產(chǎn)前超聲在先天性膈疝診治及預(yù)后評(píng)估的研究進(jìn)展

王紅英, 陳韻羽

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科(廣東廣州 510623)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)是因胚胎時(shí)期膈肌發(fā)育不全或者停頓導(dǎo)致腹腔臟器不同程度疝入胸腔的一種先天性疾病，其發(fā)病率在活產(chǎn)兒中約為1/3 745～1/2 500[1-2]。CDH大多數(shù)發(fā)生于左側(cè)(75%～90%)，少數(shù)發(fā)生于右側(cè)(14%)和雙側(cè)(2%)[3]。CDH胎兒中，約50%合并其他系統(tǒng)畸形，染色體異常(30%)、非染色體綜合征(42.9%)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不明確[4]。近年來(lái)診治技術(shù)在不斷革新，CDH的生存率得到逐步提高，但仍未能明顯改善患兒的高危狀態(tài)。因此，產(chǎn)前超聲早期準(zhǔn)確評(píng)估胎兒膈疝嚴(yán)重程度，對(duì)產(chǎn)前咨詢、胎兒期干預(yù)治療及圍生期管理均有非常重要的意義，可使生后的CDH患兒得到及時(shí)的救治，以提高CDH的生存率。目前國(guó)內(nèi)外已有不少產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒膈疝預(yù)后分析的文獻(xiàn)報(bào)道，本文對(duì)產(chǎn)前超聲評(píng)估胎兒膈疝預(yù)后及指導(dǎo)治療的進(jìn)展進(jìn)行概述。

1 產(chǎn)前超聲對(duì)CDH胎兒的預(yù)后分析

目前，對(duì)CDH患兒預(yù)后分析中，肺發(fā)育情況及肝臟是否疝入是預(yù)測(cè)生存結(jié)局的指標(biāo)，但它們是否為獨(dú)立的影響因素仍未清楚。同時(shí)影響其預(yù)后的因素還有左心發(fā)育不良、膈疝發(fā)生側(cè)別及胃泡的位置等。

1.1 評(píng)估肺發(fā)育狀況的常用指標(biāo) CDH患兒主要死亡原因是腹腔臟器疝入胸腔的占位效應(yīng)引起的肺發(fā)育不良和繼發(fā)的肺動(dòng)脈高壓[5]。肺大小的測(cè)量是評(píng)估肺發(fā)育狀況最合理的方法。產(chǎn)前評(píng)估肺發(fā)育不良不僅預(yù)測(cè)新生兒存活率并且為診療方式的選擇提供重要參考依據(jù)，如選擇性地對(duì)重度CDH胎兒行胎兒鏡下氣管球囊栓塞(FETO)促進(jìn)肺發(fā)育或等待出生后進(jìn)行外科治療[6]。據(jù)目前國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)前超聲檢查有多種方法評(píng)估膈疝胎兒肺發(fā)育狀況(包括肺大小和肺血管發(fā)育情況)。

早期研究中超聲評(píng)估肺的大小確實(shí)與病理解剖所證實(shí)的肺發(fā)育不全的程度有關(guān)[7]。早在1996年Metkus等[8]提出肺面積-頭圍比值(LHR)即采用直徑法和描記法測(cè)量的肺面積與頭圍的比值初步評(píng)估胎兒肺發(fā)育狀況。多篇文獻(xiàn)證實(shí)，隨著LHR值增加，CDH患兒存活率提高[7-10]。LHR通常界值為1.0，妊娠24～26周時(shí)，LHR>1.4提示預(yù)后良好，存活率可達(dá)100%，LHR為0.6～1.4預(yù)后較差，存活率約為61%，LHR<0.6病死率達(dá)100%[8-9]。

由于肺發(fā)育和腦發(fā)育增長(zhǎng)速度不一致，LHR會(huì)隨孕周增加而升高，從而使其在應(yīng)用中存在局限性[10]。因此Jani等[11-12]學(xué)者提出一種新的預(yù)測(cè)指標(biāo)o/eLHR比值法(實(shí)際測(cè)得LHR與期望LHR比值)，該法受孕周影響較小，該值越高提示胎兒出生后存活概率越大。研究發(fā)現(xiàn)在左側(cè)膈疝中，o/eLHR<25%提示為極重度肺發(fā)育不良，存活率約為21%；25%≤o/eLHR≤35%，提示為重度肺發(fā)育不良，存活率約為50%；35%45%為輕度肺發(fā)育不良，胎兒存活率>70%[12]。2018年加拿大先天性膈疝協(xié)作組發(fā)表的指南提出o/eLHR應(yīng)在孕22～32周之間評(píng)估CDH患兒肺發(fā)育不良的情況[13]，但Jani等[14]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前22～23周和32～33周使用o/eLHR評(píng)估膈疝患兒預(yù)后效能相近。

總之，迄今o/eLHR是國(guó)際上普遍接受的評(píng)估CDH胎兒肺發(fā)育不良的指標(biāo)之一，在22～32周之間可有效地評(píng)估膈疝胎兒預(yù)后，晚孕期建議聯(lián)合MRI評(píng)估肺發(fā)育情況更準(zhǔn)確。此外，LHR和o/eLHR僅能反映胎兒肺臟大小，但尚不能反映肺血管發(fā)育情況。

1.2 肺血管發(fā)育狀況的評(píng)估 測(cè)定肺動(dòng)脈直徑，進(jìn)行性肺動(dòng)脈內(nèi)徑縮小可反映CDH胎兒肺血管發(fā)育不良情況[15]。但由于肺動(dòng)脈內(nèi)徑會(huì)隨孕周改變而變化，因此尚不能由此得出明確的結(jié)論。三維能量多普勒超聲在產(chǎn)前能直觀、動(dòng)態(tài)顯示CDH胎兒肺細(xì)小動(dòng)脈愈減少，提示著新生兒期肺動(dòng)脈高壓可能性越大、預(yù)后越差[16]。三維超聲成像在實(shí)際操作中耗時(shí)相對(duì)長(zhǎng)、受胎動(dòng)影響、可行性較差。近期Cruz-Martinez等[17]提出通過(guò)二維超聲檢查肺內(nèi)血管搏動(dòng)指數(shù)(Ipa-PI)及舒張?jiān)缙诜聪蚍逯?PEDRF)等指標(biāo)，CDH患兒Ipa-PI愈高，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，并且發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈舒張末期反向血流的CDH患兒生后病死率達(dá)100%，提示著肺內(nèi)血管阻力阻力達(dá)到峰值，有助于對(duì)CDH患兒預(yù)后的補(bǔ)充評(píng)估。盡管從三維超聲到二維超聲評(píng)估肺血管發(fā)育方法的不斷改進(jìn)，迄今臨床上尚未將肺血管發(fā)育的測(cè)量臨床上作為CDH預(yù)后評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，如何應(yīng)用超聲評(píng)估膈疝胎兒肺血管發(fā)育狀況也許是值得學(xué)者們探索的一個(gè)方向。

1.3 肝臟位置及肝臟疝入胸腔比例 產(chǎn)前超聲檢查可以篩查出肝臟是否疝入胸腔，并且肝的位置對(duì)于CDH胎兒預(yù)后評(píng)估具有指導(dǎo)性意義[18]。在左側(cè)膈疝中，肝臟疝入往往提示膈肌缺損較大，對(duì)肺組織的壓迫損傷往往更嚴(yán)重，這提示肝臟疝入胸腔的CDH患兒肺發(fā)育不良的程度更嚴(yán)重。Straňák等[18]發(fā)現(xiàn)肝臟是否疝入比LHR、o/eLHR更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CDH患兒預(yù)后和存活率，是評(píng)估CDH患兒預(yù)后的最佳指標(biāo)。定量測(cè)量肝疝入的比例可能更有效、更準(zhǔn)確地評(píng)估CDH患兒的預(yù)后，其效能可與MR相媲美[19-21]。近年Werneck Britto等[19]在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面基礎(chǔ)上追蹤疝入的肝臟邊緣描記肝臟面積，采用疝入肝臟面積與胸腔面積之比(US-LiTR)，越高的疝入比例往往提示病死率越高，隨后有研究證實(shí)在規(guī)范使用此法描述肝疝入比例后，具有較好的可重復(fù)性[22]，但是仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)肝疝入比的預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

總之，o/eLHR、肝臟是否疝入胸腔是目前普遍被認(rèn)可的用于評(píng)估肺發(fā)育情況的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但目前仍缺乏評(píng)估方法的標(biāo)準(zhǔn)化體系，以有效、更準(zhǔn)確地評(píng)估CDH患兒的嚴(yán)重程度，這對(duì)提高患兒存活率具有重要應(yīng)用價(jià)值。

1.4 左心發(fā)育不良 左心發(fā)育不良是預(yù)測(cè)CDH患兒存活的指標(biāo)之一[23]。CDH胎兒左右心室比例失調(diào)(LV/RV比值降低)預(yù)測(cè)著患兒生后不良結(jié)局[23]。近期Karpuz等[24]發(fā)現(xiàn)左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)減低預(yù)示著可能存在肺動(dòng)脈高壓且預(yù)后較差，其病死率較高。LVEDD<11 mm預(yù)測(cè)膈疝患兒死亡的敏感度為100%，特異度為100%。此外，左心發(fā)育不良的嚴(yán)重程度與膈疝嚴(yán)重程度相關(guān)，重度左側(cè)CDH比輕度左側(cè)CDH、右側(cè)CDH更加限制心臟的發(fā)育。Byrne等[25]發(fā)現(xiàn)重型LCDH與輕型LCDH、RCDH相比，其左室各徑線z值、左室心輸出量均明顯降低。

除了CDH患兒心臟比例失調(diào)的問(wèn)題以外，其心功能是否受損仍存在爭(zhēng)議。DeKoninck等[26]學(xué)者認(rèn)為，雖然受壓側(cè)的心臟可能出現(xiàn)發(fā)育不良(受壓同側(cè)心臟各徑線變小)，但是運(yùn)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)分析CDH胎兒心功能并未受損。但有學(xué)者提出左側(cè)膈疝胎兒心臟可能由于受壓，舒張功能一定程度上受損，而收縮功能仍保留正常。近年來(lái)Cruz-Lemini等[27]運(yùn)用組織多普勒對(duì)31例CDH進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)CDH胎兒心肌做功指數(shù)(MPI)增高，組織多普勒評(píng)估的縱向功能顯示 CDH胎兒有舒張功能受損的跡象，但收縮功能保持不變。迄今尚不明確CDH胎兒心臟比例失調(diào)、左心發(fā)育的情況是否會(huì)在出生后恢復(fù)。有專家提出在膈疝修補(bǔ)術(shù)后，心臟的生長(zhǎng)一般會(huì)逐漸跟上并且大部分心臟大小恢復(fù)正常[28]。目前臨床上仍缺乏一種公認(rèn)的、實(shí)用的判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)胎兒膈疝及出生后新生兒的心臟發(fā)育狀況，有待進(jìn)一步深入、系統(tǒng)的研究。

1.5 胃泡位置 胃泡位置被認(rèn)為是影響CDH患兒預(yù)后的指標(biāo)之一，2016年Basta等[29]通過(guò)回顧性分析90例CDH患兒胃泡位置與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胃泡位置異常與出生后病死率增加呈線性關(guān)系，更需要體外膜肺氧合(ECMO)使用和延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和呼吸支持。胃泡的位置與CDH新生兒病死率有關(guān)，但是否是影響預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，目前還未清楚。

1.6 右側(cè)膈疝 與左側(cè)膈疝相比，右側(cè)膈疝是否發(fā)病更嚴(yán)重、預(yù)后更差，這仍是一個(gè)十分有爭(zhēng)議的問(wèn)題[30-31]。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)具有相同肺體積情況下，右側(cè)膈疝患兒的預(yù)后左側(cè)膈疝患兒較差[31]，然而Schaible等[30]發(fā)現(xiàn)相比左側(cè)CDH患兒，右側(cè)CDH患兒存活率更高，主要由ECMO中獲益更多，但慢性肺部疾病的發(fā)生率越高。Burgos等[32]認(rèn)為缺損大小相近的CDH患兒預(yù)后相當(dāng)，證實(shí)與生存率密切相關(guān)不是膈疝側(cè)別，而是缺損的大小。大部分右側(cè)CDH存在肝疝入，因此預(yù)測(cè)主要依靠o/eLHR。由于左側(cè)膈疝和右側(cè)膈疝表現(xiàn)不同，評(píng)估左側(cè)膈疝預(yù)后的指標(biāo)如o/eLHR、實(shí)測(cè)/預(yù)測(cè)胎兒總肺容積(o/eTFLV)的最佳截?cái)嘀悼赡懿贿m用于右側(cè)膈疝。2015年DeKoninck等[31]研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈疝胎兒總存活率約53%，較左側(cè)膈疝存活率較低，當(dāng)o/eLHR≤45%及o/eLHR≤30%時(shí)預(yù)測(cè)存活率分別為17%、0%，因此2018年加拿大CDH協(xié)作組在指南中提出o/eLHR≤45%預(yù)測(cè)膈疝患兒預(yù)后差。隨后在同年12月,Victoria等[33]研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈疝患兒的存活率并沒(méi)有呈現(xiàn)相同的趨勢(shì)，o/eLHR≤45% 及o/eLHR≤30%存活率分別為60%、0%[13, 31, 33]?？傊?，由于右側(cè)膈疝比較罕見(jiàn)，要證明o/eLHR、o/eTFLV或者其他評(píng)估預(yù)后指標(biāo)與患兒病死率有足夠的相關(guān)性尚比較困難，仍需要多中心、大樣本量、前瞻性隨機(jī)研究以進(jìn)一步尋求更準(zhǔn)確性的產(chǎn)前評(píng)估指標(biāo)。

1.7 其他 除了肺發(fā)育不良的程度、肝是否疝入、左心發(fā)育不良、膈疝側(cè)別胃泡位置等影響因素以外，是否合并其他畸形、腹腔器官疝入胸腔的性質(zhì)及程度、是否出現(xiàn)胎兒水腫、羊水過(guò)多、產(chǎn)前診斷的胎齡是影響預(yù)后的重要因素[34]。超聲對(duì)顯示膈肌完整性欠敏感。在胎兒矢狀和冠狀切面下掃查可觀察到膈肌，正常膈肌的聲像圖特征為圓頂狀的薄帶狀低回聲，上緣為肺與心臟的下面，下緣緊貼肝臟的上面。由于超聲下難以觀察到膈肌的連續(xù)性中斷，往往診斷CDH時(shí)通過(guò)胸腔內(nèi)出現(xiàn)異常占位效應(yīng)和心臟移位等間接征象為線索來(lái)追蹤。因此，在胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)異?；芈晻r(shí)，應(yīng)經(jīng)多切面重點(diǎn)掃查橫隔、肺組織、肝臟和心臟及腹腔內(nèi)其他器官的位置，并觀察其毗鄰關(guān)系，有助于全面評(píng)估膈疝胎兒的生存及死亡結(jié)局。

2 CDH胎兒期手術(shù)

胎兒期手術(shù)先后經(jīng)歷了宮內(nèi)開(kāi)放修補(bǔ)CDH、開(kāi)放下氣管堵塞術(shù)和胎兒鏡下氣管球囊栓塞(fetoscopic tracheal occlusion，F(xiàn)ETO)的發(fā)展。從最早1980年Harrison等[35]建立了第1個(gè)CDH動(dòng)物模型，移除球囊后胎羊存活至足月后，到2004年世界上第1例重度膈疝胎兒行FETO術(shù)后存活[36]，經(jīng)過(guò)近十幾年系統(tǒng)的動(dòng)物模型建立及FETO術(shù)在臨床開(kāi)展，該技術(shù)已日益完善。FETO是一種獨(dú)特的在超聲引導(dǎo)下，胎兒鏡介導(dǎo)對(duì)宮內(nèi)的胎兒進(jìn)行氣管球囊堵塞術(shù)，逐漸成為對(duì)于重度CDH胎兒有效的產(chǎn)前干預(yù)措施。是否需要采用FETO干預(yù)治療、術(shù)中的監(jiān)測(cè)及球囊取出、預(yù)后的分析，目前臨床上應(yīng)用得較多的是超聲檢查。

2.1 產(chǎn)前超聲在對(duì)FETO病例的選擇 FETO能有效地提高重度和極重度膈疝胎兒存活率，成為宮內(nèi)治療重度CDH的最佳方式。對(duì)于中度CDH患者，F(xiàn)ETO組比傳統(tǒng)治療組存活率較低(73%vs77%)，并且容易出現(xiàn)早產(chǎn)(30.8周vs37周)[37]。對(duì)于重度胎兒膈疝(LHR<1.0、o/eLHR<25%或者肝疝入>21%)，F(xiàn)ETO能提高重度左側(cè)CDH患兒(從24%增至49%)的存活率及降低ECMO使用率；在極重度膈疝中，F(xiàn)ETO組存活率可從0%提升至60%。需特別注意的一點(diǎn)，對(duì)于右側(cè)膈疝胎兒，當(dāng)o/eLHR<45%時(shí)，預(yù)測(cè)其存活率僅為17%，實(shí)施FETO后存活率提高至42%[31, 37-39]，但目前由于對(duì)右側(cè)膈疝預(yù)后的評(píng)估仍有爭(zhēng)議，因此對(duì)于右側(cè)膈疝實(shí)施FETO的適應(yīng)證仍有待進(jìn)一步的深入研究。

2.2 實(shí)施FETO時(shí)機(jī)的選擇 有文獻(xiàn)報(bào)道膈疝胎兒30周后肺內(nèi)血管阻力出現(xiàn)異常意味著肺血管發(fā)育進(jìn)一步惡化，因此有專家提出孕30周之前實(shí)施FETO，患兒獲益可能更大，這與前期Ruano等[39]研究提出極重度膈疝患兒在22～25周實(shí)施FETO相符，發(fā)現(xiàn)早期實(shí)施FETO生后存活率較高(可達(dá)62.5%)、肺整體發(fā)育較前好轉(zhuǎn)，生后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的情況較少。因此，肺動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)可能有助于選擇行FETO的時(shí)間。但早期行FETO術(shù)會(huì)增加胎膜早破、羊膜破裂等風(fēng)險(xiǎn)[17, 39]，同時(shí)有研究建議在27～29孕周實(shí)施FETO，在肺小血管形成晚期進(jìn)行FETO可產(chǎn)生明顯的肺反應(yīng)[40-41]?？傊駥?shí)施FETO最佳時(shí)間仍不清楚，仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)明確實(shí)施FETO的最佳時(shí)機(jī)。

2.3 FETO術(shù)中的監(jiān)測(cè) FETO術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲檢查以確定胎盤位置和胎兒體位以確定穿刺器的最佳位置，一旦胎位合適，即通過(guò)羊膜腔用穿刺針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，此過(guò)程中避開(kāi)胎盤位置及盡可能垂直于鼻尖，球囊經(jīng)過(guò)的解剖標(biāo)志依次是鼻尖、人中、舌頭、上顎的中縫、懸雍垂、會(huì)厭，最后到達(dá)聲帶，將胎兒鏡繼續(xù)深入氣管，直到可見(jiàn)氣管隆突為止，然后將球囊從胎兒鏡中推出，置于聲帶與隆突之間并用0.6 mL等滲鹽水充填，并自動(dòng)從導(dǎo)管上脫落。最后超聲下檢查球囊放置位置，其聲像圖特點(diǎn)是無(wú)彩色多普勒血流的低回聲長(zhǎng)條行的結(jié)構(gòu)，位于聲帶下方和頸總動(dòng)脈之間，能量多普勒可鑒別球囊與其毗鄰的血管[42]。評(píng)價(jià)FETO組預(yù)后的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)是術(shù)前o/eLHR、分娩時(shí)胎齡[21]，孕30～31周及31周后分娩，其存活率分別為20%、55%～65%[43]。當(dāng)孕34周后分娩，重度膈疝實(shí)施FETO的預(yù)后與接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的中度膈疝組預(yù)后相當(dāng)[44]。

2.4 FETO術(shù)后的監(jiān)測(cè) 在術(shù)后第1天及每1～2周進(jìn)行超聲檢查直到球囊取出為止。超聲醫(yī)師應(yīng)注意除了探查球囊在氣管中位置、檢測(cè)o/eLHR評(píng)估肺發(fā)育狀況以外，還應(yīng)進(jìn)行生物物理評(píng)分、評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育情況，測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度以預(yù)測(cè)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并注意觀察羊水變化情況，在CDH胎兒中常常合并羊水過(guò)多，會(huì)增加羊膜破裂、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)羊水暗區(qū)最深>12 cm時(shí)，建議進(jìn)行羊水引流。術(shù)后1周內(nèi)，對(duì)于FETO術(shù)有反應(yīng)的胎兒肺呈現(xiàn)出高回聲的特點(diǎn)，對(duì)肺實(shí)質(zhì)的變化主要通過(guò)o/eLHR或者M(jìn)RI反映[42]。

2.5 球囊取出 專家建議在34～35周之間進(jìn)行擇期球囊取出[21]。球囊取出有助于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞及其表面活性物質(zhì)增加，進(jìn)而改善患兒預(yù)后[45]。球囊取出的方式包括宮內(nèi)法即胎兒期經(jīng)超聲引導(dǎo)下刺破球囊或胎兒鏡球囊取出術(shù)及宮外法，即產(chǎn)時(shí)手術(shù)，即胎兒出生同步行子宮外產(chǎn)時(shí)處理(exuterointrapartum treatment，EXIT)或者產(chǎn)后氣管穿刺術(shù)刺破球囊。球囊取出方式的選擇根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而定，在一項(xiàng)302例實(shí)施FETO的研究中，67%通過(guò)胎兒鏡取出，21%經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺，10%實(shí)施EXIT術(shù)，僅1%產(chǎn)后處理[43]。除了操作團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)以外，有些學(xué)者建議前置胎盤時(shí)使用超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺時(shí)注意應(yīng)用多普勒觀察氣管液體的流動(dòng)以及氣管內(nèi)徑的變化，臀位時(shí)采用產(chǎn)后處理，羊水較多時(shí)較常用胎兒鏡球囊取出，羊水過(guò)少時(shí)建議實(shí)施EXIT術(shù)。宮內(nèi)法取出球囊使患兒獲益更大，可促進(jìn)肺的發(fā)育，其存活率更高、并發(fā)癥更少[43-44]。但總的來(lái)說(shuō)，目前宮內(nèi)法與宮外法取出球囊相比，哪種方法更能改善患兒生存結(jié)局目前仍不明確[46]。

總之，考慮到增加胎膜早破和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，輕度至中度CDH不建議行FETO，重度及極重度CDH胎兒預(yù)后差，而FETO能改善預(yù)后。對(duì)出生后的膈疝患兒，可根據(jù)病情需要使用輔助治療(如高頻振動(dòng)通氣、體外膜肺)聯(lián)合手術(shù)治療(如膈疝修補(bǔ)術(shù))等予以治療，隨著對(duì)CDH不斷深入研究，相信將使產(chǎn)前或產(chǎn)后的治療方案更加完善，以大大地提高CDH患兒預(yù)后。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查胎兒膈疝及評(píng)估胎兒預(yù)后方面有較好的應(yīng)用前景，能為產(chǎn)前干預(yù)及產(chǎn)后手術(shù)方式的選擇和預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。產(chǎn)前超聲檢查可診斷約60%～80%胎兒膈疝，約20%～40%胎兒膈疝可能被遺漏[47]。只有對(duì)正常和異常病例的深入研究和對(duì)比觀察，對(duì)孕婦進(jìn)行指導(dǎo)其在經(jīng)驗(yàn)豐富的三甲?？漆t(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前干預(yù)及計(jì)劃分娩，以確?；純撼錾竽芗皶r(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，并且對(duì)患兒長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)而降低膈疝胎兒的病死率。