從理學(xué)視角探討朱丹溪相火論到張景岳命門(mén)學(xué)說(shuō)之嬗變?

王 慈， 馬天亮， 董禹彤， 高 娜， 張 帆， 王斯曼， 袁衛(wèi)玲△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 天津 300193；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院， 長(zhǎng)沙 410013；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)， 天津 301617)

回顧中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史，從元末到明末300年間，火理論不斷發(fā)展、擴(kuò)大與完善。金元時(shí)期是火理論的快速發(fā)展時(shí)期，金元四大家及眾多醫(yī)家首次提出火熱論、伏火、陰火、相火論等眾多論述與觀點(diǎn)，明代是火理論的成熟期，眾多醫(yī)家將命門(mén)學(xué)說(shuō)推向高潮，不斷推進(jìn)新知[1]。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展總會(huì)受到多源性因素的影響，本文僅選擇朱丹溪(元代末年)、張景岳(明代末年)2名代表醫(yī)家，分別為相火論和命門(mén)學(xué)說(shuō)的集大成者，通過(guò)研究對(duì)比兩者關(guān)于火理論的醫(yī)理思想、臨床診治及用藥特點(diǎn)之差異，進(jìn)一步探討理學(xué)思想在相火論到命門(mén)學(xué)說(shuō)發(fā)展嬗變過(guò)程中的影響與作用。

1 理學(xué)對(duì)朱張二人醫(yī)理思想的影響

1.1 朱丹溪之見(jiàn)

1.1.1 參太極，悟陰陽(yáng)論相火 朱丹溪參以理學(xué)的太極之理指出：“太極動(dòng)而生陽(yáng)，靜而生陰，陽(yáng)動(dòng)而變，陰?kù)o而合，而生水火木金土。各一其性，惟火有二，曰君火，人火也；曰相火，天火也?；饍?nèi)陰而外陽(yáng)，主乎動(dòng)者也?！彼コ嗽短珮O圖說(shuō)》中的“動(dòng)極而靜”“靜極復(fù)動(dòng)”，又將原“陽(yáng)變陰合而生水火木金土”改為“陽(yáng)動(dòng)而變，陰?kù)o而合，而生水火木金土”，分別賦予陰陽(yáng)以運(yùn)動(dòng)的形式，從而得出火“主乎動(dòng)”“凡動(dòng)皆屬火”的結(jié)論，為闡發(fā)相火的病理生理特點(diǎn)奠定了基礎(chǔ)[2]。因此，朱丹溪在繼承劉河間火熱論、李東垣陰火學(xué)說(shuō)等若干醫(yī)家觀點(diǎn)之后，創(chuàng)造性地在《格致余論》中以“相火論”闡述了自己的內(nèi)生火熱理論。其生理相火歸納起來(lái)有3點(diǎn)特征：火是生命的原動(dòng)力；“肝腎之陰悉具相火”；相火易動(dòng)，生理相火必須動(dòng)而有度不能“動(dòng)極”[3]。

1.1.2 謹(jǐn)節(jié)欲，崇道心抵妄念 相火論的中心在于闡發(fā)相火病理，朱丹溪融會(huì)劉河間“五志皆能化火”之說(shuō)，并繼承發(fā)揚(yáng)了李東垣“相火，元?dú)庵\也”的觀點(diǎn)，認(rèn)為“大怒則火起于肝。醉飽則火起于胃，房勞則火起于腎，悲哀動(dòng)中則火起于肺”[4]。朱熹[5]言：“唯主乎靜，則其著乎動(dòng)無(wú)中節(jié)，而不失其本然之靜矣?！睋?jù)此，朱丹溪將“存天理、滅人欲”的理學(xué)謹(jǐn)身節(jié)欲思想與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，形成自己獨(dú)特的養(yǎng)生觀，在諸多導(dǎo)致相火妄動(dòng)的致病因素中，最強(qiáng)調(diào)心火、妄念的影響，而此同時(shí)也使他的理論思想有了唯心主義傾向[6]?？傊灾斓は毒址桨l(fā)揮》始，相火妄動(dòng)正式被后代醫(yī)家列入討論與研究?jī)?nèi)容。

1.2 張景岳之駁變

1.2.1 承朱丹溪，參太極引命門(mén) 明·孫一奎、趙獻(xiàn)可、張景岳一襲人繼承并發(fā)揚(yáng)朱丹溪“參以太極之理”的研究思維與方法，直接援引太極之說(shuō)解釋人體奧秘，直至明代命門(mén)學(xué)說(shuō)真正形成，明代中醫(yī)學(xué)方實(shí)現(xiàn)了真正意義上的醫(yī)易理結(jié)合[7]。不似朱丹溪只重動(dòng)靜而規(guī)避太極，因?yàn)槌姓J(rèn)太極化生出陰陽(yáng)，他們直接從太極引出命門(mén)的概念，命門(mén)水火學(xué)說(shuō)也得以與臟腑氣血陰陽(yáng)聯(lián)系起來(lái)。其中，張景岳在《類(lèi)經(jīng)附翼·三焦包絡(luò)命門(mén)辨》中總結(jié)命門(mén)的功用“為水火之府，為陰陽(yáng)之宅，為精氣之海，為死生之竇。若命門(mén)虧損，則五臟六腑皆失所恃”[7]，很大程度上拋卻了唯心主義思想，諸多內(nèi)容變得更具體更豐富[6]。可見(jiàn)，諸多醫(yī)家對(duì)“參以太極之理”的應(yīng)用由元末朱丹溪至明末張景岳都有了巨大進(jìn)步，哲學(xué)思想逐漸得以真正融入中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并源源不斷地成為新的醫(yī)學(xué)理論思想文化源泉[8]。

1.2.2 駁朱丹溪，闡易理重虛火 明代末期，張景岳將諸多思想文化融會(huì)貫通，在闡述與發(fā)散醫(yī)理時(shí)對(duì)易理隨手拈來(lái)，加之陽(yáng)明心學(xué)本身帶有的不羈思想影響，針對(duì)君火相火提出不同于朱丹溪和李東垣的見(jiàn)解[8]。張景岳認(rèn)為君相火為正氣，并抓住此點(diǎn)猛烈攻擊朱丹溪的病理相火之論：“相火為真陽(yáng)之氣，本非邪火”“丹溪此論，無(wú)非闡揚(yáng)火病而崇其補(bǔ)陰之說(shuō)”[6]，不滿(mǎn)于朱丹溪以病理為中心的相火論述。張景岳大量引用理學(xué)家思想論證己見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)陰與陽(yáng)的對(duì)立統(tǒng)一、互根互用關(guān)系，針?shù)h相對(duì)地提出“陽(yáng)非有余”論，而其二人關(guān)于火的實(shí)質(zhì)爭(zhēng)論中心其實(shí)就在于“虛實(shí)”。張景岳善補(bǔ)，朱丹溪善瀉，一個(gè)重虛一個(gè)重實(shí)，事實(shí)上內(nèi)生實(shí)火與虛火都是客觀存在的，他們各執(zhí)真理的一方面，一虛一實(shí)，正符合二人在醫(yī)理學(xué)術(shù)思想上由一源執(zhí)兩端的情形。

2 理學(xué)所致二者臨證之差異

醫(yī)家的醫(yī)理思想不同，臨床分析應(yīng)對(duì)疾病的方法思路自然不同。朱丹溪是滋陰派創(chuàng)立者，張景岳是溫補(bǔ)派代表醫(yī)家，二者對(duì)于火熱證的治療思想與方法也表現(xiàn)出巨大反差。

2.1 朱丹溪之治

2.1.1 守中養(yǎng)心法 朱丹溪所論之火主要是妄動(dòng)之相火，宗理學(xué)家周敦頤之“中正仁義而主靜”、朱熹之“使道心常為一個(gè)身之主”，移植劉河間的“五志化火”說(shuō)，援理入醫(yī)的朱丹溪在《格致余論·相火論》中認(rèn)為“動(dòng)”則為火，觸發(fā)相火而產(chǎn)生病變，“火起于妄，變化莫測(cè)，無(wú)時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”[1,6]。因此，他強(qiáng)調(diào)要“節(jié)情欲”，并提出“謹(jǐn)四虛”的觀點(diǎn)，收心養(yǎng)心以防止相火妄動(dòng)。

2.1.2 滋陰瀉火法 上文已言朱丹溪改造《太極圖說(shuō)》得出“凡動(dòng)皆屬火”的結(jié)論。由此，他認(rèn)為“火內(nèi)陰而外陽(yáng)”[9]，火性對(duì)外表現(xiàn)出的陽(yáng)常常是病理性妄動(dòng)的邪火，而這一病理邪火是由于火內(nèi)陰不足、陰液虧虛、陰精損傷所致，恰符合其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)“陽(yáng)常有余，陰常不足”。因此，朱丹溪臨床注重滋陰降火，保護(hù)陰精，并在治療火熱證方面主要將火分為郁火、實(shí)火、虛火，治火方法也分為郁(氣血痰郁)火當(dāng)發(fā)，用汗、吐、開(kāi)諸法而忌涼遏；實(shí)火應(yīng)瀉，朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中提出“氣常有余，血常不足”，在《金匱鉤玄·火》[4]中提出“氣有余便是火”；虛火可補(bǔ)，面對(duì)許多虛火上犯之證，朱丹溪認(rèn)為“補(bǔ)陰火自降”，雖是在論火實(shí)則也在闡述其陰陽(yáng)辨證觀，可見(jiàn)對(duì)于虛火論治朱丹溪也是偏于從陰虛血虛角度來(lái)考慮治療[5]。

2.2 張景岳之治

元明時(shí)期，逐漸與理學(xué)文化實(shí)現(xiàn)真正融合的中醫(yī)學(xué)理論此時(shí)進(jìn)一步走向發(fā)展、成熟，命門(mén)學(xué)說(shuō)的探討達(dá)到空前繁盛。

2.2.1 “心法”診病 張景岳的青少年時(shí)正是陽(yáng)明學(xué)說(shuō)大盛的時(shí)期，其思想很大程度上必定會(huì)受到所處時(shí)代主流思想的影響。陽(yáng)明心學(xué)的思想體系主要包括“心外無(wú)物”“心外無(wú)理”的宇宙觀和“致良知”“知行合一”的認(rèn)識(shí)方法論，集中國(guó)古代主觀唯心主義之大成[10]。王陽(yáng)明強(qiáng)調(diào)本心對(duì)外物的認(rèn)識(shí)，重視“以我觀書(shū)”“我注六經(jīng)”這種于內(nèi)心處下功夫的認(rèn)知方法。運(yùn)用到醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)時(shí)，張景岳展示出極高的造詣，悟到以“心法”診病：“夫醫(yī)者，一心也；病者，萬(wàn)象也……以我之一，對(duì)彼之一，既得一真，萬(wàn)疑俱釋”，概括即為以心求病源[11]。

此外，張景岳注重精神因素對(duì)人體的影響，他不同意朱丹溪所言“相火妄動(dòng)”是真正的火，認(rèn)為“陽(yáng)有余”也不是真正的陽(yáng)，是陽(yáng)之邪，此言事實(shí)上肯定了人的欲望在某種程度上的合理性，可以看出是受心學(xué)之風(fēng)影響，相較于朱丹溪認(rèn)為的修養(yǎng)以寡欲為要所體現(xiàn)出很深的程朱理學(xué)思想,可發(fā)現(xiàn)兩位醫(yī)家的認(rèn)識(shí)確實(shí)存在理學(xué)心學(xué)之異[12]。

2.2.2 陰陽(yáng)互濟(jì)法 張景岳認(rèn)為，許多病證看似為火熱之象，實(shí)屬真陰不足，陰無(wú)以涵陽(yáng)、無(wú)以配陽(yáng)所致。同樣受理學(xué)思想影響，張景岳不同于朱丹溪，他重陰陽(yáng)水火，強(qiáng)調(diào)陰與陽(yáng)的對(duì)立統(tǒng)一、互根互用關(guān)系。如在陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一思想上，他在《類(lèi)經(jīng)附翼·醫(yī)易義》中說(shuō)：“天下之萬(wàn)數(shù)，出于一偶一奇；天下之萬(wàn)理，出于一動(dòng)一靜；天下之萬(wàn)象，出于一方一圓……總不出于一與二也。[13]”奇為陽(yáng)，偶為陰，一即陽(yáng)，二即陰，這種思想無(wú)疑是繼承發(fā)揚(yáng)了張載的樸素辯證法思想。最終在氣一元論與陽(yáng)不足論理論的指導(dǎo)下，在五行、太極觀念的影響中，張景岳形成了自己獨(dú)特的“水火真陰命門(mén)說(shuō)”[14]。命門(mén)包含真陰真陽(yáng)，他在《類(lèi)經(jīng)附冀·真陰論》中說(shuō)“命門(mén)之火，謂之元?dú)?；命門(mén)之水，謂之元精”[13]。這種水火兼具、陰陽(yáng)同一氣的命門(mén)觀點(diǎn)，使得張景岳在臨床治療方面主張“陰陽(yáng)相濟(jì)”，即其在《景岳全書(shū)·新方八略引》中所說(shuō)的“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”[15]。也正是在這種陰陽(yáng)互根互用思想的指導(dǎo)下，張景岳創(chuàng)制了著名的左歸丸、右歸丸、左歸飲、右歸飲等系列方劑。

2.2.3 扶正溫補(bǔ)法 張景岳受易學(xué)及《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽(yáng)思想的影響，重視元陰元陽(yáng)，針對(duì)正與邪的關(guān)系，主張扶正為主，扶正以祛邪。對(duì)于朱丹溪之治，張景岳直言：“劉朱治言不息，岐黃之澤不彰”，認(rèn)為朱丹溪是在“以寒涼殺人”[6]。張景岳在《景岳全書(shū)·火證》中有一專(zhuān)篇專(zhuān)門(mén)討論虛火，他認(rèn)為虛火本質(zhì)可分為陰虛和陽(yáng)虛，治療陰虛火盛類(lèi)型提出“治當(dāng)壯水”；對(duì)于陽(yáng)虛火盛型則應(yīng)以益火為主，同時(shí)特別提示“寒涼之藥，終不宜多，多則必?fù)p脾胃……倘甘平未效，則唯有甘溫一法，斯堪實(shí)濟(jì)……終非清涼所能致也”[15]。

綜上可見(jiàn)，理學(xué)從醫(yī)理思想到臨床診治方法，如果說(shuō)對(duì)元代的滲透融合還只是融于皮毛，那么至張景岳時(shí)期，理學(xué)已融入中醫(yī)學(xué)的辨證論治核心，且陽(yáng)明心學(xué)的盛行也給張景岳的臨證辨治打開(kāi)了另一種思路，即理學(xué)在發(fā)展進(jìn)步，中醫(yī)學(xué)理論思想也在豐富升華。

3 從理學(xué)探究二者用藥特點(diǎn)

不同醫(yī)家的醫(yī)理思想不同，即使面對(duì)同一病人，開(kāi)出的方藥也往往不同。因此，朱丹溪張景岳也各因其醫(yī)理思想的同出異源而呈現(xiàn)出明顯的用藥差別，這其中的根本原因可以追究至理學(xué)的發(fā)展與嬗變過(guò)程。

3.1 朱丹溪——藥食并重，不拘滋陰

如果說(shuō)理學(xué)的靜心無(wú)欲“明天理，滅人欲”觀對(duì)朱丹溪節(jié)情欲、保陰精的醫(yī)學(xué)觀念產(chǎn)生了重要影響，那么他在飲食上強(qiáng)調(diào)節(jié)食欲同樣受此影響。朱丹溪在《格致余論》開(kāi)篇即以“飲食色欲箴”提出食、色二欲的傷害，提醒人們要清心寡欲、不可過(guò)食膏粱厚味，否則損傷脾胃，耗傷陰精[16]。

用藥方面，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)《丹溪心法》中有12對(duì)核心藥物組成，其中有7組是疏理氣機(jī)藥，如桔梗、枳殼、陳皮、半夏等，其余有3組是滋陰清熱藥對(duì)，1組為白術(shù)人參溫中健脾，1組為防風(fēng)羌活祛風(fēng)除濕，可見(jiàn)疏理氣機(jī)在朱丹溪思想中的分量之重，理氣之余，滋陰降火則為其所重視之點(diǎn)[17]。也有研究者探究《丹溪心法》整體用藥規(guī)律，分析發(fā)現(xiàn)整體藥物300余味，滋陰類(lèi)藥物以及具有滋陰效果的藥物出現(xiàn)總頻率僅占6.2%，這與朱丹溪所倡導(dǎo)的滋陰派似有所不符[16]。思考其原因，一是因?yàn)閮H統(tǒng)計(jì)藥物的出現(xiàn)頻率而不放入方劑中評(píng)價(jià)，不足以全面真實(shí)地反映其思想理論；二是治病過(guò)程需要辨證論治，這與朱丹溪的滋陰思想并存而不矛盾。朱丹溪的這兩種思想關(guān)系與理學(xué)“性心論”強(qiáng)調(diào)的“道心”與“人心”的邏輯關(guān)系類(lèi)似，“人心”的修煉需要“道心”的指導(dǎo)，正如同滋陰思想無(wú)論怎么發(fā)展，都仍然要遵循辨證論治的原則。由此可見(jiàn)，朱丹溪重視滋陰卻不拘泥于滋陰，這正是他最高明之處[16]。

對(duì)于氣血痰火所致諸郁的診治要點(diǎn)，朱丹溪認(rèn)為氣郁為中心樞紐，即以行氣為主，隨證論治，因此其傳世名方越鞠丸的五藥治六郁也隨之可解。對(duì)于瀉下實(shí)火之治，朱丹溪要點(diǎn)則在“降”，即采用下、通、清三大法。用大小承氣瀉下清熱乃其下法之代表，“通”以利小便為法，梔子為其最常用也最擅用的利尿?yàn)a火之藥。此外，“伐火利小水，黃芩、木通入四苓散”也是其常用之法；清法為治火主法，朱丹溪清火注重臟腑辨證用藥，如“知母、地骨皮降肺火”“貝母、石膏能降胃中火”等。對(duì)于虛火，朱丹溪效法李東垣用補(bǔ)氣健脾類(lèi)藥以求“甘溫除熱”，但其也更多應(yīng)用地黃、牛膝之品以求“補(bǔ)陰火自降”?？傮w觀之，針對(duì)火熱病朱丹溪用藥以養(yǎng)陰清熱藥居多，這種用藥特點(diǎn)恰符合其滋陰派的主要學(xué)術(shù)思想[6]。

3.2 張景岳——藥并四維，善用熟地

張景岳認(rèn)為“人參、熟地、附子、大黃，實(shí)乃藥中之四維，病云至于可畏勢(shì)，非庸醫(yī)所能濟(jì)者，非此四物不可設(shè)”(《景岳全書(shū)·附子》)。四維藥中有3味乃大補(bǔ)其血、回陽(yáng)救逆之藥，1味大黃也為治亂良將。張景岳一生善用熟地黃已達(dá)爐火純青之地步，他稱(chēng)熟地黃為“治世之良相”[15]，“陽(yáng)非有余，真陰不足”之思想令其在臨床中極為重視溫補(bǔ)腎陽(yáng)、陰中求陽(yáng)、滋養(yǎng)腎水、補(bǔ)益真陰，熟地黃則為其不二之選。相較于朱丹溪，同樣受到理學(xué)、太極、易的啟發(fā)，張景岳較多應(yīng)用甘溫類(lèi)補(bǔ)氣補(bǔ)血之藥，并重水火陰陽(yáng)命門(mén)的思想與“陽(yáng)非有余”的觀點(diǎn)，使他在面對(duì)諸多虛熱證時(shí)辨為“陰虛于下，格陽(yáng)于上”，因此常常采用潛陽(yáng)的方法引火歸元，又因其水火陰陽(yáng)并重，注重陰陽(yáng)太極的互根互用、相互轉(zhuǎn)化關(guān)系，明確提出求陰于陽(yáng)、求陽(yáng)于陰的治法，鎮(zhèn)陰煎便是在這種指導(dǎo)思想下產(chǎn)生的，用熟地黃配伍桂附溫腎潛陽(yáng)，再加上牛膝、澤瀉、甘草補(bǔ)瀉并用，形成一副配伍精妙、療效極好的方劑，諸如此類(lèi)不勝枚舉。

綜上，針對(duì)火熱病的治療用藥，朱丹溪、張景岳明顯呈現(xiàn)出一寒一溫、一清瀉一補(bǔ)益之差別，而其用藥指導(dǎo)思想的背后實(shí)則蘊(yùn)藏著各自深厚而固執(zhí)的理學(xué)易學(xué)等哲學(xué)思想。

4 小結(jié)

從元代末年朱丹溪相火論，到明代末年張景岳的水火命門(mén)學(xué)說(shuō)，隨著理學(xué)的不斷內(nèi)化，醫(yī)家對(duì)于火理論的認(rèn)識(shí)也不斷深入、成熟。在醫(yī)理思想方面，朱丹溪強(qiáng)調(diào)相火之妄動(dòng)，張景岳重視“陽(yáng)非有余、真陰不足”；在臨床診治方面，朱丹溪主張滋陰降火、節(jié)口欲而寡心念，張景岳則推崇陰陽(yáng)互濟(jì)、滋腎陰而溫腎陽(yáng)；至于用藥特點(diǎn)，二者雖能體現(xiàn)出各自對(duì)藥物性味之偏重，卻也均在辨證論治指導(dǎo)思想下呈現(xiàn)出“人心”遵循“道心”的格物致知之特點(diǎn)。

總體而言，無(wú)論從醫(yī)理思想、臨床診治還是用藥特點(diǎn)的角度看，理學(xué)均對(duì)相火論到命門(mén)學(xué)說(shuō)的嬗變過(guò)程產(chǎn)生了巨大影響。思想指導(dǎo)理論，理論指導(dǎo)實(shí)踐，如果說(shuō)醫(yī)理思想是道，那么診治方法與用藥特點(diǎn)便是術(shù)，道無(wú)形而術(shù)有形，道不同術(shù)必隨之相異。中醫(yī)學(xué)說(shuō)本就百家爭(zhēng)鳴、百花齊放，明代300年理學(xué)逐漸實(shí)現(xiàn)真正的內(nèi)化，道的層面更上一層樓，同樣處于理學(xué)大的思想背景之下，同樣作為站在時(shí)代末尾的醫(yī)家，朱丹溪的相火論與張景岳的命門(mén)學(xué)說(shuō)對(duì)火的理解也許并無(wú)天翻地覆之差別，在治療相應(yīng)疾病中均可以得心應(yīng)手，但基于對(duì)理學(xué)思想的見(jiàn)解與應(yīng)用角度不同，使其在診治疾病、應(yīng)用藥物方面整體呈現(xiàn)出相反的思路與方法，由一源而出兩端，驅(qū)使二者創(chuàng)立出寒熱相反的滋陰派與溫補(bǔ)派。