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    吳銀根治療肺系疑難病的經(jīng)驗

    2021-03-28 14:24:46
    江蘇中醫(yī)藥 2021年1期
    關(guān)鍵詞:肺絡(luò)紫花地丁紫菀

    周 鍇 曹 敏

    (1.上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海200010;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海200032)

    吳銀根教授為上海市名中醫(yī),第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病,尤以治療肺系疑難病經(jīng)驗豐富,現(xiàn)將其治驗介紹如下。

    1 慢性阻塞性肺疾病

    慢性阻塞性肺疾病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘病”等范疇,在《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等古籍中即有闡述。吳師認(rèn)為,本病著重點在于如何治療“痰”與“喘”。

    1.1 治痰 首先當(dāng)祛痰,痰減少后喘亦會減輕,在各種化痰藥中,半夏、天南星功效最勝,尤其是生品,一般醫(yī)者皆畏其有毒而不敢使用,吳師據(jù)其長期臨床經(jīng)驗,臨證使用劑量多控制在10~15 g,且久煎1 h以上,未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)。若見痰少黏稠者,可加潤燥生津之麥冬、南沙參等;若見痰多辨為熱,痰色黃則辨為火,屬熱選用黃芩、蒲公英、金銀花等,屬火選用梔子、紫草、夏枯草等;若痰白稀則屬寒,宜加用干姜、佛耳草、白芥子等;若見咳甚,則加紫菀、百部、前胡、天漿殼等;若見氣滯胸悶者,可選四磨湯以降氣,此即“治痰先治氣”;若見舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)迂曲等痰濁挾瘀者,可加丹參、乳香、當(dāng)歸等。

    1.2 治喘 吳師指出治喘當(dāng)從肺腎論治,依據(jù)如清·林佩琴《類證治裁》所言:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣……若出納升降失常,斯喘作焉?!眳菐熝a肺氣常選黃芪、黨參、太子參等,補腎氣則選肉蓯蓉、坎炁、菟絲子、枸杞等,氣虛甚則可致陽亦虧,溫陽可選附子、肉桂、補骨脂等。喘久則氣必耗散,這時應(yīng)加收斂之藥,如五味子、烏梅、白果等。罌粟殼是一味收斂佳品,但因其是管制品,可選含有此品之宣肺止嗽合劑、強力枇杷露等代替。遇到氣喘較劇的患者,吳師喜用沉香溫腎降氣,屢收顯效。

    1.3 驗案舉隅

    徐某某,男,70歲。2019年7月9日初診。

    患者因“氣促10余年加重1個月”就診?;颊哂新宰枞苑渭膊∈?0余年,每次發(fā)病即需住院輸液治療。本次發(fā)病于1個月前,癥情再次加重,發(fā)熱、氣促難續(xù),診斷為慢阻肺合并2型呼衰、肺部感染、慢性腎功能減退。于外院住院治療,后經(jīng)治發(fā)熱退,血氣分析指標(biāo)改善而出院??淘\:患者氣促難續(xù),白晝倦困,每日吸氧10余小時,咳嗽,痰黃而黏,不易咯出,午后下肢腫脹,夜間難以平臥,舌質(zhì)暗紅、苔薄黃膩,脈弦細。辨證為痰熱蘊肺,氣虛水停。治以清熱化痰,益氣行水。處方:

    蒲公英30 g,紫花地丁30 g,胡頹子葉15 g,野蕎麥根30 g,黃荊子30 g,紫菀15 g,款冬花15 g,鬼針草30 g,魚腥草30 g,川貝母6 g,桔梗9 g,黨參15 g,太子參15 g,黃芪24 g,白術(shù)15 g,防風(fēng)9 g,澤瀉9 g。14劑。每日1劑,水煎早晚分服。

    8月13日二診:氣促好轉(zhuǎn),咳嗽減輕,下肢腫脹好轉(zhuǎn),舌質(zhì)暗紅、苔薄白,脈弦細。辨證為痰熱漸化、腎不納氣,治以溫腎納氣,佐以化痰。上方加桂枝15 g、附片15 g、干姜3 g、炒白芍30 g、茯苓30 g、紫蘇子30 g、當(dāng)歸15 g、肉桂6 g、沉香2 g、車前子30 g等,去蒲公英、紫花地丁、胡頹子葉、野蕎麥根、黃荊子、款冬花、魚腥草、鬼針草、太子參、防風(fēng)、澤瀉,28劑,煎服法同前。

    9月10日三診:氣促漸平,肢腫顯減,咳嗽漸瘥,小便正常,舌質(zhì)暗紅、苔薄白,脈弦細。上方加澤瀉15 g、豬苓15 g、白前15 g、法半夏15 g,去川貝母、桔梗、紫菀,28劑,煎服法同前。

    按:本例患者病情嚴(yán)重,咳嗽痰黃、苔薄黃膩均為痰熱蘊肺之征,氣促難續(xù)、夜臥難平、脈象見細則為氣虛之征,下肢腫脹、脈象見弦為水飲內(nèi)停之征,辨證為痰熱蘊肺、氣虛水停。方中既以蒲公英、紫花地丁、胡頹子葉、野蕎麥根、黃荊子、紫菀、款冬花、魚腥草、鬼針草、川貝母、桔梗等清熱化痰,又以黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、澤瀉益氣利水。二診諸癥均改善,咳嗽顯減,故減少大隊清熱化痰藥,以防損傷正氣;氣虛日久則損陽,故加用桂枝、附片、干姜為真武湯,意在溫陽;加車前子利水,加強利水消腫之效;加紫蘇子、當(dāng)歸、肉桂、沉香又含蘇子降氣湯之意,旨在平喘。三診咳嗽、氣促、下肢腫脹均已控制,去川貝母、桔梗、紫菀,換用法半夏、白前止咳化痰,加豬苓、澤瀉利水健脾,以蕩余邪?;颊吆髨猿衷趨菐熼T診服湯藥治療,隨訪半年,癥情保持穩(wěn)定。

    2 間質(zhì)性肺炎

    間質(zhì)性肺炎,傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中無相應(yīng)之病名,有現(xiàn)代醫(yī)家將其歸入中醫(yī)學(xué)“肺痿”“肺痹”“喘病”等范疇。本病發(fā)病隱匿,預(yù)后不良,治療方法匱乏,西醫(yī)主要是運用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,新的藥物如具有抗纖維化作用的吡啡尼酮,價格昂貴,且以上藥物皆副作用明顯。吳師通過潛心研究后認(rèn)為,本病病位在肺絡(luò),病機為肺絡(luò)痹阻[1],治宜通補肺絡(luò)。

    2.1 病機分析 由于氣血不足,肺腎虧虛,或邪毒入絡(luò),導(dǎo)致肺絡(luò)中血液及津液均運行受阻,反之,肺絡(luò)受阻又進一步阻礙了氣血、津液的輸布,兩者互為因果,產(chǎn)生一系列絡(luò)脈阻塞之病理變化,進而影響了“肺主氣、司呼吸”,“肺朝百脈,主治節(jié)”等功能,漸次出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、唇舌紫紺。四肢百骸不得氣血滋養(yǎng),而為消瘦,出現(xiàn)杵狀指;肺病及腎,腎氣虧虛,不能納氣歸元,氣浮逆于上,則為喘促,動則尤甚,終至“喘脫”。

    2.2 治則治法 治宜通補肺絡(luò)。絡(luò)痹當(dāng)宜辛通,葉天士云“氣辛則通”,故首選化痰散結(jié)之半夏,半夏色白味辛,誠通肺絡(luò)痹阻之佳藥也,再根據(jù)痰之性質(zhì)配伍他藥一起使用。如見色黃之熱痰,可配合紫花地丁、蒲公英、胡頹子葉等;如見黏稠之老痰,可配伍海浮石、黛蛤散等;如見稀薄之濕痰,可配伍陳皮、萊菔子、浙貝母等;如見痰少咽干咯吐不暢之燥痰,可配伍南沙參、石斛、紫菀、款冬花等;如見色白有泡之寒痰,可配伍麻黃、桂枝、細辛等。其次,欲通痹阻肺絡(luò)之瘀血,首選三棱、莪術(shù),《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》述及“三棱氣味俱淡,微有辛意,莪術(shù)味微苦,氣微香,亦微有辛意,性皆微溫,為化瘀要藥”。臨床實踐證實,兩者破血消堅之功顯著,但如果久服,慮其耗氣,當(dāng)與黃芪、黨參、人參、南北沙參等同用,不至于消伐正氣,正如張錫純所說:“一切血凝氣滯之證,若與參、術(shù)、芪諸藥并用,大能開胃進食,調(diào)和氣血?!痹俅?,絡(luò)虛最宜補,補常從補陰血和補陽氣著手:陰血虛宜用女貞子、南北沙參、麥冬、生地黃等;陽氣虛可用黃芪、黃精、黨參、淫羊藿、肉蓯蓉、紫河車等。明·張景岳曾在《景岳全書》中說:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽生而泉源不竭?!眳菐熥鸫酥家?,常將補陰血和補陽氣兩種方法結(jié)合起來使用,以一類藥為主,另一類藥為輔。對于病久癥情頑固之患者,吳師喜用蜈蚣、全蝎、僵蠶等蟲蟻搜剔之品,以軟化肺絡(luò)中膠結(jié)之痰瘀。

    2.3 驗案舉隅

    汪某某,男,67歲。2019年5月7日初診。

    患者因“氣促3年余伴咳嗽”就診。患者3年前出現(xiàn)咳嗽,漸氣促,近來癥情加重,肺部CT示兩肺胸膜下間質(zhì)性改變,診斷為間質(zhì)性肺炎,予口服吡啡尼酮4粒/次,3次/d??淘\:氣促氣短,疲乏明顯,咳嗽輕度,痰黃而黏,杵狀指,夜寐不安,服吡啡尼酮后出現(xiàn)皮膚瘙癢。舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)迂曲、苔薄白,脈細弦。吳師辨證為肺絡(luò)痹阻,腎氣失納。治以通補肺絡(luò),納氣平喘。處方:

    京三棱15 g,法半夏15 g,生地24 g,女貞子30 g,黨參15 g,黃芪24 g,黃精30 g,胡頹子葉15 g,野蕎麥根30 g,黃荊子30 g,山萸肉12 g,淮山藥15 g,淫羊藿15 g,肉蓯蓉15 g,甘草9 g。28劑。每日1劑,水煎早晚分服。

    6月4日二診:仍有氣促,登樓時加重,咳嗽改善,自行停服吡啡尼酮,舌質(zhì)暗紅、苔薄,脈弦細。上方加菟絲子30 g、丹參15 g、炒蒲黃15 g,去淮山藥、肉蓯蓉,35劑,煎服法同前。

    7月16日三診:氣促氣短好轉(zhuǎn),登樓可達4~5層,咳嗽未見,近日感冒、發(fā)熱,舌質(zhì)暗、苔白,脈浮滑,上方加荊芥15 g、羌活9 g、淮山藥15 g,去淫羊藿、菟絲子、丹參、炒蒲黃,35劑,煎服法同前。

    8月24日四診:氣促減輕,體力恢復(fù),快步行走亦可適應(yīng),咳嗽未作,大便稀溏,復(fù)查肺部CT:病灶較3月份稍好轉(zhuǎn),部分吸收。舌質(zhì)暗、苔薄,脈弦細。上方加淫羊藿15 g、訶子15 g、五倍子9 g,去荊芥、羌活、黃荊子,35劑,煎服法同前。

    按:本例患者咳嗽,舌質(zhì)暗紅,舌下脈絡(luò)迂曲,脈象見弦,屬于痰瘀痹阻肺絡(luò)之征;氣促疲乏、脈象見細為腎不納氣之征。辨證為肺絡(luò)痹阻、腎不納氣,以京三棱、法半夏通肺絡(luò)之痰瘀,以野蕎麥根、胡頹子葉、黃荊子清熱化痰,以生地、女貞子滋養(yǎng)陰血,以黨參、黃芪、黃精、山萸肉、淮山藥、淫羊藿、肉蓯蓉、甘草等益氣溫腎。二診癥情改善,停用吡啡尼酮,加用丹參、蒲黃加強宣通肺絡(luò)之功。三診患者出現(xiàn)感冒發(fā)熱、苔白、脈象浮滑,辨為風(fēng)邪犯表,加用荊芥、羌活祛風(fēng)解表。四診外邪已去,乃加用五倍子、訶子以收斂耗傷之肺氣。經(jīng)精心調(diào)治,復(fù)查肺部CT好轉(zhuǎn),后堅持門診服中藥治療,隨訪半年,癥情穩(wěn)定。

    3 支氣管擴張

    支氣管擴張,可見反復(fù)咳嗽、咯痰,部分患者出現(xiàn)咯血,本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺癰”“咳嗽”“咯血”等范疇。支擴患者痰培養(yǎng)常提示耐藥菌感染,遷延難愈,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,治療較為棘手。吳師治療支擴從辨析四方面要素著手[2],使治療更加精準(zhǔn)。

    3.1 辨咯痰 痰熱膠著、停留肺部是本病的難點,清熱化痰是基本的治法,但須考慮病人的體質(zhì)應(yīng)中病即止,以防苦寒?dāng)∥?。痰黃而黏者,當(dāng)屬痰熱,治當(dāng)清熱化痰,可選用魚腥草、野蕎麥根、紫花地丁、金銀花、黃芩等。若痰黃夾綠者,吳師認(rèn)為屬于痰熱夾風(fēng):伴急躁易怒、胸脅刺痛、脈弦則辨證屬于內(nèi)風(fēng),可加用地龍、蜈蚣搜剔內(nèi)風(fēng);伴惡風(fēng)形寒、脈浮則屬于外風(fēng),宜加蟬蛻、僵蠶、荊芥以祛除外風(fēng)。若痰白量少而黏者,屬燥、屬熱,當(dāng)加用南沙參、石斛、麥冬等潤燥之品。痰多清稀色白者,屬于寒痰,治療則應(yīng)溫化寒痰,藥選半夏、天南星、干姜、萊菔子、白芥子等。若遇頑痰咯吐不出,可選皂角刺、皂莢、桔梗等,皂莢和桔梗是《金匱要略》中皂莢丸和桔梗湯之主藥,但其有惡心等消化道副反應(yīng),可配合茯苓、瓦楞子等同用以消除其副反應(yīng)。同時,治痰更需理氣,正如朱丹溪所說“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液隨氣而順矣”,治氣可選用烏藥、厚樸、沉香等。

    3.2 辨咯血 支擴患者大約有50%~70%存在咯血癥狀,部分患者以咯血為唯一表現(xiàn)。吳師認(rèn)為,其病機不外三個方面:一是肝郁化火,木火刑金,灼傷肺絡(luò),癥見咯血鮮紅、急躁易怒、脅肋脹痛,此時宜用丹皮、夏枯草、青黛等清肝瀉火;二是肝腎陰虧,水虧火旺,火盛刑金,肺絡(luò)受損,癥見咯血深紅、口干引飲、腰膝酸楚、午后升火,此時可用生地、玄參、墨旱蓮、藕節(jié)等滋陰涼血;三是外感風(fēng)熱,熱壅于肺,肺絡(luò)受傷,癥見痰中夾血、惡風(fēng)汗出、咽干而痛,此時可用側(cè)柏葉炭、黃芩炭、金銀花炭、白茅根等清熱止血。

    3.3 辨細菌 吳師常結(jié)合細菌培養(yǎng)及現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究結(jié)果來考慮治療方法。如痰培養(yǎng)為肺炎雙球菌,痰常呈鐵銹色,可選用虎杖、金銀花、紫花地丁等;如為克雷伯氏菌,痰呈磚紅色,質(zhì)黏稠膠凍樣,可選白薇、白蘞、青黛等;如為病毒感染引發(fā),可選用板藍根、貫眾、蠟梅花等。

    3.4 辨正虛 支擴可能與機體免疫功能失調(diào)有關(guān),特別是緩解期,需注意扶助正氣,該病病程較長,正氣日衰,吳師多采用平和之品,從氣血陰陽著手。氣虛施以黃芪、黨參、太子參、黃精等;血虛援以當(dāng)歸、熟地、桑椹、黑豆等;陰虛給以麥冬、玉竹、石斛、女貞子等;陽虛補以淫羊藿、巴戟肉、鎖陽、肉蓯蓉等。但補藥多呆滯,易阻礙氣機,故常配合陳皮、八月札、香櫞等理氣藥一起使用。

    3.5 驗案舉隅

    姜某某,女,67歲。2019年3月28日初診。

    患者因“咳嗽咯痰5年余伴氣促加重1個月”就診?;颊?年前出現(xiàn)咳嗽咯痰,于外院診斷為支氣管擴張,斷續(xù)服用阿奇霉素、氨溴索等,癥情無好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)氣短胸悶。近1月癥情更趨嚴(yán)重,刻診:咳嗽時作,咯痰不暢,痰黃質(zhì)黏,動則氣促,舌質(zhì)淡紅、苔薄黃膩,脈細滑。辨證為痰熱阻肺,耗傷肺氣。治以清熱化痰,益氣固表。處方:

    蒲公英30 g,紫花地丁30 g,胡頹子葉15 g,野蕎麥根30 g,黃荊子30 g,紫菀15 g,桑白皮30 g,黃連3 g,黃芩15 g,鬼針草30 g,法半夏15 g,陳皮9 g,黨參15 g,黃芪24 g,甘草9 g。14劑。每日1劑,水煎早晚分服。

    4月30日二診:咳嗽稍減,氣促好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅、苔黃膩稍化,脈細滑。上方加款冬花15 g、百部9 g、桔梗9 g、白前15 g、前胡15 g、太子參15 g,減蒲公英、紫花地丁、桑白皮、黃連、黃芩、甘草,14劑,煎服法同前。

    5月14日三診:咳嗽顯減,咯痰減少,氣促已平,胸悶已暢,舌質(zhì)暗紅、苔薄,脈細滑。上方加白術(shù)15 g、防風(fēng)6 g、甘草9 g,減百部、桔梗、白前,14劑,煎服法同前。

    按:本例患者為濕性支擴,咳嗽咯痰,痰黃質(zhì)黏,苔薄黃膩,脈象見滑,均為痰熱阻肺之征,氣促胸悶,脈象見細,為肺氣耗傷之征,故辨證為痰熱阻肺、耗傷肺氣。方中以蒲公英、紫花地丁、胡頹子葉、野蕎麥根、黃荊子、紫菀、桑白皮、黃連、黃芩、半夏、鬼針草等清熱化痰,以黨參、黃芪、甘草等益氣補肺。二診咳嗽減輕,考慮清熱藥長期運用有苦寒?dāng)∥钢?,故去蒲公英、紫花地丁、桑白皮、黃連、黃芩等,加用桔梗、白前、前胡、百部等化痰止咳,實含止嗽散之意,吳師在各類咳嗽中都喜用止嗽散,認(rèn)為該方療效確切,另加用太子參增強益氣扶正之功。三診咳嗽咯痰明顯減輕,故去百部、桔梗、白前等止咳化痰藥物,加用白術(shù)、防風(fēng)合黃芪乃玉屏風(fēng)散之意,奏益氣固表之效。患者癥情日漸好轉(zhuǎn),在吳師門診堅持長期服湯藥治療,隨訪半年,癥情穩(wěn)定。

    4 結(jié)語

    吳師治療各種肺系疾病常扶正祛邪并舉,清熱化痰而不傷正。各種咳嗽日久必耗傷正氣,故用黃芪、黨參、黃精等益氣扶正,或佐以養(yǎng)陰之南北沙參、麥冬、女貞子,或佐以補腎填精之熟地、山萸肉、菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉等,對于久病入絡(luò)之頑咳,喜用地龍、蟬蛻、蜈蚣、僵蠶等搜風(fēng)通絡(luò)之品,靈活運用,屢獲佳效。

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