慢性心衰患者限鹽飲食知識、信念、行為及影響因素的質(zhì)性研究

劉 倩 李 康 蔣 睿 王冰飛 任曉敏 李 敏 朱玉芳※

隨著我國人口老齡化程度加深，防治心力衰竭已成為我國衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分[1]?！读~刀》公布的1990—2017年195個國家飲食風(fēng)險對健康的影響中，我國與飲食相關(guān)的心血管疾病死亡率最高[2]，在所有12種監(jiān)測的飲食類型中，高鈉攝入(17.3%)與2010—2012年估計的心臟代謝死亡人數(shù)最大相關(guān)[2]。

我國心血管病風(fēng)險評估和管理指南中，明確提出限制鈉鹽攝入，逐漸降到世界衛(wèi)生組織(鈉鹽5g/d)或中國營養(yǎng)學(xué)會(鈉鹽6g/d)的推薦量[3]。但最近的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，心力衰竭患者膳食鈉攝入量高于指南推薦量[4]，慢性心力衰竭(CHF)患者在執(zhí)行鈉限制飲食方面表現(xiàn)不佳，尤其是在行為控制方面[5]。本研究采用質(zhì)性訪談深入了解CHF患者限鹽飲食的知識、信念、執(zhí)行情況及其影響因素，為進(jìn)一步提供有效的生活方式干預(yù)提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對象 2019年4月至12月，采用目的抽樣法選取石家莊市兩所三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科患者中12例慢性心衰患者。樣本量的決定以“資料飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為止。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年我國心力衰竭診斷和治療指南中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；美國紐約心臟病協(xié)會心功能Ⅱ～Ⅲ級；年齡≥18歲；意識清楚；自愿接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重軀體疾病；有精神障礙。訪談中有2例患者因個人原因退出研究，10例患者分別以英文字母A～J編號，其中男性7例，女性3例，年齡為38～81歲，平均年齡64.6歲。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱:根據(jù)訪談目的制定訪談提綱，進(jìn)行預(yù)訪談后修改和完善訪談提綱，最后確定主要內(nèi)容，包括：患病前飲食方面的習(xí)慣或者愛好；您患病后，飲食方面有哪些需要注意的；您是如何獲得這些信息的；您對于這些飲食要求怎么看；患病后對于飲食要求，具體是怎么做的；哪些因素影響了您患病后的飲食行為。

1.2.2 資料收集：在告知患者研究目的，獲得知情同意的前提下預(yù)約訪談時間，采用面對面半結(jié)構(gòu)式訪談法，對訪談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音。在訪談過程中，研究者根據(jù)受訪者實際敘述情況，對提問順序和方式做靈活調(diào)整，同時對有價值的問題適當(dāng)追問，同時觀察受訪者的表情，語氣和肢體動作變化，每例個案訪談20～30min。

1.2.3 資料分析：訪談結(jié)束及時將錄音轉(zhuǎn)化為文字形式，采用Colaizzi7步分析法進(jìn)行整理，包括：詳細(xì)記錄并仔細(xì)閱讀所有資料、分析有重要意義的陳述、歸納和提煉意義、匯集共同概念或特性、寫出完整的描述、陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性描述、返回受訪者驗證。通過對轉(zhuǎn)錄的文字的反復(fù)閱讀、再定義、主題的確認(rèn)，提煉出相關(guān)主題。

1.3 質(zhì)量控制 訪談過程中給予訪談對象充足的時間思考，不對受訪對象施加任何誘導(dǎo)或干預(yù)，對受訪對象的任何語言不加評判；談話結(jié)束后及時將錄音轉(zhuǎn)成文字稿；雙人錄入和分析資料。

2.結(jié)果

2.1 患者對于限鹽飲食的詳細(xì)內(nèi)容和具體執(zhí)行方案缺乏認(rèn)知 盡管所有的患者都被告知應(yīng)該限制飲食中的鹽，例如每天不超過6g，患者也知曉，但是很多患者仍然不知道具體執(zhí)行方案。個案C：“到醫(yī)院來大夫反復(fù)地講，鹽一定要克制在6g，但哪些食物限鹽，哪些食物高鹽，詳細(xì)的怎么吃不知道”。個案Q表示：“什么東西含鹽少，還真不大清楚”。個案F也表示：“醫(yī)生讓少吃，具體怎么吃，我也不大清楚。”

2.2 患者對限鹽飲食態(tài)度積極且堅定 患者因疾病和身體狀況因素而認(rèn)真對待限鹽飲食，相信這樣做能給自己的身體帶來好處，并認(rèn)為限鹽飲食對自己非常重要。個案F表示：“明顯感覺到限鹽飲食對身體有好處，限鹽飲食對我很重要，首先應(yīng)該有自律性，現(xiàn)在大家都知道應(yīng)該少吃鹽?！眰€案L：“要是能從吃的方面對身體有好處，那就做，堅持下去就不難了，這不也都成習(xí)慣了嘛?！眰€案M提道：“身體不行了，我也就慢慢改吧。”

2.3 患者限鹽飲食認(rèn)知和行為不一致 雖然患者獲得限鹽飲食的要求，但是部分患者并未執(zhí)行。如個案U:“醫(yī)生有要求，家里人也說過，但肯定沒有那么認(rèn)真遵循吧?！眰€案C：“一天6g鹽，鹽吃太多不好。從2003年到現(xiàn)在，跟原先一樣，一般不會刻意地少吃含鹽比較高的菜?！眰€案N對于知識的了解程度是：“知道，6g，天天有人提?！钡撬麑?yīng)的行為是：“但是做這方面欠缺吧，不太按照那個執(zhí)行，太難。”

2.4 醫(yī)護人員的飲食建議很大程度上影響患者遵循限鹽飲食 醫(yī)護人員的角色之一就是健康教育者，幾乎百分之百的患者都信賴醫(yī)護人員的建議，認(rèn)為醫(yī)護人員為專業(yè)人員，相比身邊人和電視媒體更愿意聽從醫(yī)生的建議，調(diào)整自己的飲食。如個案G表示：“醫(yī)生或護士叮囑過要少吃點鹽，家人也同意醫(yī)生給的建議。得病之后，一般我更愿意聽從醫(yī)生的建議?！眰€案K表示：“醫(yī)生的建議當(dāng)然聽了，可聽醫(yī)生的話了，醫(yī)生怎么說的就怎么做唄。”個案L也說：“醫(yī)囑當(dāng)然聽了，還有他們護士說的那些也都聽，都是對我們好嘛。”個例F也表示：“電視上說的我還不大相信，醫(yī)生說的我都信?！?/p>

2.5 照顧者和自身飲食習(xí)慣的影響一定程度也會影響到患者執(zhí)行低鹽飲食 飲食習(xí)慣是指個人對食品的偏好，部分患者自身的飲食習(xí)慣一定程度會影響到低鹽飲食行為。部分患者習(xí)慣吃清淡，其執(zhí)行限鹽飲食相對輕松，比如個案I：“愛吃青菜，不愛吃肉，加一點點鹽。就是習(xí)慣了，咸一點都受不了?！眰€案K：“我們平時家里習(xí)慣吃的淡一點，吃的沒那么咸，我覺得還是挺清淡的。”而訪談中也有患者口味偏重，與限鹽飲食相違背，比如個例J:“愛吃咸菜、臭豆腐，咸雞蛋吃的多，有味兒?！眰€案M說：“咱們北方人愛吃咸的，這一時半會改不了。”患者住院飲食自我控制較弱，主要依靠家人給予飲食照顧，照顧者的飲食習(xí)慣也影響到患者限鹽飲食行為。個案N：“食鹽要少吃，不能過量。我覺得你應(yīng)該多和我老伴講一下，她平時做飯就有點口味重?！眰€案C也表示“很刻意注意，尤其我老伴控制我的鹽，控制到很少，少吃鹽這個時間很長了?！眰€案K：“鹽的問題我老伴可重視了，他工作方面就涉及這個，所以很重視我的飲食。”個案L也表示：“家里都挺重視這方面的，我閨女天天監(jiān)督我，做的飯也是控制著鹽?！?/p>

3.討論

心力衰竭是65歲以上患者住院的最常見原因[7]，與再次入院發(fā)生率的增加、生活質(zhì)量差和病死率有關(guān)。雖然心衰的病因在個體中是復(fù)雜和多方面的，但一致的證據(jù)表明，飲食習(xí)慣失衡即傾向于高鈉、低鉀和限制水果和蔬菜攝入，是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生發(fā)展的主要因素之一，鈉限制的不遵守是導(dǎo)致心衰住院的主要因素。

根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會最近的指導(dǎo)方針，限鹽飲食作為一種推薦的自我保健行為[8]，在心力衰竭患者的治療中起著重要的作用。盡管最近一些研究表明限制鈉攝入量可能對心力衰竭患者有不利[9]，但是在中國所有12種飲食因素中，高鈉攝入(17.3%)與2010—2012年估計的心臟代謝死亡人數(shù)最大相關(guān)。2019年7月啟動的“健康中國行動(2019—2030年)”專門強調(diào)了合理膳食是健康的基礎(chǔ)，并將實施合理膳食行動列為健康中國行動的重點專項任務(wù)之一，同時提出了具體的行動目標(biāo)和方向，在鹽的攝入方面和世界要求一致，即減少鈉鹽的攝入，平均每人每天攝入鈉鹽<5g(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))[3]。

運用知識、信念、行為理論的健康教育分為三個步驟，即讓患者獲取知識、產(chǎn)生信念及形成習(xí)慣[10]。改變并維持健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)是獲得健康相關(guān)的知識，孫娟等人研究發(fā)現(xiàn)患者對飲食控制了解程度越高，飲食自我效能得分總分越高[11]。在本研究中幾乎所有心衰住院患者獲得限鹽飲食的知識，并且限鹽飲食態(tài)度積極且堅定，但是在具體的限鹽飲食行為上一些患者并未按限鹽飲食的要求執(zhí)行。這與一些研究者的研究結(jié)果一致，嚴(yán)偉等研究結(jié)果表明95.05%的慢性心力衰竭患者有限鹽飲食醫(yī)囑，僅有9.83%是嚴(yán)格遵循規(guī)定的限鹽飲食，慢性心力衰竭患者限鈉飲食執(zhí)行不佳，尤其是在知覺行為控制方面[5]。徐艷研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者飲食行為控制現(xiàn)狀處于中等水平，對鹽分及水分的控制能力有待加強，應(yīng)根據(jù)具體原因有針對性地進(jìn)行健康宣教[12]。

醫(yī)護人員對患者限鹽飲食的指導(dǎo)是患者獲得限鹽飲食知識的主要途徑，但嚴(yán)偉等研究結(jié)果表明僅12.64%得到醫(yī)護人員具體鹽攝入量的指導(dǎo)[5]。國外研究也發(fā)現(xiàn)對于心力衰竭患者來說，沒有明確建議應(yīng)多吃或少吃哪些特定種類的食物，以改善發(fā)病率和死亡率[13]。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員對患者的飲食指導(dǎo)是影響患者限鹽飲食行為的主要因素，所以醫(yī)護人員應(yīng)充分發(fā)揮健康教育者的作用，在患者限鹽飲食方面應(yīng)給予更詳細(xì)的指導(dǎo)和監(jiān)測，如詳細(xì)告訴患者哪一類或者哪些食物含鹽量高，如何利用限鹽勺去精確控制攝鹽量，如何通過記日記，或者檢測尿鈉含量等監(jiān)測和管理鈉鹽攝入，使患者獲得更多具體、有效的限鹽行為知識。

多項研究表明對心力衰竭患者采用延續(xù)護理可以提高患者飲食遵醫(yī)行為[14～16]。蔡瓊蘭[17]、李雪儀[18]等研究表明電話隨訪式延續(xù)性護理可以了解患者飲食情況，并督促患者按要求進(jìn)行飲食。曾會云等通過合同學(xué)習(xí)健康教育模式，讓學(xué)習(xí)者與指導(dǎo)者之間通過協(xié)商共同決定學(xué)習(xí)的內(nèi)容、目標(biāo)及實施方法，在飲食自我監(jiān)測方面的干預(yù)效果要優(yōu)于常規(guī)教育組[19]。醫(yī)護人員可以借鑒延續(xù)護理模式、合同學(xué)習(xí)方式、通過電話隨訪等方式加強對患者飲食知識的健康教育和飲食執(zhí)行情況的監(jiān)督。

醫(yī)護人員應(yīng)該重視對慢性心力衰竭患者執(zhí)行限鈉飲食阻礙因素的評估和干預(yù)，提高患者限鈉飲食的依從性。本研究發(fā)現(xiàn)患者自身和家人的飲食習(xí)慣是影響患者限鹽飲食執(zhí)行的主要因素，這與高欣等研究結(jié)果一致[20]。我國居民食鹽攝入量的70%～80%來源于家庭烹制食物，僅約20%來自市場上銷售的含鹽加工食品[3]。心衰患者出院后主要是居家休養(yǎng)，崔玉芳等研究表明家屬強化培訓(xùn)對老年CHF患者的飲食行為具有積極作用[21]。黃靖雯研究表明個性化飲食護理干預(yù)能有效改善老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)、并改善預(yù)后情況[22]。王倩怡等通過多重線性回歸分析顯示，患者性別、口味、對限鈉飲食的知覺行為控制是心力衰竭患者膳食鈉攝入的主要影響因素[23]，所以醫(yī)護人員可以通過個性化飲食護理干預(yù)，尤其注重不同性別、不同口味及不同限鈉飲食知覺行為患者的個性化飲食指導(dǎo)和干預(yù)，促進(jìn)患者采取正確飲食行為。

4.小結(jié)

本研究通過質(zhì)性研究方式了解了慢性心力衰竭患者限鹽飲食的知識、信念、行為及影響因素，研究發(fā)現(xiàn)患者缺乏詳細(xì)的限鹽知識，對限鹽飲食有較強的信念，但存在認(rèn)知和執(zhí)行情況的不一致，醫(yī)護人員的指導(dǎo)和家庭成員的飲食習(xí)慣是影響患者限鹽飲食行為的影響因素。慢性心力衰竭是一種慢性、反復(fù)急性發(fā)作性疾病，其管理需要醫(yī)院、家庭、患者相互協(xié)作，作為護理人員應(yīng)積極探索多種更詳盡的健康教育指導(dǎo)，促進(jìn)患者自身和家庭成員采取限鹽飲食行為。