慢性鼻炎鼻竇炎伴鼻息肉手術(shù)中鼻甲的處理研究進(jìn)展

陳國(guó)明

由于多種因素的交互作用，慢性鼻-鼻竇炎(CRS)具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者健康及生活。該病是鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為嗅覺(jué)障礙、頭痛鼻塞、流膿涕，部分患者伴有鼻息肉[1～4]，對(duì)患者的生活、工作以及學(xué)習(xí)等造成明顯困擾，甚至阻礙正常的人際交往，因此必須采取有效方式早期治療干預(yù)。研究結(jié)果顯示，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常對(duì)引發(fā)鼻腔內(nèi)疾病以及診療均具有較大影響。中鼻甲是鼻腔與鼻竇的解剖屏障，是呼吸的必經(jīng)通道，中鼻甲的功能發(fā)揮正常與否，在極大程度上決定著呼吸順暢與否，進(jìn)而影響大腦的供氧供血。因口服藥物起效十分緩慢且無(wú)法直接作用于病灶，對(duì)慢性鼻-鼻竇炎(CRS)的治療效果不佳，主要采取手術(shù)干預(yù)方式。盡管手術(shù)可以產(chǎn)生最佳的臨床療效，但在術(shù)中中鼻甲保留與否目前的意見(jiàn)并不一致。本文就鼻內(nèi)鏡手術(shù)中中鼻甲處理的相關(guān)研究綜述如下。

1.中鼻甲的解剖結(jié)構(gòu)與生理作用

解剖學(xué)研究結(jié)果顯示，中鼻甲是鼻-鼻竇中承上啟下、連通內(nèi)外的重要解剖結(jié)構(gòu)[5]。該結(jié)構(gòu)位于鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁之間，鼻道竇口復(fù)合體的內(nèi)側(cè)，中、下鼻甲與鼻中隔構(gòu)成大三角形結(jié)構(gòu)狀態(tài)。中鼻甲相關(guān)生理功能的正常與否，在極大程度上決定著患者的呼吸是否順暢，影響供氧供血效果。解剖學(xué)研究結(jié)果顯示，中鼻甲外側(cè)黏膜表面被一層纖毛上皮覆蓋，而其纖毛叢內(nèi)與黏膜下層存在較多的分泌細(xì)胞與漿液腺。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示，中鼻甲內(nèi)含有十分豐富的可生成抗體的腺體，與中鼻道的分泌物結(jié)合發(fā)揮作用，不僅可以維持中鼻甲內(nèi)的潤(rùn)澤程度，還能夠吸附吸入空氣中的有害物質(zhì)。中鼻甲還與鼻中隔共同形成嗅裂，維持正常嗅覺(jué)。中鼻甲在極大程度上可被視為中鼻道與各竇口的首個(gè)保護(hù)器官組織，如果中鼻甲的功能破壞，患者就會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈以及鼻塞等癥狀，嚴(yán)重影響生活。手術(shù)操作中，針對(duì)中鼻甲是否完整保護(hù)還是切除目前仍未達(dá)成一致意見(jiàn)，爭(zhēng)議至今仍未消除[6]。

2.切除中鼻甲的相關(guān)研究

該傾向主張相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，在對(duì)患者實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中，中鼻甲沒(méi)有得到科學(xué)處置會(huì)導(dǎo)致阻塞及引流不暢等嚴(yán)重問(wèn)題，可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)用藥以及沖洗等操作明顯受阻，或者術(shù)腔感染等，甚者還會(huì)引起中鼻甲粘連。部分研究者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)過(guò)程中切除中鼻甲，既有利于病變部位的徹底清除，又能減少術(shù)腔狹窄以及粘連的發(fā)生[7]。此外，切除中鼻甲幾乎不可能導(dǎo)致鼻腔干痂等相關(guān)并發(fā)癥，也不會(huì)因此失去二次手術(shù)的標(biāo)志及指征。國(guó)外相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果顯示，如果患者的中鼻甲存在解剖不良結(jié)構(gòu)并出現(xiàn)了不可逆病變，嚴(yán)重影響鼻腔及鼻竇的通氣引流，則應(yīng)及時(shí)切除以維護(hù)正常通氣引流，確?；颊叩暮粑槙场２扇】茖W(xué)措施切除患者的部分中鼻甲，能夠借助降低引起阻塞的鼻腔黏膜及鼻息肉生長(zhǎng)速度有效延緩疾病復(fù)發(fā)。孟繁杰及林海鵬等[8，9]研究認(rèn)為，積極實(shí)施中鼻甲切除后，盡管患者的鼻氣道阻力以及視覺(jué)模擬等兩項(xiàng)評(píng)分均會(huì)下降，但是患者的嗅覺(jué)并不受到明顯影響，術(shù)后粘連的發(fā)生率也較低，安全性較高，患者耐受情況良好。

3.保留中鼻甲的相關(guān)研究

主張保留中鼻甲者認(rèn)為，臨床操作中要堅(jiān)持以切除已存在和發(fā)生病變的組織為基本前提，健康部分不必要進(jìn)行創(chuàng)傷性處理，因而在手術(shù)過(guò)程中盡量不損害中鼻甲，這樣既可以減少術(shù)腔肉芽組織的生成、防止息肉復(fù)發(fā)，還可以在極大程度上保留其正常生理功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

鑒于上述相關(guān)觀點(diǎn)，針對(duì)保留中鼻甲可能發(fā)生的粘連問(wèn)題，主要主張從以下相關(guān)方面改進(jìn)及規(guī)避：一是實(shí)施中鼻甲外側(cè)壁切除。李征、房少輝等[10，11]在報(bào)道中指出，患者在接受手術(shù)治療的同時(shí)切除中鼻甲外側(cè)壁，不僅不會(huì)對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)造成明顯破壞，還可最大化減少換藥以及沖洗頻次，降低操作難度，在極大程度上預(yù)防發(fā)生粘連。二是實(shí)施中鼻甲縫合，制造粘連帶。研究結(jié)果顯示，中鼻甲-鼻中隔的縫合操作相對(duì)簡(jiǎn)單，還能有效防止中鼻甲外漂[12]。也有研究認(rèn)為，中鼻甲-鼻中隔縫合操作十分便捷且具有極強(qiáng)的實(shí)用性，有利于形成持久開(kāi)放的中鼻道，還可以預(yù)防鼻竇炎復(fù)發(fā)。三是保留中鼻甲基板水平骨性結(jié)構(gòu)。學(xué)者程建安[13]等研究顯示，如果能夠維護(hù)中鼻甲的著力點(diǎn)確保其不發(fā)生相關(guān)變化，也可以切除基板水平部。四是實(shí)施中鼻道充塞。何福春[14]等學(xué)者研究認(rèn)為，在進(jìn)行鼻內(nèi)鏡術(shù)后予以中鼻道填塞法，能夠有效預(yù)防粘連發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，患者耐受性相對(duì)較好。

4.不同處理方式對(duì)嗅覺(jué)的影響

4.1 影響嗅覺(jué)預(yù)后的相關(guān)因素 鼻腔內(nèi)存在十分豐富的嗅覺(jué)細(xì)胞及神經(jīng)末梢纖維，嗅覺(jué)細(xì)胞與神經(jīng)末梢纖維相互交融連接，不存在明顯界限；嗅覺(jué)與呼吸上皮間也相互交融連接，無(wú)明顯界限。患者的嗅覺(jué)程度受年齡、變應(yīng)性反應(yīng)以及術(shù)后鼻阻塞程度等因素影響。任軍、于文章[15，16]等學(xué)者認(rèn)為，患者的嗅覺(jué)恢復(fù)程度可能和疾病的病程、變態(tài)反應(yīng)及患者本人的主觀感受等因素關(guān)系密切。對(duì)重度嗅覺(jué)障礙患者而言，術(shù)后有超過(guò)50%的患者嗅覺(jué)沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，與病程長(zhǎng)引起嗅上皮出現(xiàn)不可逆的變化有關(guān)。

4.2 不同主張對(duì)嗅覺(jué)功能的作用和影響 韋明壯[17]等在對(duì)中鼻甲不同處理方式的患者對(duì)比后認(rèn)為，中鼻甲的切除與否與患者術(shù)后嗅覺(jué)的減退不存在直接聯(lián)系。而Leopold DA等學(xué)者的研究與其觀點(diǎn)相反，認(rèn)為切除中鼻甲容易導(dǎo)致患者嗅覺(jué)功能減退。國(guó)外學(xué)者Soler ZM指出，針對(duì)中鼻甲切除患者而言，嗅覺(jué)恢復(fù)狀況整體上較保留中鼻甲患者理想，但是其間也存在哮喘、過(guò)敏以及不耐受阿司匹林等因素影響。許歡等[18]研究顯示，切除中、上鼻甲能夠有效促進(jìn)患者嗅覺(jué)功能好轉(zhuǎn)；季立[19]等研究結(jié)果顯示，實(shí)施中鼻甲成形術(shù)能夠有效解除鼻腔內(nèi)阻塞，促進(jìn)患者嗅覺(jué)功能恢復(fù)。

5.特殊病患的中鼻甲處理

5.1 難治性患者中鼻甲的處理 對(duì)難治性鼻竇炎鼻息肉患者治療，通常是在第一次手術(shù)的基礎(chǔ)上，借助鼻內(nèi)鏡手術(shù)以對(duì)鼻竇鼻腔清理、修整與完善。由于傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后容易導(dǎo)致患者額竇口再次阻塞，有研究報(bào)告應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路額竇開(kāi)放聯(lián)合中鼻甲切除方式完全可行，其不僅能夠徹底清除病變組織，開(kāi)放鼻竇，還為鼻腔重新構(gòu)建了一條引流通道，提高了治療效果，降低了復(fù)發(fā)率。

5.2 伴有哮喘患者的處理 對(duì)并發(fā)哮喘的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者實(shí)施治療，建議采用切除中、上鼻甲的術(shù)式，能夠更加理想地實(shí)現(xiàn)嗅覺(jué)功能好轉(zhuǎn)的目標(biāo)。

6.小結(jié)

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的致病原因較多，認(rèn)真分析其根源，還是以鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)不良為主。中鼻甲在維持鼻腔鼻竇的正常功能方面起著重要作用，中鼻甲在現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡手術(shù)中也具有明顯的標(biāo)志作用[20]。目前對(duì)中鼻甲的切除以及術(shù)后療效等問(wèn)題，臨床還沒(méi)有形成完全一致的意見(jiàn)。主張切除的觀點(diǎn)主要認(rèn)為，科學(xué)切除可以為手術(shù)擴(kuò)充視野，利于手術(shù)操作，有助于術(shù)后生活質(zhì)量的提升、嗅覺(jué)功能的恢復(fù)，降低粘連等不良反應(yīng)發(fā)生率，具有良好作用。主張保留者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)采取措施盡量保留患者的中鼻甲，既可最大化降低術(shù)腔肉芽的生成以及息肉病變的復(fù)發(fā)，還能夠保留正常的生理功能，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，針對(duì)中鼻甲粘連問(wèn)題，還進(jìn)行了如采用中鼻甲縫合等方式改進(jìn)。就目前所獲取的數(shù)據(jù)顯示，主張保留中鼻甲的研究較主張切除的研究多，保留中鼻甲的意見(jiàn)更為明顯和強(qiáng)烈。