風(fēng)藥在IgA腎病治療中的應(yīng)用

郭 燕 史 揚(yáng) 南 茜 柳紅芳

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病科，北京100700）

IgA腎病是目前公認(rèn)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀性血尿、蛋白尿，多數(shù)伴有上呼吸道感染，少數(shù)伴有腸道或泌尿系感染[1]。IgA腎病無特定的中醫(yī)病名，依據(jù)臨床表現(xiàn)，可歸屬于“腎風(fēng)”“水腫”“血尿”等疾病范疇。本病病機(jī)復(fù)雜，正虛邪實(shí)是其公認(rèn)的核心病機(jī)，而風(fēng)邪在IgA腎病發(fā)病中越來越受到重視[2-3]。風(fēng)藥是在中醫(yī)“取類比象”觀念下，取法自然之象而得名的一類藥物，其味薄氣淡，質(zhì)清性浮，靈動風(fēng)性，味辛而主升、散、行，具少陽春生之氣，能直接祛除風(fēng)邪，可用于風(fēng)臟相關(guān)性病癥的調(diào)治[4]。風(fēng)藥臨床應(yīng)用范圍廣泛，現(xiàn)代名醫(yī)大家善用風(fēng)藥治療慢性腎臟病[5]。本文就風(fēng)藥在IgA腎病治療中的應(yīng)用探討如下，以期為中醫(yī)藥治療該病提供可行的思路和方法。

1 風(fēng)藥概述

1.1 古代醫(yī)家對風(fēng)藥的認(rèn)識 風(fēng)藥運(yùn)用歷史悠久，《金匱要略》治療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”的薯蕷丸，即是以風(fēng)藥治療疾病的先河；《醫(yī)學(xué)啟源》中提出風(fēng)類藥即是“味之薄者，陰中之陽，味薄則通”，列舉藥物有防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡、荊芥、白芷等一類味辛氣薄之藥；李東垣認(rèn)為風(fēng)藥天然具有升發(fā)、向上、向外的特性，經(jīng)配伍組方可達(dá)到升陽、勝濕、散火、疏肝、引經(jīng)等作用，創(chuàng)立的升陽三方、清暑益氣湯等都含有很多風(fēng)藥。徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥?！?/p>

1.2 現(xiàn)代風(fēng)藥的概念及作用 近年來“風(fēng)藥”的概念及范圍不斷擴(kuò)大，目前對風(fēng)藥的定義主要有2種[6]：其一，指能祛除外感風(fēng)邪的一類藥物，即祛風(fēng)藥；其二，指能祛除外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)的一類藥物，主要用治各種內(nèi)、外風(fēng)證，可稱為治風(fēng)藥?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，風(fēng)藥具有升、散、透、竄、通、燥、動之性，配伍應(yīng)用可以起到宣散透邪、發(fā)散郁熱、辛散通絡(luò)、升舉清陽、通陽暢氣、開通郁結(jié)、散瘀和血、助腎氣化等功效[4]。

2 風(fēng)邪與IgA腎病的關(guān)系

2.1 外風(fēng)是IgA腎病的始動因素 《素問·生氣通天論》云：“風(fēng)者，百病之始也?！憋L(fēng)邪終歲常在，發(fā)病機(jī)會多；風(fēng)邪侵襲，無孔不入，表里內(nèi)外均可遍及。《素問·水熱穴論》：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水。”《諸病源候論·血病諸候》：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血?！憋L(fēng)為陽邪，其性開泄，客于腎絡(luò)，腎失開闔，致尿血、蛋白尿；風(fēng)行則水渙，風(fēng)邪襲表，肺通調(diào)水道失職，入里傷腎，導(dǎo)致腎主水功能失常，壅遏三焦，水液不行常道而致面目及身腫。故風(fēng)邪侵襲人體，入里傷腎，可以形成腎風(fēng)病。臨床觀察IgA腎病患者常在上呼吸道感染（如扁桃體炎、咽炎、喉炎）后發(fā)病或復(fù)發(fā)，因此外風(fēng)是IgA腎病發(fā)病的誘因。此外，IgA腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代研究認(rèn)為炎癥反應(yīng)在IgA腎病發(fā)病過程中具有重要作用[7]，而中醫(yī)風(fēng)邪致病與炎癥細(xì)胞因子之間具有一定的相關(guān)性，炎癥細(xì)胞因子具備了腎小球疾病從風(fēng)論治的物質(zhì)基礎(chǔ)[8]。

2.2 內(nèi)風(fēng)參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展 IgA腎病不僅由外風(fēng)誘發(fā)，更與內(nèi)風(fēng)息息相關(guān)?！额惤?jīng)·腎風(fēng)風(fēng)水》云：“病生在腎，名為腎風(fēng)，其非外感之風(fēng)可知……所以風(fēng)有內(nèi)外之分，不可不辨。愚按：……蓋外風(fēng)者，八方之所中也；內(nèi)風(fēng)者，五臟之本病也?！睆埦霸勒J(rèn)為，腎風(fēng)病不僅可由“五臟之本病”引起的內(nèi)風(fēng)所致，而且有“忽病如風(fēng)”“由內(nèi)而發(fā)”“絕無外證”的表現(xiàn)[3]。IgA腎病病位在腎，日久耗傷腎精，腎水虧虛，水不涵木，肝陽因之浮動不潛，升而無制，形成風(fēng)氣內(nèi)動?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）處于高度活躍狀態(tài)，大量縮血管物質(zhì)的釋放導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管長期收縮、痙攣，造成血壓升高，從微觀方面佐證了內(nèi)風(fēng)擾腎病機(jī)的存在[2]。

2.3 伏風(fēng)是導(dǎo)致IgA腎病遷延難愈的病理因素 伏風(fēng)是指風(fēng)邪侵襲，伏于臟腑經(jīng)絡(luò)，不能及時發(fā)病，逾時而發(fā)者，是“伏氣學(xué)說”的重要組成部分[9]。IgA腎病外風(fēng)侵襲，失治誤治，風(fēng)邪循經(jīng)阻于腎絡(luò)，氣血津液運(yùn)行受阻，瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物阻滯絡(luò)脈，腎失開闔。風(fēng)邪潛伏于腎絡(luò)，易動難靜，伏而后發(fā)，當(dāng)人體正氣虧虛，或在外風(fēng)侵襲時極易引動而復(fù)發(fā)，導(dǎo)致IgA腎病病程遷延，纏綿難愈。

3 風(fēng)藥在IgA腎病治療中的運(yùn)用

3.1 祛風(fēng)勝濕消水腫 水腫之癥與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)?！毒霸廊珪つ[脹》：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！憋L(fēng)邪是IgA腎病發(fā)病的主要外因，濕邪黏膩重濁是導(dǎo)致腎病遷延難愈的病理因素，二者常相夾為患。IgA腎病患者除周身浮腫外，還可以出現(xiàn)困倦乏力、肢體沉重、舌體胖大、舌苔白滑、脈滑等水濕內(nèi)盛的癥狀表現(xiàn)。風(fēng)藥多味辛性溫、輕清透散。溫能宣通，暢達(dá)肺氣，宣暢氣機(jī)，祛邪外出；味辛可醒脾助運(yùn)，鼓舞脾陽，振脾運(yùn)化水濕，同時助腎化濕，鼓舞腎氣，使水濕得以蒸騰氣化，勝濕利水，祛除在表里之濕邪，即所謂“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也”[10]。運(yùn)用風(fēng)藥治療IgA腎病能發(fā)揮風(fēng)、濕雙解之功。

3.2 疏風(fēng)散火解咽毒 《靈樞·經(jīng)脈》：“足少陰之脈：起于小指之下，斜走足心……其直者，從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”腎與咽喉在經(jīng)脈循行上相連，咽喉受邪，可循經(jīng)至腎；而腎臟受邪，亦可波及咽喉。風(fēng)熱之邪從口鼻而入，客于咽喉，出現(xiàn)咽干、咽紅、咽痛、口干渴；風(fēng)熱循經(jīng)入腎，熱傷血絡(luò)則尿血、小便短赤；此外患者還可出現(xiàn)心煩急躁、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃等一系列風(fēng)熱壅盛之象。“治上焦如羽，非輕不舉”，風(fēng)藥味薄氣輕，具有清揚(yáng)上升發(fā)散之性，辛能疏郁，宣散衛(wèi)氣，發(fā)散郁熱，透邪外出，配伍治療可以起到疏風(fēng)散火、清熱利咽的作用，常用藥物有金銀花、牛蒡子、蟬蛻、僵蠶等，必要時可配伍大黃、梔子以瀉代清，使內(nèi)在之火從二便分消。

3.3 升清降濁調(diào)氣機(jī) IgA腎病患者腎元虧虛，水濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，使脾不升清，胃不降濁，出現(xiàn)頭暈、乏力、納差、腹脹、腹瀉、舌苔厚膩等癥狀體征，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹。”風(fēng)所對應(yīng)臟腑為肝，肝之氣升于左，肺之氣降于右，脾胃斡旋中土。人身之氣流通，依賴于肝木升發(fā)之氣，而風(fēng)藥輕清上浮，入肝能升肝陽，繼而帶動脾胃清陽之氣升發(fā)?！秲?nèi)外傷辨惑論》載：“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣，行于陽道及諸經(jīng)，生發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和也?！惫试谄⒛I虧虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)型IgA腎病治療中可配伍升麻、柴胡等藥物使脾氣得升，胃氣得降，氣機(jī)調(diào)暢。

3.4 疏肝平肝息內(nèi)風(fēng) IgA腎病患者腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活，血壓升高，而長期的高血壓可進(jìn)一步加重靶器官腎臟的損害，因此及時有效地控制血壓在IgA腎病治療中具有重要意義。臨床上IgA腎病患者可出現(xiàn)頭暈、頭脹、頭痛、視物模糊、抽搐、脈弦等癥狀體征。中醫(yī)認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，IgA腎病腎水虧虛，不能涵養(yǎng)肝木，肝風(fēng)內(nèi)動，治療當(dāng)滋水涵木、平肝息風(fēng)。治風(fēng)藥大多入肝經(jīng)，疏肝解郁、平抑肝陽，常用藥物有柴胡、薄荷、天麻、鉤藤、白蒺藜等。然肝為剛臟，體陰而用陽，何立群教授認(rèn)為：“以風(fēng)藥調(diào)肝用，使其疏泄有度，則腎之開闔閉藏有功，腎風(fēng)乃去，而恐風(fēng)摶濕，應(yīng)疏肝有度”[11]，配伍應(yīng)用時當(dāng)注意中病即止。

3.5 搜風(fēng)通絡(luò)解腎痹 中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論認(rèn)為，腎小球毛細(xì)血管相當(dāng)于腎之絡(luò)脈，絡(luò)脈是氣血津液運(yùn)行傳輸?shù)臉屑~和通道，氣機(jī)通暢，絡(luò)脈無阻是維持腎臟功能的基礎(chǔ)，國醫(yī)大師呂仁和教授提出“腎絡(luò)微型癥瘕”理論以指導(dǎo)腎臟病的治療[12]。IgA腎病病位在腎小球毛細(xì)血管（即腎絡(luò)），風(fēng)邪擾腎是主要外因，發(fā)病過程中夾雜內(nèi)生之濕邪、熱邪致腎絡(luò)不和，血行不暢，腎絡(luò)瘀痹。久病邪氣深伏腎絡(luò)，與絡(luò)中瘀血、痰濕、熱毒相互膠著，絡(luò)息成積，釀成腎絡(luò)癥瘕。臨床可表現(xiàn)為腰痛，持續(xù)血尿、蛋白尿，面色晦暗，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。治療上選用蟲類風(fēng)藥，蟲類藥善于走竄搜剔，具有活血搜風(fēng)通絡(luò)的功用，常用藥物有水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻等。

4 典型病案

馬某，女，4周歲4個月。2019年5月17日初診。

主因“間斷顏面、雙下肢水腫2個月余，腹水1個月”就診?；純?019年3月4日出現(xiàn)發(fā)熱，眼瞼、雙下肢水腫，伴尿量減少、尿中泡沫，就診于北京兒童醫(yī)院腎病科，測血壓112/72 mmHg，查血生化：白蛋白15 g/L、甘油三酯2.85 mmol/L、膽固醇10.53 mmol/L，24 h尿蛋白定量：4.4 g，診斷為腎病綜合征（腎炎型），予激素治療，癥狀好轉(zhuǎn)。4月8日因腹部脹滿再次住院，查體見眼瞼浮腫，咽部略充血，扁桃體Ⅰ°腫大，腹部膨隆，雙下肢凹陷性水腫，超聲檢查提示腹腔積液，腎穿刺提示：腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)中度增生，節(jié)段重度加重伴系膜插入及雙軌形成，節(jié)段內(nèi)皮細(xì)胞增生伴少量中性粒細(xì)胞浸潤，系膜區(qū)嗜復(fù)紅蛋白沉積。診斷為：局灶增生性IgA腎病。予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。5月14日出院，未見明顯水腫，尿蛋白減輕，但腹部膨隆仍明顯。刻下：腹部脹滿，晨起眼瞼浮腫，小腿疼痛，站立困難，納眠可，小便色黃，大便日3～4次，成形。舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：IgA腎?。恢委煟捍姿釢娔崴陕?lián)合嗎替麥考酚酯。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)病，證屬腎虛濕熱、氣滯濕阻；治法：補(bǔ)腎培元、清熱利濕、調(diào)暢氣機(jī)。處方：

熟地黃15 g，山萸肉10 g，山藥10 g，防風(fēng)6 g，僵蠶5 g，蟬蛻3 g，骨碎補(bǔ)15 g，續(xù)斷10 g，豬苓10 g，炒白術(shù)5 g，墨旱蓮6 g，藕節(jié)炭6 g，炙水蛭2 g，生甘草3 g。連服14劑，每日1劑，水煎100 mL，分2次溫服。

5月31日二診：患者5月26日受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰黃稠、流清涕，服頭孢地尼、奧司他韋、小兒退熱顆粒后體溫恢復(fù)正常，就診時患者仍咳嗽、咳黃痰、流黃涕，顏面水腫，咽部稍紅，雙側(cè)扁桃體輕度腫大，腹部膨隆，叩診移動性濁音陰性。納眠可，小便量正常，有泡沫，大便日2～3行，成形。舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。血生化：白蛋白24.5 g/L、甘油三酯1.58 mmol/L、膽固醇10.53 mmol/L，24 h尿蛋白定量：3.3 g。辨證為風(fēng)熱犯肺，傳變及腎，治以疏風(fēng)散熱、化痰止咳、補(bǔ)腎培元。處方：荊芥3 g，防風(fēng)3 g，前胡3 g，金銀花6 g，蜜百部4 g，蜜枇杷葉4 g，蜜桑白皮5 g，蜜款冬花3 g，蜜紫菀3 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，炒萊菔子10 g，桔梗3 g。14劑，每日1劑，水煎100 mL，分2次溫服。

6月14日三診：服藥后咳嗽、咳黃痰、流濁涕、咽部紅腫減輕，扁桃體未見明顯腫大，顏面水腫消失，腹微膨隆，移動性濁音陰性，滿月臉，毛發(fā)黑，偶有腿痛，夜間盜汗，納佳，眠可，小便有泡沫，大便日2～3行，排便量少，成形。舌尖紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。血生化：白蛋白27.1 g/L、甘油三酯1.61 mmol/L、膽固醇7.35 mmol/L，24 h尿蛋白定量：2.8 g。處方：牛蒡子4 g，荊芥4 g，木蝴蝶3 g，黃芩5 g，熟地黃20 g，山萸肉5 g，山藥6 g，金櫻子6 g，茯苓10 g，牡丹皮3 g，炒白術(shù)10 g，燙水蛭1 g。30劑，每日1劑，水煎100 mL，分2次溫服。

7月12日四診：患者已無水腫、腹脹及咽部紅腫，滿月臉，毛發(fā)黑，自汗、盜汗明顯，頭面為甚，納佳，夜寐不安，小便色淡黃清亮，少許泡沫，大便日2行，質(zhì)軟成形。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。生化：白蛋白33.4 g/L、甘油三酯1.08 mmol/L、膽固醇8.33 mmol/L，24 h尿蛋白定量：0.55 g。前方基礎(chǔ)上加金銀花5 g、防風(fēng)3 g、炒芡實(shí)5 g，30劑?；純悍幒笪丛俪霈F(xiàn)顏面及肢體水腫，腹部膨隆消失，無咽部紅腫、腹脹、腿痛等癥狀，因服用激素，仍表現(xiàn)為滿月臉、毛發(fā)黑、多汗，小便少許泡沫，納佳，眠可，大便正常。

按語：患兒起病之初，即由外感而誘發(fā)，肺為華蓋，外邪侵襲，上先受之，足少陰腎經(jīng)入肺中，循咽喉，挾舌本，故外感之邪，易犯肺累腎，使得精微下泄，出現(xiàn)血尿、蛋白尿。初診患者外感癥狀不明顯，以腹脹為主要表現(xiàn)，予風(fēng)藥防風(fēng)辛散疏肝、醒脾調(diào)胃，僵蠶、蟬蛻出自升降散，既可升清降濁調(diào)暢三焦氣機(jī)，又可散火解郁。二診患兒再次因外感復(fù)發(fā)，處方中荊芥、防風(fēng)、前胡、金銀花均為治風(fēng)藥，病因外風(fēng)而起，治風(fēng)為主要目的。金銀花疏風(fēng)清熱、解毒利咽，桔梗利咽開音，開提肺氣以利咽喉。三診、四診予牛蒡子、木蝴蝶、黃芩等苦寒之品，具有清熱利咽作用，從咽論治IgA腎病。IgA腎病病位在腎絡(luò)，風(fēng)濕瘀毒等病理產(chǎn)物聚集，非單純祛風(fēng)利水、化瘀解毒可解，而蟲類風(fēng)藥善于走竄搜剔，予水蛭、僵蠶、蟬蛻搜風(fēng)化瘀通腎絡(luò)。反復(fù)外感除了外風(fēng)侵襲外，應(yīng)考慮正氣虧虛、衛(wèi)外不固，故應(yīng)扶正祛邪，使正氣得復(fù)，才能防止邪氣再感，本案患兒腎元虧虛為本，邪去之后，主以熟地黃、山萸肉、山藥補(bǔ)腎培元，扶助正氣，以達(dá)正勝而邪不可干之目的。

5 結(jié)語

IgA腎病多因外感而復(fù)發(fā)，病程遷延、纏綿難愈，中醫(yī)藥在減輕蛋白尿、水腫、延緩腎損傷、減輕激素副作用等方面具有重要作用。風(fēng)藥味薄氣輕，性行善動，可以通過祛風(fēng)勝濕、疏風(fēng)散火、升清降濁、平肝息風(fēng)、搜風(fēng)通絡(luò)等途徑開通腎絡(luò)、祛邪外出，從而達(dá)到保護(hù)腎臟的目的。風(fēng)藥種類繁多，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)風(fēng)藥具有多種藥理作用[6]，但其在IgA腎病治療中的藥理機(jī)制尚未明確。此外，風(fēng)藥治療IgA腎病的臨床對照研究較少，有待今后進(jìn)一步深入研究，以期為風(fēng)藥治療IgA腎病提供客觀的理論依據(jù)。