王佩娟教授診治崩漏臨床體悟

盧 燕 陳 玥 王 靜 陳 思 王佩娟

南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院/江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

崩漏是婦科的常見疑難重癥之一，是月經周期、經期，經量發(fā)生嚴重失常的病癥，其表現(xiàn)為經血非時而下，或淋漓不斷，或血流如崩[1]。此病可發(fā)生在月經來潮到絕經的任何年齡，有貧血、感染等風險，如不及時治療，嚴重危及患者的身體健康及生活質量。故其既是婦科常見病，也是婦科疑難急重癥。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》有“婦女崩漏,最為大病”之說。

1 病因病機

1.1 歷代醫(yī)家的認識 崩漏的病因復雜，《婦科玉尺》比較全面的概括其病因，有火熱、虛寒、勞傷、氣陷、血瘀、虛弱。婦人出血之癥不外乎虛、熱、瘀三者，氣虛則血失統(tǒng)攝，血熱則迫血妄行，血瘀則血不歸經。巢元方在《諸病源候論》中提出“漏下者，由勞傷血氣，沖任之脈虛損故也”；“崩中者，臟腑損傷，沖脈任脈血氣俱虛故也”?！短m室秘藏》曰：“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡相火，故血走而崩也?！彼伢w虛弱，勞倦、飲食不節(jié)、思慮傷脾，中氣不足，沖任不固，不能制約經血；或年少腎氣未充、絕經前腎氣漸虛、久病傷腎，導致腎氣虛弱，封藏失司，沖任不固，不能制約經血，發(fā)為崩漏?！陡登嘀髋啤诽岢觥把Ｌ珶嵫馈薄Ｖ斓は小敖浰患捌诙鴣碚?，血熱也。”素體陽盛，或過食辛燥動血之品，或肝郁化火，熱擾沖任，迫血妄行，發(fā)為本病。《婦人大全良方》曰：“血崩乃經脈錯亂，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有結瘀之血，凝成窠臼”。氣滯、熱灼、寒凝、離經之血，均可致瘀，瘀阻沖任、子宮，血不歸經而妄行，遂致崩漏。

1.2 王佩娟教授的認識 王佩娟教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫(yī)結合臨床、科研、教學工作30余年，擅長通過中西醫(yī)結合方法治療月經疾病。王佩娟教授認為崩漏的發(fā)病機理錯綜復雜，常是因果相干，氣血同病，多臟受累，其有血熱、陰虛、血瘀等不同病變?；蛴申庩栂嗖?，為熱所乘，損傷沖任，血得熱則流散；或由陰虛陽搏，胞絡受損，血不循經，離經而妄行；或由七情所傷，胞宮瘀滯，瘀血不去，胞宮不寧，新血難安。以上病因均可導致沖任損傷，不能制約經血，故經血從胞宮非時而妄行。由于崩漏損血耗氣，日久均可轉化為氣血俱虛或氣陰兩虛，或陰陽俱虛；崩漏日久不愈而復感邪氣，或久漏致瘀證見虛實夾雜，病勢纏綿，反復難愈。

2 治療

2.1 治療原則 明代方廣在《丹溪心法附余》中總結出崩漏的治療大法為“塞流、澄源、復舊”，具體論述為“治法初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補血，以復其舊。若只塞其流，不澄其源，則滔天之勢不能遏；若只澄其源，而不復其舊，則孤陽之浮無以止，不可不審也?！睘楹笫泪t(yī)家廣泛應用。故治療該病，當出現(xiàn)崩中時根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，可采用中西醫(yī)結合方法盡快止血。然后辨證施治，結合少年治腎、中年治肝、老年治脾的原則進行周期調節(jié)。當出現(xiàn)漏下不止癥狀，辨證為氣虛時，治以補中益氣，固沖止血，多采用補中益氣湯加減治療；辨證為血熱型，治以清熱涼血，止血調經，多采用清熱固經湯加減治療；辨證為虛熱型，治以滋陰清熱，止血調經，方用保陰煎加減治療；辨證為血瘀證，根據“瘀血不去，崩漏不止”思想，治以活血化瘀，止血調經，采用四物湯合失笑散加減治療。但王佩娟教授認為陰虛、血熱、血瘀三者往往難以分割，常常相互交織、又合而為病。

2.2 病案舉例 患者某某，女，42歲，孕2產1流1，2018年3月15日初診?；颊哳净急缆?年余，經血非時而下，時而量多如崩，時而淋漓不斷，現(xiàn)經行又已數月時多時少，色淡質稀，神疲體倦，心中動悸，體羸氣短，面色晄白，舌淡少津，脈虛弱無力而結代。辨證屬氣虛下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝兼氣虛血弱。治以補中益氣，升陽舉陷，固沖止血兼補血復脈。方用補中益氣湯合炙甘草湯化裁。處方：黃芪20 g，炙甘草15 g，生曬參15 g，當歸20 g，陳皮10 g，蜜升麻15 g，柴胡15 g，白術15 g，生地25 g，麥冬15 g，海螵蛸25 g，阿膠15 g。7劑，水煎服，日1劑。

2018年3月22日復診：服上藥至第二劑時經量明顯減少，7劑服完后月經已完全停止，但仍神疲體倦，心中動悸，體羸氣短，舌淡少津，脈虛而結代。給予藥用：黃芪20 g，炙甘草15 g，生曬參15 g，當歸20 g，陳皮10 g，蜜升麻15 g，柴胡15 g，白術15 g，生地25 g，麥冬15 g，阿膠15 g，五味子15 g，桂枝10 g。14劑，水煎服，日1劑。服藥14劑后，諸癥悉除。

按語：崩漏臨床病因病機錯綜復雜。本例患者因長期氣虛下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝兼氣虛血弱而致崩漏；氣虛下陷，沖任不固，血失統(tǒng)攝，故經血非時而下，時而量多如崩、時而淋漓不斷；氣虛則血之化源亦隨之不足，故經色淡而質??；中氣不足，故神疲體倦；真氣內虛，陽虛不能宣通脈道，陰虛不能榮養(yǎng)心血，故面色晄白，心中動悸，體羸氣短；舌淡少津，脈虛弱無力而結代皆是氣虛血少之象。故治以補中益氣，升陽舉陷，固沖止血兼補血復脈。方用補中益氣湯合炙甘草湯化裁?！夺t(yī)宗金鑒·崩漏門》曰：“崩漏日久，脾傷食少，中氣下陷，不能載血者，宜用補中益氣湯……”《傷寒論》曰：“脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！狈街幸渣S芪、生曬參益氣為君；炙甘草、白術健脾益氣；生地、麥冬、阿膠甘潤滋陰，養(yǎng)心補血為臣；配陳皮理氣，當歸補血，海螵蛸收斂止血為佐藥；蜜升麻，柴胡升陽舉陷為使藥。另外，本方重用黃芪、生曬參，除其益氣之功外，又宗“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”之意。同時，黃芪、生曬參配當歸又能補氣生血。諸藥合用，共奏補中益氣、升陽舉陷、固沖止血、補血復脈之功。復診方中因月經已止，故去海螵蛸，但仍心中動悸，脈虛而結代，故加入五味子以安神定悸，加入桂枝以助陽復脈通脈。續(xù)服14劑而愈。

3 小結

崩漏證是婦科疑難重證，病因病機錯綜復雜，臨床表現(xiàn)變化多端，但醫(yī)者若能懂而理之，于閱歷中，推求治驗，辨證精準，條分縷析，遣方用藥，絲絲入扣，則此疾雖難醫(yī)，但絕非不治之疾。