楊德錢教授論治慢性心力衰竭的學(xué)術(shù)思想?

陳彬涌 指導(dǎo) 楊德錢

（重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300）

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，急性心衰是年齡65歲以上患者住院的主要原因，其中大部分為原有慢性心力衰竭的急性加重［1］。慢性心力衰竭是心血管內(nèi)科常見疾病，患者住院率和病死率較高，部分患者經(jīng)優(yōu)化治療后，病情仍持續(xù)存在或進(jìn)展，需反復(fù)長期住院治療，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

楊德錢教授為主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第6批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、全國首屆基層名中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師，重慶市名中醫(yī)。其從事臨床、教學(xué)、科研工作30余年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，對于心血管疾病的中醫(yī)藥診療頗有心得。楊教授通過長期的臨床實(shí)踐，對治療慢性心力衰竭形成了獨(dú)到臨床經(jīng)驗(yàn)且取得了較佳的療效。筆者有幸?guī)煆臈罱淌?，在跟師學(xué)習(xí)中受益匪淺，現(xiàn)將其治療慢性心力衰竭學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

慢性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)里無特定病名，依據(jù)其主要臨床癥狀可歸屬于“心水”“心脹”“心咳”“心痹”“心衰”“喘證”等范疇，也有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)古籍關(guān)于“心水”病的癥狀、病位、治療原則的闡述都與西醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識一致，以“心水病”指導(dǎo)心力衰竭的診療是合理的［2］。楊德錢教授在充分繼承前賢的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)上，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性心力衰竭的病位在心，可涉及肺、脾、腎、肝、三焦，為本虛標(biāo)實(shí)之疾，以心功衰損、宗氣虛陷為基本病機(jī)，瘀血、水飲是重要病因，也是關(guān)鍵的病理產(chǎn)物。氣機(jī)失調(diào)在本病的發(fā)生發(fā)展中起到了重要作用，亦為關(guān)鍵的誘因和致病因素，既加重臟腑、宗氣之虛衰，又助長諸邪內(nèi)擾之勢，是本病的特征性病機(jī)，可貫穿于疾病的始終。

2 治療思路

2.1 調(diào)和心功、升補(bǔ)宗氣是根本 《素問·靈蘭秘典論篇》言“心者，君主之官，神明出焉”［3］，為“生之本”（《素問·六節(jié)藏象論》），《靈樞·邪客》亦指出心為“五臟六腑之大主也”［4］。心主神明，主血脈，位居上焦，心之氣血陰陽的協(xié)調(diào)有序是保障其發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)。宗氣積于胸中，其“以貫心脈，而行呼吸焉”（《靈樞·邪客》），宗氣充沛而入于心中，可推動心臟的搏動，維持正常的心律，維持心臟發(fā)揮正常的泵血功能，保障機(jī)體的有效循環(huán)血量和正常組織臟器灌注［5］。心為君火，“燭照萬物”（《血證論·臟腑病機(jī)論》），楊德錢教授認(rèn)為心氣（陽）虛則心動力不足，泵血無力，血液運(yùn)行失常，周身失于溫煦、推動，外不能御天之六淫，內(nèi)不可化陰濁屬性之邪。心血（陰）虛則心失濡養(yǎng)，心脈充養(yǎng)不足，既使心動之力乏滋，又可內(nèi)生虛火以擾動心神，徒增心力損耗。宗氣的溫煦、推動作用能助心氣（陽），宗氣的行氣血、滋元?dú)饪绅B(yǎng)心血（陰），宗氣充沛為心功的正常發(fā)揮提供了保障?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方·治大氣下陷方》［6］明確指出宗氣不足（既大氣下陷）以“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻”為主要癥狀，符合慢性心力衰竭的常見表現(xiàn)，宗氣虛損可貫穿慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展之始終，若早期僅出現(xiàn)宗氣失調(diào)，可通過治療得到有效控制；后期病情發(fā)展，形成喘脫之癥，往往發(fā)為不可逆之勢［7］。因此，楊德錢教授強(qiáng)調(diào)心功衰損、宗氣虛陷為慢性心力衰竭的基本病機(jī)，調(diào)和心功、升補(bǔ)宗氣是治療之本。

2.2 利水化瘀，以通和血脈 《素問·逆調(diào)論》云“不得臥……是水氣客也；水在心……短氣，是以身重少氣也”［3］?？梢?，心受水濕之邪襲擾，可生喘息難臥、氣促身重等癥?！端貑枴れ`蘭秘典論》指出“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”［4］。肺為水之上源頭，能“通調(diào)水道”（《素問·經(jīng)脈別論》），肺氣能調(diào)控全身氣、血、水液的代謝轉(zhuǎn)運(yùn)，“肺朝百脈、主治節(jié)”的功能失調(diào)對慢性心力衰竭心室重塑的發(fā)生發(fā)展有著重要影響［8］。慢性心力衰竭為慢性病程，非朝夕即病，其以臟腑功能衰損為本，加之病程日久，使得臟腑對氣血津液的輸布代謝失常，遂邪氣內(nèi)生，易讓機(jī)體呈瘀滯之態(tài)勢，乃致經(jīng)絡(luò)受擾，血脈痹阻，既“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”（《素問·痹論》），且“水病則累血，血病則累氣”（《血證論·陰陽水火氣血論》），心、肺、脾、腎、三焦與水、血、氣的正常生成代謝有著密切關(guān)系，若臟腑病，則易累及此三者，從而引起和（或）加重水飲、瘀血、氣機(jī)不調(diào)而促使慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，瘀水膠結(jié)、耗氣化毒貫穿于全過程，且能導(dǎo)致心衰惡化，產(chǎn)生諸多危急重癥［9］。楊德錢教授認(rèn)為慢性心力衰竭以心功衰損、宗氣虛陷為基本病機(jī)，心病則溫煦行血乏力，肺病則氣無所生，血脈失溫、宗氣不足則推動血液運(yùn)行之力缺乏，從而導(dǎo)致血脈瘀阻，肺宣發(fā)功能失常，則汗液排泄障礙，導(dǎo)致廢液停于心中，故而引起心衰、水腫［10］。重慶地區(qū)多山多江河，地勢起伏，氣候潮濕，人民喜食辛辣之品，地形特征和飲食習(xí)慣所滋生的內(nèi)外邪氣皆易形成脾虛痰濕之病態(tài)，更增水瘀搏結(jié)于內(nèi)之險(xiǎn)。慢性心力衰竭在外感六淫、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等都可誘發(fā)潛伏在內(nèi)的瘀血、水飲，直犯心肺，阻塞心肺之脈絡(luò)，即使本已衰損之臟所受濡養(yǎng)驟減，又增加其維持生理需求之負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致慢性心力衰竭急性失代償，故而瘀水互結(jié)證也是心源性肺水腫后期的主要證型［11-12］。因此，楊德錢教授強(qiáng)調(diào)瘀血、水飲是慢性心力衰竭的關(guān)鍵病邪，故運(yùn)用利水化瘀以使血脈迅速通和是治療的關(guān)鍵。

2.3 調(diào)暢氣機(jī)為要 《素問·舉痛論》［3］云“百病生于氣也”。氣機(jī)為氣的運(yùn)動的高度概括，其涵蓋了氣運(yùn)動的4種基本運(yùn)動形式，既“升、降、出、入”。氣機(jī)失調(diào)直接影響著人的正常生命活動，破壞內(nèi)環(huán)境平衡，從而導(dǎo)致諸病叢生。心肺同居上焦，血脈相通，經(jīng)絡(luò)相連，位置相鄰，構(gòu)成相關(guān)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，二者在慢性心力衰竭病程中的病理生理相互聯(lián)系和影響［13］。肝為剛臟，主疏泄，能條達(dá)氣機(jī)，協(xié)助水液代謝輸布，同時(shí)“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”（《明醫(yī)雜著》）。脾主運(yùn)化，為氣機(jī)升降之樞紐，李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》明確論及“百病皆由脾胃衰而生也”。肝脾失調(diào)既能導(dǎo)致氣機(jī)不調(diào)，又使機(jī)體失養(yǎng)，尚可引起實(shí)邪留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，故此虛實(shí)夾雜而病，日久遂發(fā)為慢性心力衰竭。三焦通行元?dú)猓璨妓?，為氣血津液在人體內(nèi)流轉(zhuǎn)代謝的重要通道，三焦氣化失司乃氣機(jī)逆亂、痰飲水濕瘀血化生之源［14］，故三焦氣機(jī)不利亦對慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展有著重要影響?？梢姎鈾C(jī)失調(diào)所致的氣虛、氣滯、氣逆、氣陷、氣脫等體現(xiàn)在慢性心衰發(fā)病的全過程［15］。氣機(jī)不調(diào)之害，在慢性心衰急性失代償中尤其明顯，肺與自然之氣相通，容易受外感六淫及引動內(nèi)生邪毒犯肺而導(dǎo)致肺部感染，肺部感染則使肺功受損，宣發(fā)肅降失調(diào)，氣機(jī)、水液代謝紊亂，因此肺部感染是慢性心衰急性加重最常見的誘因之一，也是造成心功能短期惡化的重要因素，同時(shí)亦是造成急性心衰難以控制的重要原因［16］。楊德錢教授認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)是慢性心力衰竭的特征性病機(jī)，可貫穿于疾病的始終，穩(wěn)定期時(shí)常以氣滯、氣虛、氣陷多見，急性失代償期以氣逆、氣脫為主，氣機(jī)失調(diào)于內(nèi)，累及于心，遂生喘息氣促、煩躁心悸、胸悶胸痛、咯吐痰涎等癥，正如《素問·痹論》所論“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，噎干善噫，厥氣上則恐?！币虼耍瑮畹洛X教授在辨治慢性心力衰竭時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)，將調(diào)氣之法貫徹治療始終，同時(shí)強(qiáng)調(diào)當(dāng)依據(jù)病情特性選擇合適之法以求改善臨床癥狀。

3 辨治心得

基于以上認(rèn)識，楊德錢教授將調(diào)和心功，祛邪降逆作為治療慢性心力衰竭的基本原則，治法以溫陽益氣，利水化瘀，調(diào)達(dá)氣機(jī)為主，兼用解毒、化濁、清熱、滌痰、祛風(fēng)等法。慢性心力衰竭分為穩(wěn)定期和急性失代償期，楊教授將其分而論治，強(qiáng)調(diào)在謹(jǐn)守病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，又需依據(jù)實(shí)際病情而選方遣藥，不可執(zhí)于定見定方。

3.1 穩(wěn)定期 癥見心悸氣短，動則加劇，口燥咽干，體倦乏力，潮熱自汗，面色少華，納呆便溏，舌淡紅或暗或邊有瘀點(diǎn)，苔薄白或少苔少津，脈細(xì)數(shù)，屬氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰，寧心活絡(luò)，方選生脈升陷湯合補(bǔ)陽還五湯加減。癥見心悸氣喘，活動后加重，胸痛自汗，身倦體寒，肢體浮腫，下肢尤甚，尿少，面晦暗或蒼白，舌胖大色淡或暗，苔白，脈沉遲弱，屬陽虛水泛證，治以溫陽化氣，利水消腫，方選濟(jì)生腎氣丸加減。癥見喘息氣促，心悸心煩，活動后加重，胸悶痞滿，咳吐痰涎，身重肢腫，納呆便溏，舌淡紅胖大邊有齒痕或紫暗，苔白滑膩，脈弦滑，屬痰濁痹阻證，治以通陽豁痰，泄?jié)峄钛?，方選瓜蔞薤白半夏湯合利金湯加減。癥見胸悶隱痛，心悸氣短，動后加重，口苦咽干，喜嘆息，情志失調(diào)易加重，脘腹脹滿，舌淡紅或暗，苔薄白或薄膩，脈弦細(xì)，屬氣瘀犯心證，治以疏肝理氣，化瘀通脈，方選小柴胡湯合丹參飲加減。

3.2 急性失代償期 癥見心悸氣促，胸悶喘息，稍動明顯加重，端坐呼吸，神疲肢腫，咯吐痰涎，尿少，治以溫陽益氣，利水活血，平喘降逆，方選自擬強(qiáng)心利化湯加減（生黃芪、桂枝、制附子、葶藶子、益母草、梔子、杏仁、茯苓、桔梗、丹參、生白芍、川牛膝、桑白皮、炙甘草）。癥見胸悶喘息，稍動明顯加重，胸痛不適，端坐呼吸，發(fā)熱煩躁，口干口苦，咯黃黏痰，肢腫少尿，治以降逆寬胸，利水活血，清熱解毒，方選自擬桑葶泄肺湯加減（桑白皮、葶藶子、黃芩、法半夏、太子參、矮地茶、化橘紅、瓜蔞、魚腥草、丹參、益母草、生黃芪、炙甘草）。癥見心悸喘息難以平臥，張口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷，意識模糊，唇面發(fā)紺，尿少或無尿，治以回陽救逆，復(fù)脈固脫，方選四逆加人參湯。

3.3 經(jīng)驗(yàn)藥對 楊德錢教授臨證立足于辨證論治，在謹(jǐn)守病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，善用藥對來增強(qiáng)處方的療效，現(xiàn)將其常用經(jīng)驗(yàn)藥對整理如下。1）黃芪配白術(shù)。黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，長于補(bǔ)肺脾之氣，能利水消腫，“善治胸中大氣下陷”。白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，“善健脾胃，消痰水”，可“利小便”。此二藥味甘能補(bǔ)，皆入脾經(jīng)，能健脾益氣以使宗氣生化有源，又助脾主運(yùn)化之功以使水液代謝有常，對于慢性心力衰竭各證型皆適用，尤宜神疲乏力、納呆便溏、面色萎黃等癥，常用量為黃芪15～50 g，白術(shù)10～20 g。2）桑白皮配葶藶子。桑白皮味甘、辛，性寒，歸肺、脾經(jīng)，“去肺中水氣”，能“利水道”。葶藶子味辛、苦，性寒，歸肺、膀胱經(jīng)，“定喘促，除胸中痰飲”。此二藥效于上焦，能泄肺中水濕、痰飲以恢復(fù)肺之清輕，使宣發(fā)肅降得宜而平喘，水道通調(diào)，利水消腫，能直接針對慢性心力衰竭急性失代償所致急性肺水腫，常用量為桑白皮10～20 g，葶藶子10～15 g。3）桂枝配茯苓。桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，能溫通經(jīng)脈，助陽化氣，可“升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆”。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，健脾滲濕，其“最為利水除濕要藥”。二藥相配，既能溫陽健脾，又可降濁利濕，對于心悸肢冷，尿少浮腫等頗為適宜，常用量為桂枝10～15 g，茯苓10～30 g。4）丹參配益母草。丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，活血祛瘀，清心除煩，其“善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也”。益母草味苦、辛，性微寒，歸肝、心包、膀胱經(jīng)，擅“消水行血，去瘀生新”（《本草求真》）。此二藥相伍而用，一能祛心、肝之瘀血，二能調(diào)血生新，三能利水消腫，以達(dá)血水并治之功，對于心胸隱痛、尿少肢腫、舌質(zhì)紫暗等多有良效，常用量為丹參10～20 g，益母草15～30 g。

4 病案舉例

患某，男性，79歲，因“反復(fù)胸悶氣促3年，加重2 h”于2020年8月23日18∶10入院?；颊?年前無明顯誘因感胸悶氣促，伴有心悸、頭暈，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查后診斷：慢性心力衰竭；冠心??；高血壓病3級（極高危）；腔隙性腦梗死等。治療上予以降壓、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、利尿、擴(kuò)血管等對癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。患者此后因“反復(fù)胸悶氣促”而多次住院，經(jīng)治療后癥狀多能改善。2 h前患者無明顯誘因感胸悶氣促較前加重，伴心悸、煩躁，遂至本院急診，急診以“慢性心衰急性加重”收入院。入院癥見：患者神清，精神差，胸悶氣促，稍活動則加劇，心悸、煩躁，惡心欲嘔，頭暈，咳嗽，無胸痛、咯血，無惡寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，雙下肢浮腫，納寐一般，二便尚可。既往史：有慢性心力衰竭、冠心病、高血壓病3級（極高危）、腔隙性腦梗死，長期規(guī)律服用厄貝沙坦、美托洛爾、阿托伐他汀鈣片、拜阿司匹林。入院查體：心率116次/min，呼吸 30次/min，血壓181/100 mmHg。神清，精神差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯濕啰音。心率116次/min，律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢中度凹陷性浮腫。四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射（++），克氏征、巴氏征（-）。舌胖大暗紅，苔白膩，脈弦疾。血常規(guī)：白細(xì)胞13.53×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比86.30%，紅細(xì)胞4.06×1012/L，血紅蛋白128.00 g/L，血小板263.00×109/L；C反應(yīng)蛋白65 mg/L；降鈣素原0.88 ng/mL；肌鈣蛋白T 189 pg/mL；NT-proBNP 21 865 pg/mL；肌酸激酶同工酶103 ng/mL，肌紅蛋白413 ng/mL，磷酸肌酸酶516 U/L，乳酸脫氫酶510 U/L；隨機(jī)血糖8.1 mmol/L；血?dú)夥治觯簆H 7.31，PO288 mmHg，PCO233mmHg，HCO3-19.5 mmol/L，SBE-4.6 mmol/L，ABE-5.1 mmol/L；肌酐112 μmol/L；肝功能、二氧化碳結(jié)合率、電解質(zhì)常規(guī)、乳酸、凝血常規(guī)+D-二聚體、血脂常規(guī)、同型半胱氨酸未見明顯異常。顱腦+胸部CT：1）腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘改變；2）雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉區(qū)稍低密度斑點(diǎn)影，考慮腔隙性梗死灶；3）雙肺多葉見斑片狀、條片影及絮狀影，以肺門區(qū)顯著，心臟增大，心包少量積液，雙側(cè)胸腔積液，考慮心源性肺水腫可能；4）冠脈鈣化。床旁心電圖：竇性心動過速；ST段壓低（Ⅱ、aVF、V5、V6）；T波倒置（V5、V6）；房性早搏。依據(jù)患者癥狀、體征、病史及相關(guān)檢查，中醫(yī)診斷：心衰病水氣凌心、血脈瘀阻證。西醫(yī)診斷：1）慢性心力衰竭急性失代償；2）冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心臟擴(kuò)大，心律失常-房性早搏，心功能Ⅳ級；3）高血壓病3級（極高危）；4）腔隙性腦梗死；5）肝內(nèi)多發(fā)囊腫；6）多漿膜腔積液（心包、胸腔）。入院后予以吸氧、利尿、改善心肌代謝、降壓、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、抗感染、化痰、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。2020年8月24日查房：患者神清，精神差，仍感胸悶氣促，稍活動則明顯加重，心悸，偶有胸痛，咳嗽，咳少量白色黏痰，不欲飲食，四肢欠溫，雙下肢浮腫。舌胖大暗紅，苔白膩，脈弦數(shù)。治法：溫陽益氣，降逆平喘，利水化瘀。處方：強(qiáng)心利化湯加減：制附子10 g（先煎），桂枝10 g，生黃芪18 g，葶藶子10 g，矮地茶20 g，杏仁10 g，丹參15 g，黃芩15 g，茯苓20 g，桔梗15 g，益母草30 g，生白芍10 g，桑白皮 20 g，梔子10 g，炙甘草 6 g。3劑，日1劑，水煎服，分3次溫服。2020年8月25日查房：患者胸悶、氣促較前明顯改善，活動耐受程度較前好轉(zhuǎn)，偶有心悸、胸痛，小便量較前明顯增多，余癥大致同前，囑繼續(xù)服用中藥湯劑。2020年8月27日查房：患者精神轉(zhuǎn)佳，感胸悶（程度較前明顯減輕），偶感心悸、胸痛，咳嗽，咯少量白色黏痰，無明顯氣促，食欲好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫。舌胖大暗紅，苔薄白膩夾黃，脈弦細(xì)。治法：溫陽益氣，利水化瘀，理氣健脾。處方：強(qiáng)心利化湯加減：制附子10 g（先煎），桂枝10 g，生黃芪30 g，葶藶子 10 g，矮地茶 15 g，紫蘇梗 10 g，杏仁 10 g，丹參15 g，黃芩 15 g，茯苓 20 g，桔梗 10 g，益母草 15 g，生白術(shù)10 g，桑白皮10 g，梔子10 g，炙甘草6 g。3劑，日1劑，水煎服，分3次溫服。此后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于2020年9月1日出院。出院后患者規(guī)律于門診就診，病情穩(wěn)定。

按語：本案患者高齡，臟腑虧虛日久，邪氣內(nèi)生發(fā)為心衰，以心功衰損、宗氣下陷為基本病機(jī)，受外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等引動伏匿之邪毒、水飲、瘀血等邪，既加重臟腑之虛，又使氣機(jī)逆亂于內(nèi)，遂而導(dǎo)致慢性心力衰竭急性失代償，屬慢性病程急性加重。本案在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)思維，以調(diào)和心功，祛邪降逆為大法，治以溫陽益氣，降逆平喘，利水化瘀，方選強(qiáng)心利化湯化裁為用以振衰救急，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，故而能取得較滿意的臨床療效。