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    從脾論治慢性腎小球腎炎臨證擷要

    2021-03-28 14:24:46孫玄靜張秀勝
    江蘇中醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:慢性腎炎素問(wèn)脾虛

    孫玄靜 張秀勝

    (徐州市中醫(yī)院,江蘇徐州221000)

    慢性腎小球腎炎(以下簡(jiǎn)稱慢性腎炎)包括各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病,以水腫、蛋白尿、血尿、高血壓為主要臨床表現(xiàn),可慢性進(jìn)展,最終發(fā)展為終末期腎病。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病程綿長(zhǎng),病機(jī)復(fù)雜,復(fù)發(fā)率高。西醫(yī)主要采取控制血壓,使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、激素及免疫抑制劑等藥物控制病情。然長(zhǎng)期應(yīng)用激素,部分患者可發(fā)生激素依賴、撤減困難,從而出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征面容、骨質(zhì)疏松、代謝性疾病等不良反應(yīng);長(zhǎng)期使用免疫抑制劑可能出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染增加、肝功能損傷、誘發(fā)腫瘤等一系列不良反應(yīng)。而中醫(yī)在減少蛋白尿、改善臨床癥狀、減輕西藥的不良反應(yīng)方面均具有一定優(yōu)勢(shì)。

    本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腰痛”“虛勞”“尿血”等范疇。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)證,本虛主要表現(xiàn)為腎、脾、肺的虛損,而以腎虛最為明顯,標(biāo)實(shí)主要為濕熱瘀血等[1]。脾居中焦,為后天之本,氣血生化之源,五臟六腑、四肢百骸皆賴其所養(yǎng),主運(yùn)化水液,與腎之先天之本互相為用。脾屬土,腎屬水,水惟畏土,其制在脾。李東垣所謂:“脾病則下流乘腎,土克水則骨乏無(wú)力,是為骨蝕?!惫P者臨床從脾論治此病,取效滿意,介紹如下。

    1 脾土虛衰是慢性腎炎發(fā)病的核心病機(jī)

    脾胃被稱為“中土”,醫(yī)圣仲景云“四季脾旺不受邪”,《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》提出“五臟者,皆稟氣于胃;胃者,五臟之本也”。脾胃共居中焦,為后天之本,氣血生化之源,脾胃互為表里,一納一化,一升一降,燥濕相濟(jì),而成中氣,共同完成水谷的受納功能。李中梓在《醫(yī)宗必讀·卷一》中曰:“夫脾具土德,脾安則土為金母,金實(shí)水源。土不凌水,水安其位,故脾安則腎愈安也。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!本赋銎⒛I功能相互影響,而脾土占據(jù)主導(dǎo)地位。脾胃功能旺盛,則五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng),水歸其位;脾胃衰敗,則痰、濕、飲病理產(chǎn)物叢生。《嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫門》說(shuō)“水腫為病,皆因真陽(yáng)怯少,勞傷脾胃,脾胃既寒,積寒化水”,治療上“先實(shí)脾土,后溫腎水”,把脾胃虛寒作為病機(jī)的主要矛盾,實(shí)脾飲命名取義也在乎此。張仲景治療“四水”而創(chuàng)立的名方越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯中無(wú)一不含有健脾利水之中藥,可見(jiàn)脾在本病中的重要性。文玉敏等[2]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法分析糖尿病腎病中藥組成特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)治療糖尿病腎病的中藥中出現(xiàn)頻率最高的是具有健脾益氣固表功效的黃芪,而山藥和茯苓出現(xiàn)的頻率也高達(dá)30%以上。故筆者認(rèn)為脾土虛衰是慢性腎炎發(fā)病的核心要素。

    1.1 脾與蛋白尿的關(guān)系 蛋白尿類似于中醫(yī)學(xué)“精微物質(zhì)”“精氣”等概念。脾居中焦,為水谷精微氣化升降之樞紐,脾胃受損,氣血生化無(wú)源,中焦氣虛甚或氣陷,清陽(yáng)不升,濁陰不降,水谷不歸正化而出現(xiàn)蛋白尿,所謂“中氣不足,溲便為之變”。 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“清氣在下,則生飧泄?!庇纱擞^之,脾虛可導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生。

    1.2 脾與水腫的關(guān)系 《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾?!睆埦霸繹3]云:“脾虛則土不制水而反克?!敝斓は疲骸捌⑻摬荒苤扑??!逼⒅鬟\(yùn)化,有布散水精的功能,腎為主水之臟,而脾為制水之臟,脾陽(yáng)被困,脾氣受損,上不能輸精以養(yǎng)肺,反為痰飲而干肺,下不能助腎以制水,水寒之氣反傷腎陽(yáng),由此必致水液內(nèi)停中焦,流溢各處,波及五臟,乃成水腫。

    1.3 脾與血尿的關(guān)系 脾主統(tǒng)血,即脾有統(tǒng)攝血液行于脈管之中的功能,防止血溢脈外。若脾虛則中氣不足,統(tǒng)血無(wú)權(quán),血隨氣陷,不循常道,離經(jīng)妄行則可見(jiàn)溺血。清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·血證》中指出:“凡血證有脾虛者,當(dāng)先補(bǔ)脾,以統(tǒng)其血?!薄夺t(yī)學(xué)入門》對(duì)于血證的善后,十分強(qiáng)調(diào)脾胃的重要性,謂“血病每以胃藥收功,胃氣一復(fù),其血自止”。

    2 健脾是慢性腎炎基本的治療原則

    脾居中焦主運(yùn)化,有運(yùn)輸水谷精微、升清降濁之功能。近代醫(yī)家大多認(rèn)為濕熱及瘀血既是致病因素又是病理產(chǎn)物,是慢性腎炎的重要標(biāo)證。若脾虛不運(yùn),則水谷精微不歸正化,聚而為痰飲瘀血,補(bǔ)腎養(yǎng)陰之品大多滋膩礙胃,若脾胃虛弱,則虛不受補(bǔ),不能化生精微而轉(zhuǎn)為濕濁,精微不攝而下陷,故固護(hù)中氣是治療腎病之本。時(shí)振聲認(rèn)為健脾法為治水腫之正法[4],國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤常說(shuō)“補(bǔ)腎必健脾”,“得胃氣則生,無(wú)胃氣則死”[5],故脾胃功能盛衰為腎臟病變進(jìn)退之樞機(jī),補(bǔ)腎需用調(diào)脾胃藥物,脾胃調(diào)和,病邪易退。臨證具體用藥體會(huì)如下:

    2.1 補(bǔ)氣健脾 腎炎日久,脾病以氣虛證候?yàn)槌R?jiàn),常用參、芪類補(bǔ)氣藥。重用生黃芪60~120 g,黨參30~60 g,與白術(shù)相須為用,脾氣旺,上源清則下源暢,腎病自已。

    2.2 溫養(yǎng)脾胃 中焦脾胃喜溫惡寒,多虛寒為病,脾之健運(yùn),重在脾陽(yáng),故李東垣《脾胃論》[6]指出:“大抵脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),是春夏之令不行,五臟之氣不生?!睆堉倬疤岢鲆浴皽厮幒椭睘樘碉嬛委熢瓌t,筆者常在健脾的基礎(chǔ)上加制附子10 g升舉脾之陽(yáng)氣。

    2.3 疏肝醒脾 脾失健運(yùn),往往影響氣機(jī)的升降,出現(xiàn)腹脹、納少等脾氣壅阻之證。反之,《內(nèi)經(jīng)》云:“東方肝木為生生之氣,肝郁則害脾。”肝失條達(dá),木橫乘土或木不疏土,均可影響脾胃功能。故在治療中,應(yīng)配合使用理氣消導(dǎo)法,在補(bǔ)氣的同時(shí)宜加半夏、砂仁、香附、莪術(shù)、焦三仙等疏肝行氣消導(dǎo)之品。

    筆者基于以上治則,臨證常以自擬升清健脾方化裁論治慢性腎炎,療效確切。藥用:生黃芪15 g,黨參15 g,炒蒼白術(shù)(各)15 g,當(dāng)歸10 g,炙甘草6 g,茯苓15 g,制附子10 g,木香6 g,每日1劑,水煎,早晚飯后半小時(shí)溫服。肝氣郁結(jié),橫逆犯脾,酌加制香附12 g、郁金12 g;飲食化積,釀生痰濕,酌加焦三仙(各)10 g;脾失健運(yùn),水濕不化,酌加蒼術(shù)15 g、山藥20 g、澤瀉10 g、砂仁8 g;津液不布,煉液成痰,酌加石菖蒲12 g、陳皮12 g、生姜8 g;瘀水互結(jié),酌加莪術(shù)10 g。

    3 健脾疏肝舒筋是鞏固慢性腎炎療效的關(guān)鍵

    3.1 健脾飲食,補(bǔ)益氣血 飲食忌暴飲暴食、饑飽不均,以清淡易消化食物為宜,避免辛辣生冷、醇酒厚味,可食用枸杞子、山藥等健脾食物,以充氣血生化之源,補(bǔ)益氣血?!端貑?wèn)·痹論》言:“飲食自倍,胃腸乃傷”,《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中有言:“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充,氣味合而服之,以補(bǔ)精益氣?!?/p>

    3.2 疏肝健脾,調(diào)暢情志 中醫(yī)非常重視精神情志對(duì)人體的作用?!端貑?wèn)·上古天真論》強(qiáng)調(diào)“恬淡虛無(wú),真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來(lái)”。腎病遷延不愈,大部分患者恐慌疾病進(jìn)展為終末期腎病,故臨床上我們注意到腎病患者思慮過(guò)重、郁郁寡歡,這些都是肝郁的表現(xiàn),以疏肝解郁、調(diào)暢情志為主。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》與《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》均提及“思傷脾”,過(guò)度思慮則會(huì)暗耗氣血,加重中土羸弱。筆者倡導(dǎo)健脾疏肝,囑患者保持樂(lè)觀情緒,避免過(guò)度緊張,減少不良精神刺激,若能控制住內(nèi)心的不安定感,則陰陽(yáng)和合、百病不生矣。

    3.3 健脾舒筋,適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 孫思邈在《備急千金要方·道林養(yǎng)性》中言:“養(yǎng)生之道,常欲小勞,但莫大疲及強(qiáng)所不能堪耳?!眲?dòng)靜結(jié)合,不妄勞作,以中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為宜?,F(xiàn)代科學(xué)研究證實(shí),太極拳、八段錦、氣功等亦是很好的運(yùn)動(dòng)方式,能夠保養(yǎng)正氣,益氣健脾,振奮脾陽(yáng),舒筋活絡(luò),所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。

    4 驗(yàn)案舉隅

    趙某,男,42歲。2018年6月11日初診。

    因體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿13 d入院。精神一般,面色無(wú)華,周身乏力,下肢浮腫,失眠,納差,尿頻,大便尚調(diào),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)。尿常規(guī):蛋白+++,隱血+++,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)35個(gè)/μL,白細(xì)胞計(jì)數(shù)11個(gè)/μL。腎功能:肌 酐123.9 μmol/L,尿酸444 μmol/L。空腹 血 糖5.19 mmol/L。24 h尿 蛋 白 定 量1.39 g。腎穿刺提示IgA腎?。ㄔ缙谟不停慌=蚍中停∕1 E0 S1 T1 C1)。腎臟病理提示腎小球硬化較多,有新月體形成。診斷:慢性腎小球腎炎。予口服潑尼松60 mg,每日1次;環(huán)磷酰胺0.6 g,每半月1次,靜脈滴注。中醫(yī)證屬脾腎虧虛、氣血兩虛。治以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血。予自擬升清健脾方加減,處方:

    生黃芪15 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g,炙甘草6 g,茯苓15 g,遠(yuǎn)志10 g,酸棗仁10 g,炮附子20 g,木香6 g,龍眼肉10 g,香附10 g,莪術(shù)10 g,焦三仙(各)10 g,補(bǔ)骨脂10 g,枸杞子10 g,仙茅10 g,杜仲10 g。每日1劑,水煎取100 mL,早晚飯后半小時(shí)溫服,連服28劑。

    復(fù)診(2018年7月9日):藥后患者乏力、納差癥狀改善,仍感夜寐欠安,偶感心煩,乃脾虛肝郁、心神失養(yǎng),故加茯神15 g健脾安神,郁金10 g疏肝醒脾。煎服法同上,14劑。每周減少潑尼松5 mg,環(huán)磷酰胺繼續(xù)靜滴。

    三診(2018年7月23日):藥后患者諸癥緩解,唯訴尿頻,乃腎虛失固,故加淫羊藿10 g、菟絲子10 g補(bǔ)益肝腎,以固腎護(hù)先天之本。煎服法同上,15劑。潑尼松減成10 mg/d,2個(gè)月后停用,環(huán)磷酰胺3個(gè)月后停用,隨后膏方調(diào)護(hù)。隨訪至今,血肌酐控制在正常范圍,24 h尿蛋白定量在0.5 g之內(nèi)。

    按語(yǔ):本病系慢性腎炎,然中醫(yī)病證在脾。脾為營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源,脾虛難以統(tǒng)攝四臟之氣,氣血精微無(wú)所上承而見(jiàn)納少、體倦乏力、面色萎黃無(wú)華、舌質(zhì)淡、脈細(xì);血虛難以養(yǎng)神,神無(wú)所依,故而失眠。自擬升清健脾方加減,方中黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草大隊(duì)甘溫之品補(bǔ)脾益氣,四者相伍,使補(bǔ)脾益氣之力尤彰,共為君藥。臣以當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn),與龍眼肉補(bǔ)脾氣,和心血,治脾不養(yǎng)血?jiǎng)t夜難成寐。酸棗仁、遠(yuǎn)志交通陰陽(yáng),養(yǎng)血寧心;“土愛(ài)暖而喜芳香”,木香辛香而散,理氣醒脾,與大量益氣健脾藥物配伍,復(fù)中焦運(yùn)化之功,又防滋膩礙胃,使補(bǔ)而不滯,滋而不膩;姜棗調(diào)和脾胃,以資化源。諸藥共為佐,與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥相伍,使補(bǔ)不礙胃,氣血得暢。炮附子溫補(bǔ)元陽(yáng),取“益火補(bǔ)土”之法,配伍補(bǔ)骨脂、枸杞子、仙茅、杜仲等補(bǔ)腎藥物,填精益髓,先后天相互滋生,精血共濟(jì),香附疏肝,焦三仙消食,莪術(shù)活血,共為使藥。全方共奏健脾、補(bǔ)腎之效,正氣充、衛(wèi)氣固,則邪不可干,諸癥得復(fù)。

    5 結(jié)語(yǔ)

    《內(nèi)經(jīng)》云:“治病必求于本。”慢性腎炎的治療涉及肝、脾、腎等多個(gè)臟腑,而與脾土的關(guān)系密不可分。脾土虛衰是慢性腎炎的核心病機(jī),補(bǔ)腎健脾乃治療大法,尤其重視飲食、情志、運(yùn)動(dòng)在治療中的作用?!皬钠⒄撝巍崩碚摚瑸槁阅I炎的中醫(yī)藥治療拓展了新的思路。

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