暑溫源流考*

姜德友 許子健 李秋實 韓潔茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

暑溫屬于暑病范疇。暑病的形成與發(fā)展基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其病因、主要癥狀和治療方法由張仲景提出。直至清代，暑溫病名由吳鞠通確立，對本病的認識更臻全面。由于暑溫發(fā)病急驟，病情變化較快，且常需與暑濕、濕溫進行鑒別，其相關(guān)闡述散見于歷代醫(yī)籍之中，故本文從病名、病因病機、證候分類及治療4方面對暑溫病相關(guān)歷史論述進行梳理，探其本源，辨其本質(zhì)，為當代中醫(yī)診治本病提供參考。

1 病 名

暑溫病名，最早首見于清代吳鞠通《溫病條辨》。在此之前，有關(guān)暑溫的論述一直隸屬于暑病范疇，最早的相關(guān)記載可追溯到幾千年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期。如《素問·熱論》曾言“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”［1］?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穭t指出暑病的臨床特點，其曰“因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言，體若燔炭，汗出而散”。漢代張仲景在《金匱要略》中認為暑病即為中熱、暍，曰“太陽中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之”［2］。給出暑病的病因、主要癥狀及治療方法，極大發(fā)展了對暑病的認識。后世王肯堂在《傷寒證治準繩》對其有明確闡述，言“中暍、中暑、中熱，名雖不同，實一病也”［3］?？梢娭倬八f中暍、中熱本為暑病。晉代王叔和在《傷寒例》有言“不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。暑病者，熱極重于溫也”。認為暑病為伏氣溫病，并指出暑熱重于溫，進一步深化對暑病的認識，后世晉、隋、唐時期多贊同其說。

宋朝太醫(yī)局《太平惠民和劑局方》進一步指出暑病的其他病名，如“中暑”“冒暑”“伏暑”等，并分別給出治療方劑。元代朱丹溪《丹溪心法》在其基礎(chǔ)上進行了深化，曰“暑乃夏月炎暑也，盛熱之氣者人也，有冒、有傷、有中三者輕重之分、虛實之辨”［4］，提出暑邪傷人有中、冒、傷之不同，使對暑病的認識越發(fā)周密。

到了明清時期醫(yī)家對于暑病的認識日臻全面。明代虞摶在《醫(yī)學正傳》中提出“靜而得之為中暑，動而得之為中熱，中暑者為陰證，中熱者為陽證”。將暑病以動靜區(qū)分為陽暑和陰暑。張景岳則《景岳全書》中曰“陰暑者，因暑而受寒也……陽暑者，乃因暑而受熱也”［5］，把暑病根據(jù)寒熱情況分為了陰暑與陽暑兩大類，從而使暑病的分類更為全面。王肯堂在《傷寒證治準繩》則云“若冬傷于寒，至夏變?yōu)闊岵?，此則過時而發(fā)，自內(nèi)達表之病，俗謂晚發(fā)是也，又非暴中暑熱新病可比”，指出暑病有“伏寒化熱”與“暴感暑熱”之別。葉天士在《幼科要略》中更是詳細闡述了暑病的病理特點，曰“夏暑發(fā)自陽明”及“暑必兼濕”［6］。暑溫病名則在吳鞠通《溫病條辨》中首次被提出，言“暑溫者，正夏之時，病之偏于熱者也”［7］。吳氏還對暑溫的病因病機、治法方藥、轉(zhuǎn)歸愈后，進行了詳細闡明，為暑溫的辨證論治體系建立奠定了基礎(chǔ)，至此后世醫(yī)家對暑溫的認識越發(fā)全面，暑溫也成為四時溫病中的重要病種之一。

2 病因病機

暑乃夏季暑氣，為火熱之氣所化。夏至之后，立秋之前，具有炎熱、升散之特性的暑邪活躍，暑氣太過，侵入人體，而易發(fā)生暑溫。其發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，在《素問·熱論》中有云“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”。下文通過對古代醫(yī)籍的整理研究，將本病病因分為以下幾個部分，現(xiàn)分述如下。

2.1 素體虧虛，感受暑邪

暑溫的發(fā)生由夏季暑氣當令，暑熱病邪活躍于天地之間，正當人體正氣不足之時，暑熱之邪便乘虛侵襲人體所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言“氣虛身熱，得之傷暑”?！秱摗芬嘧谄湔f曰“脈虛身熱，得之傷暑”［8］。其內(nèi)因正如北宋王安道所言“蓋暑熱者，夏之令也。大行于天地之間，或勞動，或饑餓，元氣虧乏，不足以御天令亢熱，于是受傷而為病，名曰中暑，亦名中熱，其實一也”?？梢娛顪氐某梢颍艘蛉梭w正氣虧虛，勞倦太過，津氣耗傷，暑熱病邪乘虛而入所致。

2.2 感受暑邪，耗氣傷津

暑溫之邪，乃亢盛陽熱之邪，陽亢則傷陰，灼傷人體津液；其又屬火熱之氣，經(jīng)曰“壯火食氣”，亦可損耗機體正氣。正如《素問·舉痛論》所言“炅則氣泄”“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”。而“炅”在《說文解字》里有火日之意?？梢娛顪刂翱菏?，逼迫津液外泄，氣隨津脫，故而本病極易出現(xiàn)氣津兩脫之危候。

2.3 外感暑熱，徑入陽明

夏季乃暑氣當令，其暑為火熱之氣所化。清代雷少逸《時病論》中有云“其時天暑地熱，人在其中，感之而稱為暑病”。指出暑溫病邪其性亢盛炎烈，傳變迅速，傷人急迫，故其侵襲機體，往往超越衛(wèi)氣營血固有的表里漸次，徑入氣分而無衛(wèi)分過程。故暑溫之邪初起少有衛(wèi)分病變，或病邪留于衛(wèi)分的時間較短，而是徑入陽明氣分，出現(xiàn)壯熱、面赤頭暈、大汗、大渴、脈洪等癥狀。正如葉天士所謂“夏暑發(fā)自陽明”之故也。

2.4 暑兼濕邪，夾雜為病

因夏季暑熱亢盛，天暑下逼，地濕上蒸，濕邪又易被暑熱所蒸動，故暑溫多兼濕邪。正如喻嘉言在《尚論篇》所言“體內(nèi)多濕之人最易中暑，兩相感之故也。外暑蒸動內(nèi)濕，兩氣交通而中暑”［9］，指出濕乃伏邪，暑溫病邪侵襲人體最易與內(nèi)濕相互搏結(jié)，從而為患。清代醫(yī)家葉天士在《幼科要略》中言“暑必兼濕”。亦認為暑與濕易夾雜為病。吳鞠通則認為暑溫為暑邪兼濕，其言“若純熱不兼濕者，仍歸前條溫熱例，不得混入暑也”。明確說明暑邪必兼濕邪，只是有兼濕輕重之分。清代著名溫病學家王孟英《溫熱經(jīng)緯》亦言“暑令濕盛，必多兼感，故曰挾”［10］。清代石壽棠在《溫病合編·暑溫伏暑大綱》中認為暑兼濕的原因為“蓋天之暑熱一動，地之濕濁自騰，蒸淫熱迫之中起舌苔白滑，正氣設(shè)或有隙，則邪從口鼻吸入”［11］。可見暑熱之邪與濕濁病邪最易交感，相互夾雜。

2.5 暑熱傷心，閉竅動風

暑氣與心氣相通，正如《素問·六節(jié)藏象論》所言，心者乃“陽中之太陽，通于夏氣”?！稖責峤?jīng)緯·三時伏氣外感篇》亦言道“暑是火邪，心為火臟，邪易入之”。可見，暑乃火邪，易入心營，最易化火，內(nèi)陷厥陰，進而引動肝風，生風生痰，從而出現(xiàn)痰熱閉竅、風火相煽等危重病癥。吳鞠通在《溫病條辨》中言“小兒之陰，更虛于大人，況暑月乎！一得暑溫，不移時有過衛(wèi)入營者，蓋小兒之臟腑薄也；血絡(luò)受火邪逼迫，火極而內(nèi)風生，俗名急驚，混與發(fā)散消導，死不旋踵”，故而多見于小兒。由此可見暑熱之邪引動肝風之證，在小兒中尤為多見。

3 證候分類

歷代醫(yī)家對暑溫證候分類的表述分為以下幾種。氣分：暑入陽明；暑傷津氣；津氣欲脫；熱結(jié)腸腑；暑傷肺絡(luò)；氣營兩燔。衛(wèi)分：暑溫夾濕；暑濕在衛(wèi)；暑濕困阻中焦；暑濕彌漫三焦；暑兼寒濕。營血分：暑入心營；暑熱動風；邪在血分；邪在營血。暑溫后期：暑傷心腎；余邪未盡。

4 治 療

因暑溫病為火熱之邪所致，故當治以清泄暑熱。但根據(jù)本病發(fā)展過程中的不同階段及證候表現(xiàn)，而有相應(yīng)的治療方法。葉天士在《幼科要略》中對于不同階段的暑溫病證，提出“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”之論，這一理論對后世醫(yī)家關(guān)于暑溫病的治療起著引導性的作用。故暑溫的治療伴隨著歷代醫(yī)家對暑溫的認識而發(fā)展，現(xiàn)將治法概括為以下幾類。

4.1 辨證論治

4.1.1 清泄暑熱，益氣生津 暑熱充斥陽明氣分，是暑溫病初起常見證候，其他證型則是在此基礎(chǔ)上發(fā)展演變或兼夾其他邪氣形成的。暑溫初起時期，陽明氣熱大甚，治療當以辛寒之劑、滌暑瀉熱。因此吳鞠通將此證治視為“暑溫之大綱”。《溫病條辨》中根據(jù)本病癥狀而提出治療方劑“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之”，并解釋說“首白虎例者，蓋白虎乃秋金之氣，所以退煩暑，白虎為暑溫之正例也”。白虎湯為辛涼重劑，可辛寒清氣，瀉熱保津，因其剽悍，邪重非其力不能舉，故吳鞠通明確提出白虎湯四禁，即“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也”。若熱盛津傷耗氣過甚，即“脈芤甚者，白虎加人參主之”。正如吳鞠通所說“浮大而芤，幾于散矣，陰虛而陽不固也。補陰藥有鞭長莫及之虞，惟白虎退邪陽，人參固正陽，使陽能生陰，乃救化源欲絕之妙法也”。二方雖皆來自張仲景之法，但用量有所不同。若暑熱傷津，氣津兩傷，當用清暑益氣、養(yǎng)陰生津，治以王氏清暑益氣湯，在《溫病指南·濕溫上焦篇》對其應(yīng)用之證型有所闡述“暑溫四肢倦怠，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗脈虛者，王氏益氣湯主之”［12］。此方出自薛生白《濕熱病篇》中，方中以黃連、竹葉、荷梗、西瓜翠衣清泄暑熱，西洋參、石斛、麥冬、甘草、粳米益氣生津，而知母既可清泄暑熱，又能生津液，諸藥共奏清熱滌暑、養(yǎng)陰生津之效。若陽明暑溫，暑熱之氣郁蒸腸腑或濕氣已化，熱結(jié)獨存，口燥咽干，渴欲飲水，面目俱赤，舌燥黃，脈沉實者，小承氣湯各等份下之。古人雖有暑病“不必用下”之說，但暑溫熱結(jié)腸腑者，則當早用下法，存留津液，導熱外出，否則熱盛津亡，則危在頃刻之間。若暑溫之邪已去，但津氣耗傷時，則選用生脈散，益氣生津，以恢復暑熱所傷之陰液，例《溫病條辨·暑溫》曰“汗多脈散大，喘喝欲脫者，生脈散主之”。徐靈胎曰其為“此傷暑之后，存其津液之方也”?？梢娛顬榛鹦埃湫陨?，感之則腠理開，大汗既出，津液乃傷，用以生脈散純補之劑，急生津液?！稖夭≈改稀駵厣辖蛊诽貏e提出，如暑邪未凈，萬不可用生脈散，用之必喘滿難治。由此可見生脈散所用之禁忌乃暑熱未解、暑熱病盛，氣陰未傷之時皆不可用，以防閉門留寇，貽患無窮。

4.1.2 清營泄熱，開竅息風 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“暑氣通于心”，暑氣易由氣及營，出現(xiàn)暑入心營之證。正如《溫病條辨·上焦》第三十條所說“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也”。提出治療當用清宮湯，清營泄熱，滋養(yǎng)營陰；又言“暑溫……神識不清，熱閉內(nèi)竅者，先與紫雪丹，再與清宮湯”。吳氏之所以將清宮湯方用于熱入心包之證，主要是因方中所用諸藥，皆用其心，如玄參心、連心麥冬、蓮子心、連翹心、竹葉卷心等。即使用犀角，也要求用犀角尖。諸藥皆取用心，意在以心入心。暑熱引動肝風，稱為“暑風”，當以清熱開竅、息風解痙為主?！稖夭l辨·上焦》有載曰“小兒暑溫，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇，清營湯主之，亦可少與紫雪丹”。用以清營湯，乃是用其清營分之熱而保津液，使液充痙止。并言道“大人暑癇，亦同上法。熱初人營，肝風內(nèi)動，手足瘛疭，可于清營湯中，加鉤藤、牡丹皮、羚羊角”，指出用清心開竅、涼肝息風法，用以治其熱入心營、肝風內(nèi)動之證。

4.1.3 清暑祛濕 夏季暑熱既盛，雨濕較多，濕被暑熱所蒸騰，易形成暑溫，夾濕之證，治療當清暑與祛濕兼顧。在清代吳鞠通的《溫病條辨》中有言“暑兼濕熱，偏于暑之熱者為暑溫，多手太陰證而宜清；偏于暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫；濕熱平等者兩解之。各宜分曉不可混也”。明確暑與濕并見時治療所應(yīng)用之法。又曰“身重者，濕也，白虎加蒼術(shù)湯主之”。其作用清代葉天士在《類證普濟本事方釋義》中言“此治暑濕相搏……以苦寒、辛寒之藥清其暑，以辛溫雄烈之藥燥其濕，而以甘平之藥緩其中，則賊邪、正邪皆卻，正自安矣”［13］。由此可見暑溫夾濕之時治療應(yīng)考慮濕邪的多少，如熱熾陽明，濕阻太陰，熱輕而濕重，當以清熱燥濕，用白虎加蒼術(shù)湯為其正治。若暑溫兼水飲者，應(yīng)用《溫病條辨》中小半夏加茯湯，蠲飲和中，再加厚樸、杏仁，利肺祛濕，預(yù)奪其喘滿之路；水用甘瀾，取其走而不守也；正如《溫病條辨》所言“二九、兩太陰暑濕咳而且嗽，咳聲重濁，痰多不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯再加厚樸，杏仁主之”。若暑溫內(nèi)藴、寒邪外束之證，故其治療，與一般暑溫證使用清暑祛濕法不同，不僅要去除氣分在里之暑濕，還必須去除在表之寒邪，故以新加香薷飲。正如吳瑭所說“溫病最忌辛溫，暑病不忌者，以暑必兼濕，濕為陰邪，非溫不解，故此方香薷、厚樸用辛溫，而余則佐以辛涼云”。方中香薷性辛微溫，雖有溫性，但此是取溫和脾胃，祛濁回清之用，故夏季外感風冷，暑濕內(nèi)藴之證常用此藥宣散外邪，和中祛濕。另《溫病指南·濕溫上焦篇》中更是明確新加香薷飲的禁忌，曰“新加香薷飲，服后微得汗，即勿再服，恐香薷重傷其表”。

4.1.4 清除余邪 暑溫后期，暑熱久羈，耗傷腎陰，心腎兩傷，水火不濟，治療當以清熱瀉火、滋陰養(yǎng)腎?！稖夭l辨·下焦》指出“暑邪深入少陰消渴者，連梅湯主之”。連梅湯，瀉南方之心火，補北方之腎水，以期火降水復，達致平衡。此屬于暑溫余邪未清，傷及心腎的證治。吳瑭認為本方乃是“酸甘化陰，酸苦泄熱法”。若暑濕余邪未盡，蒙擾清陽，應(yīng)當清化暑濕?！稖夭l辨·暑溫》曰“手太陰暑溫，發(fā)汗后，暑證悉減，但頭微脹，目不了了，余邪不解者，清絡(luò)飲主之，邪不解而入中下焦者，以中下法治之”。若但咳無痰，咳聲清高者，清絡(luò)飲加甘草、桔梗、甜杏仁、麥冬、知母主之。若為暑溫余邪未凈，痰瘀留滯之證。清代何廉臣在《重訂廣溫熱論》中載有選用加減茶竹燈心煎，用以治療暑熱以心包絡(luò)見證為主者；薛雪《濕熱病篇》載有以三甲散，治療經(jīng)絡(luò)見癥為主者。此方乃仿吳又可三甲散所成，方中鱉甲滋陰又入絡(luò)以除邪，柴胡行氣，合鱉甲導陰分熱邪外出，土鱉蟲、桃仁、穿山甲、僵蠶入血絡(luò)，使血絡(luò)之邪盡散，故此方有清熱養(yǎng)血、通絡(luò)消瘀之效。

4.2 其他療法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中針刺為治療暑溫病的主要方法，指出了治療的穴位，并提示了治療方向。如《靈樞·熱病》曰“熱病三日，而氣口靜、人迎燥者，取之諸陽，五十九刺，以瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足者”［14］。其提出感受暑熱邪氣，氣口與人迎脈的征象為治療該病的重要指導，氣口的脈象平穩(wěn)，而人迎部的脈象躁動，說明邪在表而未入里，治療可選陽經(jīng)上治療熱病的腧穴進行針刺，以達到祛除在表之熱邪，使邪氣隨汗而解的作用。又云“熱病而汗且出，及脈順可汗者，取之魚際、太淵、大都、太白。瀉之則熱去，補之則汗出，汗出太甚，取內(nèi)踝上橫脈以止之。熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死；其得汗而脈靜者，生”。其指出汗后，脈象和順，是陽證得陽脈，脈證相合，則可繼續(xù)發(fā)汗，針刺手太陰肺經(jīng)的魚際、太淵、大都、太白穴，用瀉法刺之則熱去，若用補法則繼續(xù)發(fā)汗。汗出太過者，可以針刺三陰交，瀉之則汗止。并根據(jù)脈象斷預(yù)后，指出雖有汗出，但是脈象仍然躁盛者，此為陰氣欲絕，孤陽不斂，為死證，預(yù)后不良；出汗之后脈象平靜安順者，為順證，預(yù)后良好。明代是針灸學術(shù)發(fā)展之高潮，理論研究深化，繼承了前人各個流派的不同特點而又推陳出新。在楊繼洲《針灸大成》中云“中暑不省人事，人中、合谷、內(nèi)庭、百會、中極、氣海……復刺后穴，中沖、行間、曲池、少澤”［15］。楊敬齋在《楊敬齋針灸全書》中載“中暑不省人事，百會、風門、人中、承漿、中沖、合谷、少沖、氣海、三里、內(nèi)庭、脾俞、中管、陰谷、陰陵泉、三陰交”。其承楊繼洲所云，并豐富了治療穴位，二者均在暑熱病暈厥方面有所發(fā)展，也為后世對于治療熱病昏厥的針刺急救具有重大指導意義。

綜上所述，因暑溫辨證論治體系形成較晚，臨床中也易與濕溫、暑濕等概念相混淆，古代醫(yī)家若分三焦投藥，多以苦辛寒為主，若拘六經(jīng)分證，仍是傷寒治法，所以誤辨誤治較多。遂本文從病名、病因病機、證候分類及治療四方面整理歸納暑溫病相關(guān)古籍論述，考鏡源流，以饗同道。