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    基于宗氣理論探討重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療*

    2021-03-28 15:31:00
    中國中醫(yī)急癥 2021年10期
    關鍵詞:宗氣心脈臟腑

    陳 波 肖 斌

    (福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003)

    鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是一把雙刃劍,其作為重癥患者的基礎治療,在ICU中發(fā)揮了重要作用。良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有利于保護器官功能、減少氧耗應激反應及避免躁動干擾治療,同時亦可導致循環(huán)呼吸抑制、胃腸功能減弱及獲得性虛弱等不良反應[1]。《靈樞·邪客篇》曰“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”[2]。宗氣具有貫心脈以行氣血、走息道而司呼吸等作用,而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可抑制宗氣妄動,減少臟腑氣機耗散,平衡臟腑功能,調節(jié)“貫心脈”功能而穩(wěn)定血流動力學指標。反之,大劑量持續(xù)應用可出現(xiàn)循環(huán)抑制,惡化血流動力學指標而導致低灌注。另一方面,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可抑制宗氣“行呼吸”,在呼吸窘迫下發(fā)揮肺保護作用,而大劑量彈丸式注射可抑制呼吸甚至出現(xiàn)呼吸暫停,長期應用可導致呼吸耐力下降,影響呼吸儲備功能。同時長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可抑制胃腸功能,使宗氣生成乏源,形成宗氣不足、宗氣下陷之證[3]?;诖耍壳芭R床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案推薦依據(jù)患者病情所需的最淺鎮(zhèn)靜[4],有益于發(fā)揮其臨床作用的同時,盡可能地減少對宗氣的抑制,同時鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應注重調益宗氣,對于需要長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的患者,從補益宗氣入手,有利于減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不良反應的發(fā)生。

    1 “貫心脈”之循環(huán)效應

    宗氣貫心脈而行氣血,使臟腑氣血周流不息,四肢百脈得以精微濡養(yǎng),同時對激發(fā)心臟搏動、節(jié)律、次數(shù)具有調節(jié)作用。宗氣外泄,則虛里心氣聚散失常,導致心搏過強,心臟氧耗及循環(huán)負擔增加。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可通過抑制宗氣,穩(wěn)定氣血運行于臟腑經(jīng)脈,通過降低應激反應帶來的兒茶酚胺過度分泌,調節(jié)回心血量、心功能及心臟前后負荷,穩(wěn)定循環(huán)功能,降低氧耗,并改善微循環(huán),使其適應重癥狀態(tài)下器官功能病理生理變化,發(fā)揮積極的循環(huán)保護作用[5]。然而持續(xù)大劑量應用使宗氣受阻,宗氣無法“貫心脈以行氣血”,氣血運行受阻,五臟六腑灌注失常,可能出現(xiàn)心功能抑制、血管張力下降,導致循環(huán)波動,進而影響組織灌注,加重重癥患者脆弱的循環(huán)功能。

    同時,宗氣助心行血,百脈血液循環(huán)不息、氣血調暢,長期抑制宗氣可導致血液運行不暢,血脈凝滯,脈管不通,導致心脈痹阻之證。臨床長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜制動可導致深靜脈血栓的形成,成為患者院內(nèi)非預期死亡的重要原因。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在調節(jié)循環(huán)功能的同時,使患者循環(huán)儲備功能下降,影響患者心功能及運動耐力,導致一系列臨床并發(fā)癥,影響患者長期預后。現(xiàn)代研究證實,從調補宗氣入手,對慢性心力衰竭[6-7]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?]、心臟康復[9]患者具有積極意義。在休克患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中,通過顧護宗氣以“貫心脈”,可保護重癥患者循環(huán)儲備能力、提升血壓、穩(wěn)定心功能,同時改善血液循環(huán),減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的循環(huán)副作用。

    2 “司呼吸”之呼吸作用

    宗氣走息道而司呼吸,為“呼吸之樞紐”“呼吸吐納之根本”,具有激發(fā)呼吸中樞,調節(jié)呼吸頻率、呼吸節(jié)律等作用,宗氣充沛,才能激發(fā)、推動及維持呼吸功能,臨床通過調補宗氣治療肺衰?。?0]、慢性阻塞性肺疾?。?1],可改善患者肺功能、呼吸耐力等,取得良好的臨床療效。

    鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜通過抑制宗氣呼吸效應,穩(wěn)定逆亂之氣機,匯聚耗散之氣,從而保護肺臟宣發(fā)肅降功能。肺為嬌臟,百病易傷,宣發(fā)肅降無以維持。通過抑制臟腑逆亂氣機“走息道”,有利于臟腑功能氣機條暢。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜通過抑制重癥患者異常自主呼吸,減少呼吸窘迫帶來的肺損傷,發(fā)揮肺保護作用,并有益于調節(jié)器官氧供及氧耗之間的關系[12]。然而長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可使宗氣抑制,導致呼吸促發(fā)、維持功能失常,自主呼吸功能受限,臨床表現(xiàn)為呼吸儲備功能降低,自主呼吸做工無法承擔呼吸負荷,導致慢性呼吸衰竭的發(fā)生。同時抑制宗氣使肺宣發(fā)肅降失常,納氣吐濁受阻,氣道廓清功能障礙,誘發(fā)或加重肺部感染,進一步影響患者自主呼吸功能,導致惡性循環(huán)。

    重癥呼吸衰竭、機械通氣患者經(jīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后,自主呼吸抑制,呼吸肌力下降,通過補益宗氣,臨床觀察可提高患者自主呼吸觸發(fā),潮氣量及分鐘通氣量,改善呼吸功能,有利于重癥患者早期脫機拔管。

    宗氣統(tǒng)領心肺交互作用,肺朝百脈、主治節(jié),全身血液皆匯聚于肺,宗氣通過調節(jié)肺臟呼吸吐納以推動血液運轉脈中而周流全身臟腑,此為“氣能行血”。而肺呼吸之清氣又依靠血脈運行以營養(yǎng)滋潤肢體皮毛,此為“血能載氣”。故宗氣在統(tǒng)領心肺相互相用中發(fā)揮重要作用[13],良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑制宗氣妄動,有利于平衡心肺功能,協(xié)調心肺交互,而長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可抑制宗氣影響患者心肺儲備功能的作用。

    3 脾胃化生之胃腸效應

    宗氣以元氣為根本,以谷氣為養(yǎng)料,宗氣由脾胃化生之氣與肺吸入自然界清氣相結合而產(chǎn)生,食谷不入,宗氣無以為養(yǎng),而致宗氣虧虛,甚者宗氣下陷。臨床長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在抑制宗氣的同時,可導致患者胃腸蠕動減弱[1],脾胃運化失常,宗氣生成乏源,宗氣耗損而無以為繼,而致宗氣虧虛之證。同時,宗氣亦稱“動氣”,具有持續(xù)運動而生生不息的特性,持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜導致患者活動減少,久臥則傷氣,氣生乏源而損益多。脾胃運化失常,水谷精微無法濡養(yǎng)四肢肌肉,宗氣受限則心肺儲備功能下降,進一步導致重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后期出現(xiàn)ICU獲得性虛弱等臨床并發(fā)癥[14],影響患者遠期預后。

    宗氣依賴脾胃化生,同時脾胃又受宗氣影響,臨床通過顧護宗氣,改善患者胃腸功能,可開宗氣之源。因此,重癥患者應減少不必要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,減少臥床制動所致胃腸功能障礙,并早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,以保持良好的胃腸功能,同時注重早期康復,能動不靜,能坐不臥,使得脾胃氣機運轉,宗氣得以水谷而養(yǎng),宗氣充沛,心肺協(xié)調,臟腑安和,改善重癥患者預后。

    4 司職視聽聲色嗅動之心思神機狀態(tài)

    宗氣具有司職視聽聲色嗅動等作用,重癥患者由于疾病本身疼痛、陌生的環(huán)境及遠離親人陪伴,導致疼痛、焦慮、躁動的發(fā)生,悲則氣消、恐則氣下、思則氣結,七情太過皆可致病,不良情緒可擾亂氣機,最終影響臟腑功能。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可通過抑制宗氣使患者不感知、不記憶重癥治療過程,讓患者免受疾病痛苦、焦慮、睡眠障礙及不良回憶,使患者安全舒適地度過疾病應激期[1]。

    同時,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可通過抑制心思神機狀態(tài),減少患者躁動干擾治療,并通過保護患者的睡眠周期,減少焦慮等作用,有利于調節(jié)患者免疫功能,促進患者早期康復。宗氣充沛則心神安定、精神振奮,長期抑制宗氣主導心思神機作用,宗氣虧虛則致心神不寧,因此,臨床不恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能導致譫妄的發(fā)生[15]。

    5 “顧護宗氣”在重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實踐中的典型案例

    患某,男性,77歲,2020年2月3日初診,因“氣促2 d,加重伴呼吸困難1 d”就診于急診科?;颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)氣促,無發(fā)熱,無明顯咳嗽、咯痰,未予重視未診治。1 d前氣促加重,伴呼吸困難,就診于我院急診,入急診科監(jiān)測生命征T 37℃,P 103次/min,R 35 次/min,BP 86/55 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),神志昏睡,雙肺呼吸音粗,可聞及散在干濕性啰音,心律齊,各瓣膜未及雜音,血象未見明顯升高,血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭,胸部CT示雙肺炎癥,予氣管插管接呼吸機輔助通氣,考慮病情危重收入ICU。入ICU癥見:呼吸淺促,人機對抗,神昏,面色白,肢體消瘦,撬舌見舌暗紅、苔白膩,脈細數(shù)。中醫(yī)診斷:肺衰病(氣虛痰濕血瘀)。西醫(yī)診斷:重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、感染性休克、慢性心功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。治療上予氣管鏡留取肺泡灌洗液病原學培養(yǎng),莫西沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,瑞芬太尼鎮(zhèn)痛,丙泊酚鎮(zhèn)靜,液體復蘇,去甲腎上腺素升壓及維持水/電解質平衡、營養(yǎng)支持治療。中藥予參苓白術散合三子養(yǎng)親湯加減:黨參30 g,黃芪30 g,桔梗9 g,茯苓9 g,山藥 12 g,白術12 g,白扁豆9 g,枳殼6 g,白芥子9 g,紫蘇子9 g,萊菔子9 g,炙甘草3 g。每日1劑,早晚2次,濃煎100 mL。綜合治療5 d后,患者氣促、呼吸困難較前緩解,Ⅱ型呼吸衰竭較前改善,未檢出病原體,予暫停頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染,并逐漸下調鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量,但患者表現(xiàn)為自主呼吸弱、氣短,痰白量少,自主呼吸模式下潮氣量、分鐘通氣量低,血壓仍需小劑量升壓藥物維持,撬舌見舌暗、苔白,脈細沉,辨證為宗氣虧虛,予補中益氣湯加減:黨參30 g,黃芪30 g,川芎9 g,桔梗 9 g,仙鶴草 12 g,柴胡 9 g,白術 12 g,陳皮6 g,當歸6 g,紫菀9 g。每日1劑,每日早晚各1次,濃煎100 mL,治療3 d后,患者自主呼吸較前改善,潮氣量及分通氣量可,并逐漸撤去升壓藥,脫機拔管轉至呼吸科進一步治療。

    按:本例患者急性起病,氣促、氣喘、神昏,綜合舌脈,早期以氣虛痰濕阻滯為主,肺宣發(fā)肅降失常,治以益氣化濕,方用參苓白術散合三子養(yǎng)親湯加減,病情得到緩解。但患者仍表現(xiàn)為氣短、呼吸無力等,結合患者呼吸窘迫、人機對抗明顯,入院后予鎮(zhèn)痛深鎮(zhèn)靜治療以保護呼吸循環(huán),宗氣被抑,久則宗氣虧虛而無法“貫心脈、行呼吸”,故治以補益宗氣,采用補中益氣湯加減,方中重用黃芪、黨參補元氣、益宗氣為君藥,臣以柴胡、桔梗舉陷升提,川芎、當歸行氣活血,仙鶴草益氣補虛,紫菀宣肺化痰,佐以白術、陳皮健脾益氣,開宗氣生成之源,最終患者宗氣得復,呼吸及循環(huán)得以改善。

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