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    王寅教授應(yīng)用“調(diào)暢氣機(jī)法”辨治雜病臨證舉隅

    2021-03-28 18:18:13
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2021年24期
    關(guān)鍵詞:王寅雜病三焦

    羅 平

    云南省德宏州中醫(yī)醫(yī)院,云南 芒市 678400

    “氣機(jī)”是中醫(yī)學(xué)理論體系中的一個(gè)核心理念,也是體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)理論特色的所在之一,它對(duì)于認(rèn)識(shí)人體的生命活動(dòng)乃至臨證辨治疾病至關(guān)重要。歷代醫(yī)家均對(duì)此有著豐富而深刻的論述,其中,尤以清代鄭欽安在《醫(yī)法圓通·萬病一氣說》中所論最為明確:“病也者,病此氣也。周身骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)。皆是后天有形之質(zhì)。全賴一氣貫注……氣也者,周身軀殼之大用也?!盵1]據(jù)此,維系氣機(jī)通暢是保證生命活動(dòng)正常進(jìn)行的一個(gè)重要環(huán)節(jié),也是中醫(yī)臨證切入辨治疾病的重要節(jié)點(diǎn)。

    王寅教授是云南省名中醫(yī),云南中醫(yī)藥大學(xué)教授,碩導(dǎo),從事《金匱要略方論》教學(xué)、科研及臨床30余年,始終秉持遵循仲景認(rèn)病治病的經(jīng)典旨意,并由此構(gòu)建論治疾病的臨床思維。其在治療中醫(yī)雜病方面造詣?lì)H深,對(duì)臨床所見雜病見解獨(dú)到,其中應(yīng)用“調(diào)暢氣機(jī)法”辨治雜病,體現(xiàn)了中醫(yī)舉輕若重的治法特點(diǎn),臨床也取得了顯著的療效。筆者在云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)館跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理分享,以饗同道。

    1 中醫(yī)對(duì)于氣機(jī)的認(rèn)識(shí)

    1.1 氣機(jī)理論的溯源 中醫(yī)對(duì)氣機(jī)的認(rèn)識(shí)可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六微旨大論》:“氣之升降,天地之更用也”“升已而降,降者謂天;降已而升,升者謂地”“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危”[2]340-342。中醫(yī)先賢將氣機(jī)的升、降、出、入從自然界的運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步引申到人體,來闡釋人體中氣的運(yùn)行以及臟腑功能活動(dòng)的變化,后世醫(yī)家對(duì)此頗為重視。

    1.2 臟腑氣機(jī)的聯(lián)系 《金匱要略方論·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中說:“若五臓元真通暢,人即安和[3]?!敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為五臟各有其功能,但是要想保證人體生命活動(dòng)的正常,需要五臟相互配合。其中脾主運(yùn)化,化生氣血,為后天之本;脾位于中焦,乃氣機(jī)升降之樞紐;肝主疏泄,于氣機(jī)調(diào)燮亦有重要作用。因此,調(diào)暢氣機(jī)的重點(diǎn),就在調(diào)和肝脾功能,恢復(fù)人體的氣機(jī)升降,是治療氣機(jī)升降失調(diào)的重要原則,王寅教授在臨床中,運(yùn)用“調(diào)暢氣機(jī)法”,根據(jù)患者癥狀調(diào)整用藥,調(diào)和肝脾,通行三焦氣機(jī),療效甚佳。

    1.3 氣機(jī)與雜病的關(guān)系 雜病是指病因復(fù)雜、病機(jī)復(fù)雜、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、證治復(fù)雜、轉(zhuǎn)歸復(fù)雜的一系列疾病。雜病的復(fù)雜病因與氣機(jī)通暢有密不可分的關(guān)系。其中,外感六淫后,人體正氣或抗邪于體表,或抗邪于腠理,或外邪直中臟腑經(jīng)絡(luò),不僅常出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、身痛等表證,亦多造成人之氣機(jī)的分布不均,引起內(nèi)在臟腑氣機(jī)升降不調(diào),而出現(xiàn)咳、喘、嘔、逆、呃、大便不通等內(nèi)在的諸般癥狀;其次,七情內(nèi)傷,更容易影響氣的運(yùn)行,《素問·舉痛論》中對(duì)此有非常明確的論述:“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)?!笨梢?,七情對(duì)于氣機(jī)的運(yùn)行影響較大,現(xiàn)今情緒因素在生活節(jié)奏快、工作壓力巨大的現(xiàn)代社會(huì)中,常常是一個(gè)影響氣機(jī)失衡的重要因素。

    氣血是人體中最重要的物質(zhì),《素問·調(diào)經(jīng)論》說:“人之所有者,血與氣耳”,血在身體中的運(yùn)行,離不開氣機(jī)的作用,《血證論·陰陽水火氣血論》說:“運(yùn)血者,即是氣。”故氣機(jī)不調(diào),升降出入失常,影響血液的正常運(yùn)行,常見為氣滯血瘀、氣逆血升、氣陷血下等。血液運(yùn)行受阻,極易停而成瘀,進(jìn)而再次阻滯氣機(jī)升降平衡,氣滯更重。

    氣機(jī)不調(diào)還容易造成津液的輸布和排泄的不調(diào),《血證論·陰陽水火氣血論》說:“氣之所至.水亦無不至焉”,故氣機(jī)不暢,亦容易造成水液運(yùn)行不暢,繼而形成水、飲、痰、濕之患。水濕之邪,粘膩重著,更易阻滯氣機(jī),以此往復(fù),病將更重。

    雜病是復(fù)雜病因形成的臨床表現(xiàn)復(fù)雜的復(fù)合病,諸多病因皆與氣機(jī)不暢有關(guān),故調(diào)暢氣機(jī),是治療雜病的臨床思路之一。

    2 臨證治驗(yàn)案例舉隅

    2.1 便秘案 呂某,女,83歲,農(nóng)民,2021年5月7日初診。患者因“大便不通1周”來診?;颊咴V1周前因腸梗阻在外院入院治療,手術(shù)后,排氣通暢;但出院1周以來,大便不通,不用“開塞露”則不能大便。今日,使用“開塞露”大便后,全身汗出,午飯后尤甚。至我院就診時(shí)癥見:精神不振,乏力,眠差。舌質(zhì)蒼老,色偏紫暗,苔黃膩;雙手脈寸、關(guān)偏弦,尺脈稍弱。王寅教授辨病為便秘,辨證為:濕熱阻滯三焦,肝脾不調(diào)證,中醫(yī)治以化濕清熱,通行三焦氣機(jī),調(diào)和肝脾。方用三仁行氣湯加減,擬方如下:杏仁8 g,生薏苡仁15 g,桔梗8 g,枳殼8 g,厚樸8 g,火麻仁12 g,白芍12 g,當(dāng)歸12 g,川牛膝12 g,石菖蒲8 g。2劑,水煎服,兩日1劑,每日午餐、晚餐后1小時(shí)溫服,每服200 mL。

    2021年5月11日二診:服藥后,當(dāng)天大便得下,之后連續(xù)4日,大便通暢,已停用“開塞露”。精神狀態(tài)明顯改善,全身汗出緩解明顯,食欲大增,家人恐其食多,病后難任,只得從旁加以控制。舌色紅,苔黃膩;雙脈細(xì)弦。隨證加減服藥半月后,諸癥皆除。隨訪3月,身體健康。

    按:便秘一病,論治分虛實(shí),實(shí)則通下,虛則補(bǔ)潤(rùn)。然該患者年高體衰,雖腸腑不通,但不任攻伐;而腹脹苔膩又有壅滯,不能補(bǔ)潤(rùn)。故論治當(dāng)以調(diào)氣化濕為主。脾位于中焦,乃氣機(jī)升降之樞紐。脾的運(yùn)化功能,需要胃和肝的協(xié)助,故方中以白芍、當(dāng)歸柔肝,枳殼、厚樸以降胃氣,以助脾的運(yùn)化功能恢復(fù);用三仁湯行氣祛濕,熱隨濕去,又以白芍、當(dāng)歸、枳殼、厚樸調(diào)和肝、脾、胃,氣機(jī)升降恢復(fù),大便得通,全身之氣恢復(fù)通行,故精神狀態(tài)明顯緩解,全身汗出亦改善良多。《難經(jīng)》六十六難曰:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑?!盵4]三焦是人體氣機(jī)升降出入的通道,被濕熱之邪阻滯后,氣機(jī)升降通道被阻,氣不得同行,故渾身乏力,精力不濟(jì);陽氣被遏,陽迫津出,故見全身汗出,正如《素問·陰陽別論》:“陽加于陰謂之汗”[2]43。本方中石菖蒲芳香化濕,運(yùn)脾開竅較為特殊,《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“主風(fēng)寒濕痹,咳逆上氣,開心孔,補(bǔ)五臟,通九竅,明耳目,出聲音。久服輕身,不忘不迷或延年?!盵5]故在本方中,石菖蒲乃是激發(fā)氣機(jī),以達(dá)到柔肝、降胃、運(yùn)脾的重要藥物。本則論治從調(diào)氣著手,避免了通下與補(bǔ)潤(rùn)之弊,而獲療效。

    2.2 失眠案 李某,女,55歲,職員,2021年7月18日初診?;颊咭颉笆撸y以入睡”來診。患者訴近年來失眠嚴(yán)重,難以入眠,常要到凌晨3~5點(diǎn)才能入睡,嚴(yán)重時(shí)整夜失眠。將要入眠時(shí),自覺發(fā)熱、汗出、心煩,常在發(fā)熱時(shí)伴有渾身起疹,瘙癢難耐。刻癥見:納可,進(jìn)食酸冷辛辣食物容易胃脘隱痛,大便通暢,時(shí)有粘滯。自述:膽囊無異常,體檢時(shí)B超檢查顯示雙腎結(jié)晶。舌淡紅,苔薄黃膩,脈弦細(xì)。王寅教授辨病為失眠,辨證為肝脾不調(diào),氣機(jī)不暢,痰熱擾心,中醫(yī)治以調(diào)和肝脾,調(diào)暢氣機(jī),清熱化痰。方用溫膽湯加減,擬方如下:法半夏10 g,醋柴胡10 g,酒白芍12 g,茯苓18 g,夏枯草10,竹茹8 g,茵陳15 g,薏苡仁25 g,炙甘草6 g,砂仁8 g,益母草6 g,蓮子15 g,枳實(shí)8 g,桔梗10 g,杏仁10 g。予方3劑,水煎服,兩日1劑,每日午餐、晚餐后1小時(shí)溫服,每服200 mL。

    2021年7月25日二診,患者訴服藥后,難以入睡明顯改善,當(dāng)夜即從22點(diǎn)入睡,至次日早晨8點(diǎn),中途未醒。渾身瘙癢亦明顯改善,幾近消失。刻癥見:納可,大便通暢,時(shí)有粘滯,粘滯次數(shù)減少,舌淡紅,苔薄白,苔根微膩,舌邊稍有齒痕,脈弦細(xì)。因上方對(duì)癥狀改善明顯,隨證加減,再服一周。

    2021年8月8日三診,因工作原因停藥一周,服藥期間睡眠情況繼續(xù)保持穩(wěn)定,停藥數(shù)天后,睡眠質(zhì)量穩(wěn)定,可睡至次日7點(diǎn),精力明顯提升,刻證見:納可,大便每日2~3次,雖不成形,但已不粘滯。舌淡紅,苔薄白膩,脈弦細(xì)。隨證加減服藥半月后,諸癥皆除。隨訪至今,未見復(fù)發(fā)。

    按:失眠一病,一般論治多以養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)潛納為主。然本證論治從整體著手,以調(diào)暢氣機(jī)為主,沒有刻意加用安神藥,卻獲得較好療效。本方中醋柴胡疏肝,酒白芍柔肝,一疏一柔調(diào)暢肝氣,加以茯苓、薏苡仁除濕健脾,調(diào)和肝脾,方中半夏辛溫,燥濕化痰,竹茹,取其甘而微寒,清熱化痰,一溫一涼,化痰和胃,止嘔除煩之功備,枳實(shí)行氣導(dǎo)滯,同杏仁、桔梗通調(diào)三焦氣機(jī),再加上蓮子、知母交通心腎,肝脾調(diào)和,氣機(jī)升降通暢,水火既濟(jì),故失眠、心煩、汗出諸癥皆除。

    2.3 咳嗽案 郝某,女,82歲,退休人員。于2021年9月7日初診,以“咳嗽1周余”來診?;颊咴V:既往有慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓、支氣管擴(kuò)張、心衰病史。近日因咳嗽咯痰不爽,伴有胸悶來診,刻癥見:面色白光白,晨起咳嗽,咽中有痰難咯,口渴咽干,納差,大便每日2次,解之不暢,難以解出,小便通利,舌淡紅,苔黃膩,脈弦細(xì)數(shù)。王寅教授辨病為咳嗽,辨證為表里不和,肝脾不調(diào)、氣機(jī)不暢,中醫(yī)治以調(diào)和表里,調(diào)和肝脾,調(diào)暢氣機(jī)。方用柴平湯加減,擬方為:柴胡10 g,黃芩6 g,桔梗8 g,前胡8 g,枳殼8 g,厚樸8 g,茵陳12 g,僵蠶10 g,茯苓15 g,薏苡仁18 g,北沙參8 g,炙甘草6 g,杏仁8 g,葶藶子5 g,大棗5 g,法半夏8 g,桑葉8 g,荊芥8 g。予方3劑,水煎服,兩日1劑,每日午餐、晚餐后1小時(shí)溫服,每服200 mL。

    2021年9月14日二診,患者訴:服上方后,諸癥明顯緩解,身體從來沒有如此舒適,現(xiàn)渾身輕松,口渴消失,咳嗽、痰難咯已明顯改善,納可,眠安,大便每日1次,通暢度改善明顯。舌淡紅,苔薄白微膩,脈弦細(xì)。上方隨證加減再服一周。之后,病人又連續(xù)就診多次,近二月來,病情穩(wěn)定。納食二便正常。

    按:咳嗽一病,臨床多見,論治卻很復(fù)雜?!端貑枴た日摗吩啤拔迮K六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,說明了論治咳嗽辨證是非常重要的,不能簡(jiǎn)單地宣肺肅肺;中醫(yī)又認(rèn)為“肺為儲(chǔ)痰之器”“脾為生痰之源”,然臨床論治也不能簡(jiǎn)單地健脾化痰。本證表證里證兼見,虛實(shí)夾雜,證型錯(cuò)綜復(fù)雜,故不能單一解表攻里、補(bǔ)虛瀉實(shí),治應(yīng)調(diào)暢氣機(jī)升降,使氣機(jī)恢復(fù)升降出入。柴平湯和解少陽樞機(jī),調(diào)和表里。《靈樞·根結(jié)》中說“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”[6],少陽乃開合之樞機(jī),故和解少陽亦能調(diào)暢全身氣機(jī),方中杏仁、桔梗、枳殼,為通調(diào)三焦之藥,桑葉、荊芥為解表之用,柴胡、枳殼、厚樸、茯苓、薏苡仁、茵陳調(diào)暢中焦氣機(jī),調(diào)和肝脾,前胡、葶藶子、僵蠶、桔梗清咽利喉,化痰止咳。諸藥合用,氣機(jī)通暢,肝脾調(diào)和,肺氣得斂,腑氣得通,故癥狀明顯改善。

    3 小結(jié)

    便秘、失眠、咳嗽等為臨床常見疾病。中醫(yī)臨證論治多為通下、安神、止咳等法。然而,根據(jù)中醫(yī)理論,肝脾功能不調(diào),氣機(jī)不通,導(dǎo)致臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,尤其會(huì)出現(xiàn)表象與本質(zhì)不符、主訴與病機(jī)不符等問題的存在。故臨證時(shí)需以獨(dú)特的中醫(yī)整體辨證觀全面考慮,辨證論治,而不是按照線性思維模式去通下、安神、止咳等,而是要著眼于整體,才能抓住疾病的本質(zhì),從中醫(yī)理論來看,調(diào)暢氣機(jī)無疑是非常重要的路徑之一。調(diào)暢氣機(jī)首重肝脾不調(diào),因?yàn)槠⒒鷼庋?,為后天之本,位于中焦,為氣機(jī)升降之樞,肝脾不調(diào),脾或失健運(yùn),或被濕困,升降之樞功能受阻,氣滯于中焦,肝木對(duì)脾土有天生克制關(guān)系,當(dāng)脾失健運(yùn),或被濕困,肝木橫犯脾土之時(shí),后天之本化生氣血功能滯緩,氣血壅滯更勝,全身氣血運(yùn)行受阻,治以柔肝運(yùn)脾,恢復(fù)脾氣機(jī)升降之樞運(yùn)轉(zhuǎn),同時(shí)以行氣導(dǎo)滯之法,行臟腑之氣,以帶動(dòng)全身之氣運(yùn)轉(zhuǎn),“調(diào)暢氣機(jī)法”是王寅教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),對(duì)于臨床表現(xiàn)復(fù)雜,癥狀復(fù)雜,診斷復(fù)雜,證治復(fù)雜的部分雜病,尤擅通過調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和肝脾的治療思路,調(diào)暢氣機(jī),柔肝運(yùn)脾,進(jìn)行辨證論治。

    王寅教授以整體辨證觀為指導(dǎo),遵循中醫(yī)經(jīng)典原旨,強(qiáng)調(diào)雜病思維,認(rèn)為要全面考慮雜病的病因病機(jī),遵循氣機(jī)通暢的治則,以“調(diào)暢氣機(jī)法”治療雜病,其中,上焦調(diào)肺氣之宣、降,肺與大腸相表里,肺氣降,則大腸氣降,中焦治以胃氣降,柔橫逆之肝氣,健脾運(yùn),恢復(fù)脾氣機(jī)升降之樞的運(yùn)轉(zhuǎn),下焦通導(dǎo)大腸之糟粕,大便通,則氣滯消。同時(shí)注重使肝木柔和,脾土健運(yùn),氣機(jī)通暢,治愈雜病。這種觀點(diǎn),充分體現(xiàn)了王寅教授從氣機(jī)、三焦氣化、臟腑角度,運(yùn)用雜病思維,整體辨證論治臨床雜病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),值得學(xué)習(xí)借鑒。

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