從新型冠狀病毒肺炎診療方案論麻杏石甘湯的古今應(yīng)用

葉 冰 張文平 吳施國

云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500

2019年12月以來，一種被稱為“新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)”的流行性傳染病在包括武漢在內(nèi)的全國多地及全球多國爆發(fā)流行。由于新冠病毒尚屬首次發(fā)現(xiàn)，其中間宿主也尚不明確，因此限制了該病在爆發(fā)早期的治療。時至2021年2月1日，中國河北、香港、黑龍江、吉林等地又相繼出現(xiàn)了小范圍的散發(fā)病例，而國外也已突破了2700萬的現(xiàn)有確診病例。由于西醫(yī)對該病尚無特效藥，而中醫(yī)在近二千年的醫(yī)療實踐中卻積累了豐富的傳染病防治經(jīng)驗與效驗名方。因此，國家衛(wèi)健委從試行第三版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 》開始，就具體的提出了中醫(yī)辨證論治的分型與方藥，至試行第八版診療方案發(fā)布時，已將新冠肺炎臨床治療期的確診病例分為了寒濕郁肺、濕熱蘊肺、濕毒郁肺、疫毒閉肺等7個證型，在推薦的清肺排毒湯等8個主治方藥中，竟有4個方中都出現(xiàn)了麻杏石甘湯的藥味組成，使得麻杏石甘湯占了診療方案推薦的中醫(yī)方藥數(shù)量的一半?？梢娐樾邮蕼谶@次新冠肺炎的防治中發(fā)揮了非常積極的作用。

對于中醫(yī)學(xué)子來說，麻杏石甘湯并不陌生，它由麻黃、杏仁、甘草、石膏四味藥組成，具有清熱宣肺平喘的功效，是《傷寒論》中治療溫病邪熱壅肺、汗出而喘之要方。如《傷寒論》63條云：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯(習(xí)稱麻杏甘石湯或麻杏石甘湯)?！?62條又曰：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！盵1]48而《傷寒論》正是在東漢末年，仲景對其在時行疫疾救治中積累的臨床經(jīng)驗整理成冊的典籍，因此，用《傷寒論》之方來防治新冠肺炎是具有臨床實踐與理論依據(jù)的。

1 麻杏石甘湯在《傷寒論》中的用方指征與主治病機

據(jù)《傷寒論》第63條及162條條文可知，外感病經(jīng)發(fā)汗或瀉下治療后，反而出現(xiàn)了汗出而喘、發(fā)熱的變癥，此時不可再用桂枝湯，而應(yīng)予麻杏石甘湯為治。此二條揭示了麻杏石甘湯在東漢時的用方前提為外感病經(jīng)誤治后，用方指征為汗出而喘、發(fā)熱而無大熱的病癥，并且仲景還告戒他醫(yī)，此時，不可因癥見汗出而再用桂枝湯。此時不可再用桂枝湯的原因，清代醫(yī)家也多有探究，如《醫(yī)宗金鑒》訂正仲景全書傷寒論注篇謂：“其所以汗出而喘，即無大熱，又不惡寒，是邪獨在太陰肺經(jīng)，故不可更行桂枝湯，可與麻黃杏子甘草石膏湯，發(fā)散肺邪，而汗、喘自止矣?！盵2]下后汗出而喘也不可再用桂枝湯的原因，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為也是肺有蘊熱之故，且麻杏石甘湯還是“喘家急則治其標(biāo)之法”?？虑賉3]也認(rèn)為該病經(jīng)汗下誤治后見發(fā)熱汗出而喘，這是“陽氣重也，若與桂枝加厚樸杏子湯，下咽即斃矣?！苯t(yī)張錫純又謂：“蓋當(dāng)仲景時，人之治溫病者，猶混溫病于中風(fēng)、傷寒之中。于病初得時，未細(xì)審其發(fā)熱不惡寒，而以溫?zé)嶂幇l(fā)之，是以汗后不解。或見其發(fā)熱不惡寒，誤認(rèn)為病已傳里，而竟以藥下之。……一在汗后，一在下后，仲景恐人見其汗出，再誤認(rèn)為桂枝證，故切戒其不可更行桂枝湯，而宜治以麻杏甘石湯?！盵4]8可見，這個外感病經(jīng)誤治后出現(xiàn)發(fā)熱汗出而喘，病機已變?yōu)樾盁崽N肺，若再用桂枝湯，恐更助熱邪而加重病情，因此，不能再用辛溫劑桂枝類方，而應(yīng)用麻黃配石膏涼散蘊熱而平喘。仲景的這一告戒也暗示了麻杏石甘湯的主治病機為邪熱蘊肺。

2 后世醫(yī)家對麻杏石甘湯適用范圍的論證

柯琴謂：“麻杏甘石湯，此溫病發(fā)汗逐邪之主劑也。……此病得于寒時而發(fā)于風(fēng)令，故又名風(fēng)溫。……若溫病發(fā)汗已而身灼熱，是內(nèi)熱猖厥，雖汗出而喘，不可更用桂枝湯。即灼然之大熱，仍當(dāng)用此方開表，以清里降火而平喘?！欠揭?，溫病初起，可用以解表而清里，汗后可復(fù)用，下后可復(fù)用?！盵5]仲景時代，溫病是太陽病中表現(xiàn)為“發(fā)熱而渴、不惡寒”的一類外感性疾病，后世一般認(rèn)為溫病是類似于熱性傳染性疾病的病證，柯琴提出麻杏石甘湯就是治療溫病證見發(fā)熱汗出而喘的主方，不僅“無大熱”者可用，即使是“灼然大熱”者也可用。張錫純亦謂：“麻杏甘石湯即為治溫病之方無疑也。……蓋傷寒定例，凡各經(jīng)病證誤服他藥后，其原病猶在者，仍可投以正治之原方?！源死耍樾痈适瘻珵榫葴夭≌`治之方，實即治溫病初得之主方。”[4]8綜合柯氏與張氏之論，麻杏石甘湯不僅在溫病經(jīng)誤治后可用，即使在溫病的初期也可用。這表明該方在溫病的各個階段，只要證見發(fā)熱汗出而喘都同樣適用，這個“發(fā)熱”既可是低熱，也可是高熱不退，臨床應(yīng)用時不必被“無大熱”一語所局限。

3 麻杏石甘湯的劑量規(guī)律及古今臨床應(yīng)用

如前所述，麻杏石甘湯是治療邪熱壅肺證的要方，而方中麻黃辛溫助熱，何以能宣散肺熱，這就需要加大方中藥性甘寒的石膏用量，這樣一來，既可監(jiān)制麻黃的溫?zé)嶂?，又能涼散肺中蘊熱。仲景原方石膏用量即為麻黃的2倍[1]49，張錫純用此方則恒以石膏份量10倍于麻黃，張氏認(rèn)為該方用處甚廣，凡新受外感作喘嗽，及頭痛、齒痛、兩腮腫痛，只要是外感風(fēng)熱者皆可遣用[4]9。

現(xiàn)代，郝萬山教授[6]也認(rèn)為麻杏石甘湯臨床應(yīng)用甚廣，凡呼吸道傳染性、感染性疾病，如急性氣管/支氣管炎、急性肺炎、急性咽喉炎、急性扁桃體炎，只要屬于肺熱壅盛者皆可遣用。已故名老中醫(yī)蒲輔周先生常用該方治療時病咳而微喘者及肺炎、支氣管炎屬外寒內(nèi)熱證者，蒲氏認(rèn)為該方亦治寒包火，有汗無汗、汗出不徹者皆可用，年老體弱而有汗或汗多者，用麻黃根代麻黃，經(jīng)其實踐數(shù)十年，用之多效[7]72。如蒲氏治小兒麻疹后肺炎及腺病毒肺炎高熱咳喘者，麻黃與石膏劑量之比多在1∶4～1∶6間，用以透表清里，藥后即可熱退喘平[7]223-237。劉渡舟教授亦謂該方對肺熱作喘療效甚佳，尤其是對小兒麻疹并發(fā)肺炎屬于肺熱者，療效可靠[6]。而麻疹正是病毒感染的急性呼吸道傳染病，因此，現(xiàn)代臨床，該方常用于包括病毒感染的傳染性疾病在內(nèi)的多種呼吸道疾病的治療，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱而咳喘，不必局限于低熱或高熱，甚至也不必拘于有汗或無汗，只要病機為肺熱壅盛，皆可遣用。

4 麻杏石甘湯在新冠肺炎診療方案中的應(yīng)用

或許正是鑒于古今醫(yī)家對麻杏石甘湯的真知灼見，在新冠肺炎試行第八版診療方案中，才在該病的確診病例各臨床類型推薦用方中多次選擇了該方。據(jù)試行第八版診療方案[8]可知，新冠肺炎的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主，少數(shù)伴有腹瀉、汗出等癥狀，重癥及危重癥者尚有氣喘甚至呼吸衰竭的表現(xiàn)，綜合來看，主要是發(fā)熱與咳喘，熱型有低熱與高熱，這些癥狀正好與麻杏石甘湯的主治證候極為相符。而肺部呈新冠肺炎影像學(xué)特征及呼吸道分泌物新冠病毒核酸檢測陽性，又從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度揭示了該病具有邪熱壅肺的病機。因此，從新冠肺炎的主要臨床表現(xiàn)及病毒感染的病因來看，都與麻杏石甘湯的主治和病機極為契合，故新冠肺炎診療方案中選用麻杏石甘湯為主來治療確診患者是非常符合中醫(yī)辨證論治理論的。而且，該診療方案中凡是含有麻杏石甘湯的方劑，石膏與麻黃的劑量比例都在2～5倍之間，這也充分說明了，古人的實踐經(jīng)驗對現(xiàn)代臨床同樣具有指導(dǎo)與借鑒價值。那么，以麻杏石甘湯為主的治療方案對新冠肺炎的防治療效如何呢？從國家衛(wèi)健委發(fā)布的疫情最新情況可知，目前我國累計確診新冠肺炎10萬余例，累計治愈9.3萬余例，這一極高的治愈比例足以反映麻杏石甘湯為主的中醫(yī)藥治療方案的有效性與科學(xué)性。

筆者于疫情期間也遠(yuǎn)程接診了1例新冠肺炎疑似患者，經(jīng)服麻杏石甘湯加味10劑后痊愈。當(dāng)然，麻杏石甘湯也不是只能用于烈性的傳染性呼吸道疾病，經(jīng)筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該方對癥見發(fā)熱、咳喘的多種常見呼吸道疾病同樣具有很好的療效。如筆者常用該方為主方，治療感冒發(fā)熱、咳喘的成人與兒童患者，多能于二三劑之間就能見效。

5 應(yīng)用體會

患者陳某某，女，43，深圳，2020年2月2日首診(遠(yuǎn)程診療)：患者過去一直是筆者的遠(yuǎn)程診療病人，此次從1 月24日開始發(fā)熱，已自購一些感冒藥服用，無效。2月1日在居住地的深圳醫(yī)院感染科作肺炎支原體IgG抗體定量檢測：31.6 AU/mL(參考值“﹤24”)，新冠肺炎咽試子核酸檢測陰性(但感染科醫(yī)生提示有假陰性可能，囑患者居家隔離觀察)，胸部DR：左中下肺野中外帶見淡薄密度增高影，邊界欠清?？淘\：發(fā)熱，體溫37.5 ℃，無汗，惡寒，咽痛，氣促憋悶，舌紅無苔，厭油膩，腹脹，大便溏，小便可。西醫(yī)診斷：肺炎。中醫(yī)診斷：喘證，時病，證屬邪熱閉肺、濕熱困脾。處方：麻黃10 g，杏仁15 g，炙甘草15 g，石膏20 g，桂枝20 g，青蒿15 g，藿香15 g，厚樸12 g，法夏15 g，茯苓30 g，滑石20 g，桔梗15 g，草果10 g，魚腥草20 g。3劑，每日1劑。藥后半小時，服熱粥一碗助出汗。2月5日反饋：喝了兩天中藥，出汗后體溫下降至37.2 ℃，咽痛緩解。繼服上方2劑。2月9日反饋：舌紅已退，服藥后體溫降至正常，停藥后又發(fā)熱，咽中卡他，苔蒲白，腹脹，多矢氣，納差。處方：麻黃15 g，杏仁15 g，炙甘草15 g，石膏20 g，桂枝20 g，柴胡20 g，青蒿20 g，藿香15 g，厚樸 12 g，法夏15 g，茯苓30 g，滑石20 g，桔梗15 g，草果10 g，魚腥草30 g。5劑，每日1劑。2月17日反饋：體溫降至正常，停藥后也未反復(fù)，諸癥已愈。2月27日反饋：其父近來也出現(xiàn)了低燒、頭痛，患者自主給其父服用了筆者2月9日開的中藥4天后，其父之病竟也痊愈。

按：患者的發(fā)熱、喘促發(fā)病于新冠肺炎流行季，與新冠肺炎主癥相同，雖然新冠肺炎咽試子核酸檢測陰性，但檢測醫(yī)院也告知有假陰性可能，結(jié)合其兼癥腹脹、便溏也與新冠肺炎的消化道癥狀相同，因此仍按新冠肺炎疑似患者論治，選用于仲景治疫名方麻杏石甘湯為主，并參考試行第八版診療方案的治法，配伍了藿樸夏苓湯與草果、青蒿、柴胡等，以祛濕抗疫、和解退熱?？紤]到患者可能還兼有支原體肺炎，因此又加了清熱解毒的魚腥草。也或是兼有支原體感染的原因，療程中出現(xiàn)了退熱后又反復(fù)發(fā)熱的情況，患者前后服用了10劑中藥，體溫才穩(wěn)定至正常水平，相比單一病原體所致的普通感冒發(fā)熱，其服藥與康復(fù)時間也更長。因此，病情復(fù)雜時，在辨治準(zhǔn)確無誤的情況下，還需用藥療程足夠長，才不至于病情反復(fù)。此外，患者父親也于疫情期間發(fā)病，其生活環(huán)境、發(fā)病時間及主癥也與患者相似，既病因類同，所以，雖未經(jīng)筆者診治，其父自主服用了與患者相同的方藥后，也收到了滿意的療效，這也表明，中醫(yī)抗疫方藥的適用范圍易于掌握，療效確切穩(wěn)定、重現(xiàn)性好，為全球新冠肺炎的防治提供了一個經(jīng)濟(jì)、簡便、安全、有效的選擇方案。

6 結(jié)語

目前，在我國衛(wèi)健委主導(dǎo)的中醫(yī)早期介入的治療方案實施下，新冠肺炎雖然已在我國得到了有效遏制，我國的疫情防控也取得了顯著成效，但是，由于西醫(yī)沒有特效藥，使得新冠疫情仍然在美國、英國等以西醫(yī)為醫(yī)療主導(dǎo)的多國肆虐蔓延，并造成了國外現(xiàn)有確診病例超2700萬例的嚴(yán)重態(tài)勢，因此，中醫(yī)人仍然肓負(fù)著拯救人類命運共同體的歷史使命，中醫(yī)抗疫方藥的發(fā)掘仍然具有國際人道主義救援互助的價值。麻杏石甘湯雖然是仲景時代治療溫病疫證的經(jīng)方，但其主治病機為邪熱壅肺，這個邪熱既可能是常見的已知的細(xì)菌病毒，也可能是新發(fā)現(xiàn)的或未知的病原微生物，包括這次的新型冠狀病毒。因此，只要病機契合，證候相符或類似，中醫(yī)古方也同樣可以用于現(xiàn)代多種病原微生物感染所致的流行性傳染性疾病的防治，從而，使中醫(yī)古方為全球新型疾病的防治發(fā)揮積極有益的作用。