《沈氏尊生書》的升麻石膏湯。

十是諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈酚小耙蛴跐?，首如裹……大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛張為痿。”《金匱要略》有剛痙、柔痙之分，多見于濕痹、暑濕、濕瘟，包括流行性乙型腦炎等，可用葛根湯、羌活勝濕湯。

十一是諸逆沖上，皆屬于火。胃逆用左金丸，痞逆用旋覆代赭湯，氣逆用桂枝加桂湯或奔豚湯。

十二是諸脹腹大，皆屬于熱。此條是臌脹、肝硬化之類，用中滿分消湯，分下水液。

十三是諸躁狂越，皆屬于火。躁是煩躁不安。《難經(jīng)》說“重陽者狂”，狂是言行夸大，發(fā)瘋。越者，失常度也。葉天士喜用當(dāng)歸龍薈丸。

十四是諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。此條即破傷風(fēng)，用玉珍散。

十五是諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。此條說腸蠕動(dòng)，從腹中發(fā)出的聲音，自己和他人都能聽見，腹部叩診有鼓音，是胃腸功能紊亂、易激綜合征之類。用肥兒丸或痛瀉要方。

十六是諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。胕即跗，這是下肢腫酸痛的一套癥狀，疼酸是痛得凄切楚楚。驚駭是突然驚發(fā)而起，是糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎的病象。王冰注“熱氣多也”。當(dāng)指局部，因血糖高、熱郁或血瘀所致，此處，除有寒則痛(《素問·舉痛論》)或“不通則痛”外，熱郁也能致痛，代表方四妙勇安湯。

十七是諸轉(zhuǎn)反戾，水液混濁，皆屬于熱。這也是一組癥狀，轉(zhuǎn)是頭轉(zhuǎn)，反是頭向后，戾是捩，熱轉(zhuǎn)。水液渾濁，除指尿外，是嘔吐物，這是流行性腦脊髓膜炎的表現(xiàn)。用清瘟敗毒飲(余師愚《疫診一得》)。

十八是諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒，指口吐水液，小便冷尿，大便，便冷水。筆者見到沿海地區(qū)，因多吃海鮮，海鮮為寒性而患腸套迭，腹痛而大便稀水。用四逆湯，重加附子。

十九是諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。上吐酸水，大便呈暴發(fā)性泄瀉，是霍亂病(注意霍亂弧菌等引起的霍亂尚沒傳入)，可用玉樞丹(也名紫金錠)，用左金丸合芍藥湯也可。

此十九條精辟地概述了五運(yùn)六氣中五勝、氣反(下、上)、六氣的病機(jī)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈纷詈笥谩洞笠返脑捰贮c(diǎn)撥了重點(diǎn)：“故《大要》曰：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也?！?/p>

“五勝”是六氣應(yīng)五行變化之勝而發(fā)生五臟病。被列為謹(jǐn)守之先。在本大論中，十九條前面的“六氣之勝”一段，以帝與岐伯對(duì)話形式做了解讀：

“六氣之勝，何以候之？岐伯曰：乘其至也。清氣大來，燥之勝也，風(fēng)木受邪，肝病生焉。熱氣大來，火之勝也，金燥受邪，肺病生焉。寒氣大來，水之勝也，火熱受邪，心病生焉。濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉。風(fēng)氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉。所謂感邪而生病也?！边@是六氣致五臟病的病機(jī)，可謂機(jī)中之機(jī)。

病機(jī)十九條理論上重要，還與表述方式的特點(diǎn)有關(guān)。我認(rèn)為有三點(diǎn)：一是病象的宏觀惟象性。從看得見摸得著癥狀體征，令人見微知著；二是用癥狀-推理-判斷的三段式邏輯；三是易簡(jiǎn)思維，簡(jiǎn)捷而達(dá)快速學(xué)用。

病機(jī)十九條真是“圣人所以極深而研機(jī)也”之作。